1、肺 炎,河南大学临床学院内科教研室 张祎捷,发病率：肺炎是一种常见病，多发病。 我国每年约有250万例肺炎发生，125,000人因肺炎死亡。在各种病因中占第五位。,概述 OVERVIEW OF PNEUMONIA,机体防御 （HOST DEFENCE ）正常情况下由于呼吸道防御机能如支气管内纤毛运载系统及肺泡内的吞噬细胞作用使隆突下的呼吸道处于无菌状态。许多因素可以损伤这些防御机能和人体免疫力，使病原菌乘虚而入到达下呼吸道，导致使肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出，及细胞侵润。,病原体变迁人口老龄化、吸烟医院获得性肺炎发病率增加病原学诊断困难不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加部分人群贫
2、困化加剧伴有基础疾病和免疫功能低下,发病率及病死率高发的原因,病因和发病机制,空气吸入血流播散邻近感染部位蔓延上呼吸道定植菌的误吸,CLASSIFICATION 分类,一 病因学分类 （etiology）,细菌性肺炎80% Bacterial pneumonia病毒 virus pneumonia 支原体 mycoplasma，衣原体，真菌fungus. Allergic，chemical and radiopneumonia,间质性肺炎 interstitial pneumonia 小叶性肺炎 lobulose pneumonia 大叶性肺炎 lobar pneumonia,二 解剖学分类
3、（anatomic site）,大叶性肺炎,间质性肺炎,小叶性肺炎,社区获得性肺炎（CAP）community-acquired pneumonia医院获得性肺炎（HAP）hospital acquired pneumonia,三 按感染场所分类 Infective place,临床表现,症状：症状变化大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。 体征：肺实变体征胸腔积液体征,诊 断,确定肺炎诊断,首先必须把肺炎与上呼吸道和下呼吸道感染区别开来。上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸片检查可鉴别。必须把肺炎与其他类似肺炎的疾病区别开来。如肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润。,评估严重
4、程度,肺炎严重性决定于三个主要因素：局部炎症程度肺部炎症的播散全身炎症反应程度,重症肺炎诊断标准（主要标准）,需要有创机械通气感染性休克需要血管收缩剂治疗,重症肺炎诊断标准（次要标准）,R30次/分PaO2/FiO2250多肺叶浸润意识障碍氮质血症（BUN20mg/dl)白细胞减少4.0109/l血小板减少 10.0 109/l低体温T 36低血压，需要强力的液体复苏符合一项主要标准或三项次要标准者可以诊断,确定病原体,痰经纤支镜或人工气道吸引防污染样本刷支气管肺泡灌洗经皮细针抽吸血和胸腔积液培养,治 疗,抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节,经验治疗：根据本地区、本单位流行病学 资料选择抗生素抗
5、病原体治疗：根据培养及药敏试验结果，选用体外敏感的抗生素。,患病环境不同选择抗生素也不同,青年、无基础疾病CAP：大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素、喹诺酮类等老年、有基础疾病CAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类，或联合大环内酯类等HAP：第二、三代头孢菌素、喹诺酮类、碳青霉烯类等,重症肺炎的治疗首先选用广谱抗生素足量、联合用药,CAP:常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类；青霉素过敏用喹诺酮类联合氨基糖苷类。HAP:喹诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的 -内酰胺类、广谱青霉素/ -内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。,抗生
6、素用药4872小时后应对病情进行评估,症状无改善的主要原因,药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药 特殊病原体感染如结核菌、真菌、病毒出现并发症或存在影响疗效的宿主因素如免疫抑制非感染性疾病误诊为肺炎药物热,预 防,加强锻炼，增强体质。减少危险因素如吸烟、酗酒等。应用流感或肺炎疫苗：老年人、有基础疾病者或免疫抑制者。,肺炎球菌肺炎,Pneumococcal pneumonia,肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的肺叶或肺段急性渗出性炎性实变病变。占CAP的半数。 Clinical symptoms：high fever, chill , cough, sputum with blood （r
