1、心血管系统疾病的临床用药,临床药理教研室,抗高血压药的临床应用,概念：以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。分类：原发性高血压 90%以上继发性高血压 5-10%,概 述,18岁以上成年人高血压定义：在未服用抗高血压药物情况下 收缩压140mmHg和（或） 舒张压90mmHg,高血压的诊断,血压水平的定义及分类,高血压的病因,一般认为是在一定遗传背景下，由于多种后天因素使血压的正常调节机制失代偿所致。包括：肥胖、高钠、吸烟、饮酒、低钙、低钾、低镁、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）异常等。,高血压的病因,继发性高血压常见于：慢性肾脏疾病、
2、肾血管疾病、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症等。,治疗目标,1、保护靶器官，降低心血管疾病的发生率、 病死率和致残率2、降低血压(140/90 mm Hg，有糖尿病或 肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg),非药物治疗（戒烟、限酒、减轻体重、减压、保持心理平衡等）,治疗原则,抗高血压药物,体内参与血压调节的系统交感神经肾上腺素系统肾素血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统）其他：血管舒缓肽激肽前列腺素系统血管内皮松弛因子收缩因子系统等,抗高血压药物分类,中枢性降压药 1、交感神经抑制剂 神经节阻断药去甲肾上腺素神经末梢阻断药 受体阻断药肾上腺受体阻断药 1受体阻断药 2
3、、利尿药 ACEI 、受体阻断药 3、RAS系统抑制剂 ARB肾素抑制剂 4、钙通道阻滞剂直接舒张血管药 5、血管扩张药 钾通道开放药,抗高血压药物,利尿剂 常 肾上腺素受体阻断药 用 ACEI/ARB钙通道阻滞剂,利尿剂,是治疗高血压常用药，可以单独使用治疗轻度高血压，可与其他降压药联合使用治疗中、重度高血压。 机制：初期减少细胞外液容量及心排出量长期给药持续可降低体内Na+浓度，导致细胞内Ca2+浓度，从而降低血管平滑肌对收缩血管物质反应性；诱导动脉壁产生扩血管物质。,利尿剂,常用药：氢氯噻嗪吲达帕胺 呋塞米螺内酯（保钾排钠、原发性醛固酮增高症） 注意：长期使用易导致电解质紊乱；注意预防低
4、钾、低钠、低氯的情况；对血糖、血尿酸、血肌酐会有影响。,肾上腺受体阻断药,受体阻断药1受体阻断药、受体阻断药,受体阻断药,机制：降低心排量、降低心肌耗氧量抑制肾素释放,减少血管紧张素II的生成阻断中枢1受体，降低外周交感神经活性阻断外周1受体，减少去甲肾上腺素的释放促进前列环素的合成,受体阻断药,常用药：普萘洛尔（心得安）美托洛尔、比索洛尔拉贝洛尔、卡维地洛,受体阻断药,不良反应：诱发哮喘，加重心衰症状，影响糖脂代谢等注意：支气管哮喘或哮喘患者慎用，心动过缓患者慎用，心源性休克患者慎用为避免“停药综合征”，长期用药者应逐 渐减量，停药周期一般为2周以上。,治疗高血压的强适应症为:,受体阻断药,
5、其他肾上腺素受体阻滞剂,1受体阻滞剂：哌唑嗪 作用机制： 选择性阻断1受体，使容量血管和阻力血管扩张，从而降低心脏的前、后负荷，使血压下降。对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率者无明显影响。 注意：可发生严重直立性低血压，尤其在治疗开始或加大剂量时。（首剂效应）,其他肾上腺素受体阻滞剂,、受体阻滞剂：拉贝洛尔作用机制：兼有、 受体阻断作用，其阻断受体作用为阻断受体作用的4-8倍。可用于妊娠高血压,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素转换酶抑制剂,常用药：卡托普利依那普利贝那普利,血管紧张素转换酶抑制剂,作用特点： 1、不引起心率增加。 2、能逆转血管和心脏的重塑，恢复其结构和功能。 3、对糖
6、、脂代谢无不良作用，能改善胰岛素抵抗。 4、预防或逆转肾小球基底膜的糖化，有效延缓胰岛素依赖型糖尿病患者，特别是有蛋白尿患者的肾脏病进程，改善预后。,血管紧张素转换酶抑制剂,注意： 1、有一定的排钠潴钾的作用，可导致高血钾。 2、有致畸性。妊娠高血压患者禁用。哺乳期妇女慎用。 3、双侧肾动脉狭窄患者禁用。 4、少数高肾素型高血压者、严格限制钠盐或行血透者，可能致血压骤降，需调整剂量。 5、老年人对其降压作用敏感。,血管紧张素转换酶抑制剂,不良反应：干咳、高血钾、血管神经性水肿、肾损害等,血管紧张素II受体拮抗剂,血管紧张素受体拮抗剂 全面阻断A-II与 AT1受体结合,血管紧张素II受体拮抗剂