7、ust sputum）and chest pain。 发病以冬天及春天为多,多见于青壮年， 多发于男性，轻型者多。 起病急,病程短，但因抗菌药物的广泛使用，使本病的起病和症状均不典型。,概述,病原体特征:革兰氏阳性球菌，涂片上呈成双，成链状排列。部分有毒力的肺炎球菌具有一层荚膜，可抵抗白细胞吞噬；荚膜由高分子多聚糖组成，具有抗原性，有86个血清型，4070%正常人上呼吸道常存有肺炎球菌，有一部分具有毒力， 在一定情况下，一定的诱因就易发病。,病因 发病机理（一）,病因 发病机理（二）,发病以冬季与初春多，常与呼吸道病毒感染相平行。 患者常为健康的青壮年与婴幼儿，男性较多见。 吸烟者、痴呆者、慢
8、支、支扩、充血性心衰、慢性病患者及免疫缺陷患者易患。,病因 发病机理（三）,肺炎球菌不产生毒素，不引起原发组织坏死或形成空洞。致病力是荚膜对组织的侵袭作用。 荚膜刺激引起肺泡壁水肿，RBC、WBC渗出，含菌的渗出液通过Cohn孔向肺中央部分扩展,甚至累及几个肺段或整个肺叶。 病变始于肺的外周,叶间分界清楚。易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。,病 理 Pathology,充血期（12天）红肝变期（34天）灰肝变期（56天）消散期 （7天）,充血水肿期：肺泡壁毛细血管充血、水肿。肺泡腔内大量浆液性渗出，并含有少量红、白细胞。,红色肝变期：肺泡壁毛细血管扩张充血。肺泡腔内大量纤维素和红、白细胞。,灰色肝
9、变期：肺泡腔内大量纤维素渗出，肺泡壁毛细血管受挤压，红细胞已大部溶解消失。相邻肺泡中的纤维素通过kohns孔相连。,吸收消散期：中性粒细胞大部变性、崩解，纤维素溶解，肺泡壁毛细血管重新开放。,Lobar or segment-lobar distribution 未使用抗生素时代，感染多迅速扩散至整个肺叶，由于叶间胸膜存在，一般局限于一叶，旧称大叶性肺炎（Lobar pneumonia）。严重者可侵犯一个以上肺叶。 现在由于对高热病人早期使用抗生素，病变及时被遏止，一般不形成大叶性肺炎，往往形成Segment lobar pneumonia。2Diseasecourse 病变特点是渗出性炎症，
10、肺炎球菌的致病性主要是它对组织侵袭力，而不在毒素作用，没有组织破坏。不留纤维瘢痕。,病理转归,High fever ，Continued fever，fever maintained at 3940，continuous for several days or weeks with daily variation less than 1。 如果体温退后再发生寒战，高热，应考虑并发症出现如：脓胸，心包炎等胸痛（Pleural pain ）特点：刺痛 咳嗽，深吸气加重 病者卧减轻可有放射痛 肺上叶局部胸膜肺下叶炎症累及膈胸膜中心,临床表现（症状）,临床表现 Clinical manifestati
11、on,典型症状 typical symptomsCough expectoration :Cough not producting sputum thin sputum rust sputum 粘稠的脓性痰thick purulent sputum thin yellow sputum 。,Sign 体 征,全身体征 热病面容，呼吸浅速,单纯庖疹 发绀 相应受损脏器体征 心率快 心律不整 心音改变。黄疸 颈静脉怒张。微循环障碍 呼吸系统,Complications 并发症,胸膜炎，脓胸，心包炎，心肌炎。,WBC 20-30 109/L , N80%, may be normal or low
12、痰和血的细菌学检查Chest radiography 早期 肺纹理增多实变期大片致密阴影消散期阴影转淡，消失,实验室检查Laboratory Findings,大叶性肺炎的X线表现,大叶性肺炎的X线表现,大叶性肺炎吸收消散期,诊断 Diagnosis 突发寒战，稽留高热，胸痛，咳嗽，铁锈色痰，呼吸困难。病变侧肺实变体征 ,实验室及胸片检查,鉴别诊断 Differential Diagnosis,1 肺结核 （以叶形分布的浸润型肺结核）干酪性肺炎：病程长，有结核中毒症状，肺上叶有空洞，密度不一的侵润病灶， 痰结核菌阳性， PPD强阳性。抗炎治疗无效。,2 急性肺脓肿,3 急性渗出性胸膜炎,4 肺
13、癌 lung cancer,5 其他病原体所致的肺炎 (见后),抗菌素治疗 ： 一般护理，对症治疗,1）退热defervesce 物理降温，药物降温 2）止痛acesodyne 强痛定 0.1 im 或可待因15mg po 3）呼吸困难者氧疗 4)支持治疗：卧床休息，补充蛋白质，热量及维生素，水分。 处理并发症,治疗 Treatment,复习题,一、呼吸系统常见的临床症状和体征 二、肺炎的解剖学分类 三、CAP与HAP的定义 四、重症肺炎的诊断标准 五、肺炎球菌肺炎的病理分期及临床表现,病例分析,患者杨某，男，20岁，酗酒后遭雨淋，于当天晚上突然起病，寒颤、高热、呼吸困难、胸痛，继而咳嗽可铁锈色痰，送当地医院就诊：听诊：左下肺大量湿罗音，触诊语颤增强，WBC1.7*109；X线检查：左肺下叶有大量致密影。入院经抗生素治疗，病情逐渐好转，各种症状逐渐消失，X线检查：左下肺致密影较前缩小2/3面积，病人于入院第七天后自感无症状出院。秋季征兵时体检X线检查发现左下肺有一2*3cm不规则阴影边界不清，怀疑为支气管肺癌，遂手术切除，病理检查：肺部肿块肉眼为红褐色，镜下为肉芽组织,思考题,一、患者发生了什么疾病？为何起病急、病情重、预后好？ 二、为什么会出现铁锈色痰？ 三、左肺下叶切除后病理检查确诊应为什么疾病？是如何形成的？,