7、,常用药：缬沙坦厄贝沙坦氯沙坦坎地沙坦,血管紧张素II受体拮抗剂,与ACEI相比： 1、直接作用于AT1受体。 2、具有ACEI的阻滞Ang转换成Ang及抑制ACE所介导的降解缓激肽和P物质的作用，没有ACEI产生的血管性神经水肿及咳嗽等副作用。 不良反应：头痛、头晕、高血钾,钙通道阻滞剂,常用药：二氢吡啶类： 硝苯地平、 非洛地平非二氢吡啶类：维拉帕米、地尔硫卓,钙通道阻滞剂,区别： 二氢吡啶类：以阻滞血管平滑肌钙通道为主，可与受体阻滞剂合用。非二氢吡啶类：具有负性肌力、负性频率和负性传导作用，对缺血心肌有保护和抗心肌肥厚的作用。禁与受体阻滞剂合用。适用于并发心绞痛及窦性心动过速的高血压患者
8、。,二氢吡啶类钙通道阻滞剂,机制： 1、选择性阻滞细胞膜上钙通道，干扰钙内流；2、作用于肌浆网上的钙通道，使钙贮存减少，从而使心肌或血管平滑肌钙离子浓度降低，兴奋性减弱，导致心肌收缩力降低、血管扩张。,钙通道阻滞剂,特点：降压过程不减少心、脑、肾等重要器官的血流量，对血糖、血脂等代谢无不良影响。尤其适用于老年人收缩期高血压。,钙通道阻滞剂,不良反应：充血、心悸、头痛、潮红、下肢水肿等,其他抗高血压药物,交感神经抑制剂：中枢性抗高血压药：可乐定、-甲基多巴神经节阻断药：美卡拉明、樟磺咪芬抗去甲肾上腺素能神经末梢药：利血平、胍乙啶血管舒张药：直接舒张血管药：硝普钠、肼屈嗪钾通道开放药：米诺地尔、吡
9、那地尔,采用最小有效剂量以获得可能的疗效，同时使不良反应减至最小。为有效地防止靶器官损害，要求24h内平稳降压，并能防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发生。从低剂量单一药物治疗开始，疗效不理想时，可采用两种或两种以上药物联合治疗。,原 则,（一）个体化选药（二）联合用药,钙通道阻滞药和ACEI,合理应用,（三）避免或减少不良反应 （四）保护靶器官 （五）平稳降压和持之以恒1、平稳降压理想的降压药物应具备24h内稳定降压的能力。目前趋于使用长效制剂：提高患者治疗依从性，更平稳控制血压，保护靶器官，减少心血管事件的危险性2、持之以恒一般患者都需终生服药，应选用作用持久，
10、使用方便，价廉及不良反应少的药物,心绞痛及动脉粥样硬化临床用药,一、概念是冠状动脉粥样硬化心脏病（冠心病）的常见症状，是冠状动脉供血不足，心肌急性暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。 二、表现胸痛，有压迫性、发闷或紧缩感，一般在35min内缓解。心率增快、血压升高、出汗及情绪变化等。,心绞痛,劳累型心绞痛(稳定型心绞痛)：诱因多为体力劳累、情绪激动。休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 自发性心绞痛：无明显诱因，与冠状动脉血流贮备量减少有关。 混合型心绞痛：患者既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。,心绞痛分类,1、治疗原则减少发作次数和减轻发作时心肌缺血的症状，提
11、高患者生存质量 2、一般治疗发作时立即休息，不稳定型心绞痛患者卧床13d，进行24h心电监护，吸氧，皮下注射吗啡止痛。,治疗：,3、药物治疗原则消除引起冠状动脉硬化的诱发因素。增加心肌的供血、供氧，降低心肌耗氧量，使心肌的供氧与耗氧到达平衡，改善心肌缺血的病理变化。 发作时：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 缓解期：硝酸酯类、受体阻滞剂，钙通道阻 滞剂、抗凝药,药物分类 （一）硝酸酯类和亚硝酸酯类,硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯,抗心绞痛药物,用于各型心绞痛的治疗和预防，舌下给药能迅速缓解急性发作，是抗心绞痛药物中最有效的药物。也用于充血性心力衰竭和心肌梗死的治疗。,不良反应：头痛，体位性低血压
12、，长期大量使用可出现耐受性,（二）钙通道阻滞药 1、二氢吡啶类2、非二氢吡啶类,硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、尼群地平,维拉帕米、地尔硫卓,二氢吡啶类作用机制：抑制Ca2+内流，使外周阻力下降，血压下降，心肌耗氧量下降，抑制血小板聚集，改善心肌供血。硝苯地平扩张冠状动脉，是变异型心绞痛的首选。不良反应：心动过速，头痛，低血压，潮红，眩晕，恶心等,（三）受体阻断药,普萘洛尔、美托洛尔,作用机制：减慢心率，降低血压和收缩力，降低心肌耗氧量。 不良反应：心动过速，充血性心力衰竭，支气管痉挛等,1）稳定性心绞痛治疗硝酸酯类、钙通道阻滞药、受体阻断药 2）血管痉挛性心绞痛的治疗硝酸酯类、钙通道阻滞药 3
13、）不稳定性心绞痛的治疗阿司匹林、肝素、硝酸甘油和受体阻断药、顽固性应加用钙通道阻滞药,不同种类心绞痛药物选择,1）硝酸酯类和受体阻断药适用于典型劳累型心绞痛2）钙通道阻滞药和受体阻断药3）钙通道阻滞药和硝酸酯对严重的劳累型或血管痉挛性心绞痛4）钙通道阻滞药、受体阻断药和硝 酸酯类药物,合并用药,（一）一般治疗 （休息、吸氧、补充血容量、缓解疼痛、饮食和通便） （二）溶栓药物的应用尿激酶、链激酶或重组链激酶、重组组织型纤溶酶原激活药或其突变体等 （三）硝酸酯类药物的应用,急性心肌梗死治疗,（四）抗血小板药物的应用阿司匹林、噻氯匹定、氯吡格雷 （五）抗凝治疗 （六）受体阻断药的应用 （七）血管紧张
14、素转换酶抑制药 （八）钙通道阻滞药的应用（不作为一线用药） （九）洋地黄制剂的应用 （十）其它（镁，葡萄糖-胰岛素-钾溶液静注）,急性心肌梗死治疗,动脉粥样硬化发生机制,动脉粥样硬化的发生发展是复杂的动态过程。始动步骤很可能是动脉内皮功能障碍，涉及因素有高胆固醇血症、高血压、吸烟及糖尿病等，其中胆固醇升高尤其重要。炎症是导致斑块不稳定的重要原因,平滑肌迁移,泡沫细胞形成,T细胞激活,血小板黏附和聚集,白细胞黏附和进入,一、调节血脂药（一）主要降低TC和LDL的药物羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂：洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀（二）主要降低TG和VLDL的药物贝特类降脂药：氯贝丁
15、酯、非诺贝特,动脉粥样硬化,二、抗氧化药：普罗布考 三、多烯脂肪酸类：二十五碳烯酸 四、保护动脉内皮药：黏多糖,抗心律失常药的临床应用,心律失常：指心跳频率和节律的异常，是心血管系统常见的临床病征。,心律失常,缓慢性心律失常,快速性心律失常,窦性心动过缓、 房室传导阻滞,房性期前收缩、房性心动过速、阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动以及室性期前收缩、室性心动过速、心室纤颤等,抗心律失常药物分类,1、一般用药原则先单独用药，然后联合用药；以最小剂量或副作用取得满意的临床效果先考虑降低危险性，再考虑缓解症状充分注意药物的副作用及致心律失常特初期用药、增加剂量或联合用药时应进行心电监测,临床应
16、用原则,2、明确诊断，按临床适应证合理选药,窦性心动过速,心房纤颤的纠复和窦性心律的维持,控制阵发性室上性心动过速,持续性室性心动过速,受体阻滞药,胺碘酮、索他洛尔、奎尼丁,维拉帕米,利多卡因、索他洛尔、胺碘酮,3、认识并消除各种心律失常的促发因素 4、掌握患者情况，实施个体化治疗方案 5、注意用药禁忌，减少危险因素,心力衰竭临床用药,心力衰竭：指各种病理因素损伤心脏舒缩功能、导致心排血量不能满足对全身组织供氧的需要而产生的临床综合征。心脏功能进入失代偿阶段，形成慢性充血性心力衰竭（CHF）,1、RAS系统拮抗药（ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗药）（1）血管紧张素转化酶抑制药（2）血管紧张素
17、受体拮抗药（3）醛固酮受体拮抗药降低心衰死亡率，逆转心肌肥厚，防止心室的重构 小剂量开始，逐渐加量。,心衰临床用药,利 尿 药,促进Na+、水排泄，减轻心衰症状，轻、中度CHF首选。,受体阻断药,拮抗亢奋的交感神经活性，减慢心率，降低心肌耗氧量。注意：受体阻断药可加重心衰，在心衰发作时不宜使用。心衰患者：症状得到控制无静脉用血管活性药物小剂量逐步增至目标剂量,改善心肌收缩性能。,慢效强心苷,中效强心苷,速效强心苷,洋地黄毒苷,地高辛,去乙酰毛花苷,强心甙类,（1）强心苷禁用于：室性心动过速 （2）极严重的强心苷中毒患者应选用：地高辛抗体的Fab片段 （3）治疗强心苷中毒引起的快速型心律失常的最佳药物是：苯妥英钠 （4）强心苷中毒引起的窦性心动过缓的治疗可选用：阿托品,5、血管扩张药减少回心血量，降低心脏前负荷硝酸酯类、肼屈嗪 6、其他正性肌力的药物对心肌和血管平滑肌细胞内磷酸二酯酶有特异性抑制作用，产生正性肌力作用。 氨力农、米力农,1、采取综合措施，减轻心脏负荷2、限制钠盐摄入3、-肾上腺素能受体阻断药的应用4、利尿药的应用5、ACEI的应用6、强心苷类药物7、硝酸酯类血管扩张药的应用,药物治疗原则,谢谢！,
