1、临床输血管理与合理输血,广州血液中心汪 传 喜,内 容一、2011年我国临床用血概况 二、临床输血存在的普遍问题 三、临床输血管理 四、临床合理输血 五、自体输血,2011 临 床 用 血全国 3950 吨 (百万毫升）（血浆1/2)广东 308.6 吨（百万毫升，省排全国第一位） 广州 100 吨（百万毫升，全国大城市第二位），占全省30深圳 32血小板37300， 占全省602011 无 偿 献 血无偿献血人次 千人口无偿献血数全国 1232.3万 8.7广东 115.8万 11.1广州 32.3万 26.0 为全国 3 倍，全省2.4倍广东省2012年献血人数增加， 献血量增加。但血液仍
2、呈现供不应求的局面，而且有加剧的趋势。,临床需求快速增长，用血呈季节性和结构性供应不足。因此，非急救患者有时需要患者家属或亲朋好友互助献血！,广东省三级医院 输血相关法规和技术规范考核结果,广东省三级医院用血总体评价,临床输血存在的问题：1、输血指征掌握不严：不合理输血仍较普遍不应输血的输血应输血的不输（特别是大量输血时的搭配性输血） 表现为： 很少记录输血理由，特别是血小板、血浆、冷沉淀等成分； 血浆不合理使用普遍与红细胞搭配输注；用于扩容；用于治疗低蛋白血症；用于补充营养；手术后用血浆促进伤口愈合；用于抗感染。 还有少数情况FFP输注量不足（1015ml/kg）。,2、部分医院输血管理不够
3、重视，造成输血不合理或血液浪费： 3、个别医院或医生仍习惯用全血；成分输血比例高，但内涵不足；即使是成分输血，对成分血理解不全面 变相成分输血（红细胞+血浆）,4、选择血液成分品种不正确； 5、对输血效果评价不足； 6、血液成分使用方法或/和保存方法不当； 7、对血液成分计量方法不清楚，如单位或毫升表示容量。除血浆用毫升表示外，其它使用血液或血液成分均用单位表示！ 8、输血前预防性用药较普遍；,9、输血相关病历记录紊乱：输血相关记录缺项、不完整或相矛盾：病历首页、配血单、麻醉单、手术记录用血量和血液品种不相符 10、输血申请单与配血报告单等问题： 输血申请单无患者血常规资料，无法判断申请合理性
4、及相关指导 配血报告单陈旧、不规范问题，表现为无品种、无剂量单位、无配血方法，无复核者签名等 血液出入库记录不全认为血浆不用配血所以不必记录 11、对输血不良反应和传播疾病重视不够；,原因：培训不足管理不够,省卫生厅5月初开始全省合理、节约用血检查内容 结合去年临床用血督查表 要加上输血科、输血委员会建设节约用血措施包括开展自身储血等互助献血宣传情况等 拟分：自查整改、督导检查和复查三阶段进行,对 策,1、加强输血管理：卫生行政部门、血站、医院输血管理委员会、输血科和医务人员临床输血信息化管理（通过管理达到：科学合理用血、提高输血疗效、降低输血风险) 2、加强合理输血培训：血站、输血科（血库）
5、、临床医生 3、病患者教育和媒体宣传,给病人带来的益处,输血传播病毒性疾病 (Transfusion-transmitted diseases)(HIV, HBV, HCV),同种免疫,输血治疗具有两重性：,输血案例盲目、不合理输血会增加输血风险！ 也会使医务人员承担医疗事故风险！（5院案例、地贫患者输血、血小板输注无效、冷沉淀等）,输血前要进行输血疗效与风险评估权衡输血利弊输血后一定要进行输血疗效评估再决定是否继续输血！,临床合理输血,合理用血的定义和意义,1/合理用血是指“输注安全的血液制品，仅用以治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病”。 2/合理
6、用血能够有效利用宝贵的血液资源，最大限度地避免输血风险，是临床输血发展的必然。 3/合理用血是衡量一个地区、一家医院医疗质量和输血技术水平高低的重要指标。 4/推广科学合理用血是每位医务工作者的共同责任。,临床用血存在的误区和问题,错误陈旧观念影响临床医生的用血决策 血液和血液成分不合理输注 备血和取血不科学 输血指征把握不严格 临床用血的监督管理机制不完善,输血决策,要不要输血 Why? 什么时候输血 When? 输多少血 How much? 输什么血液成分 What?评估输血的必要性需要综合分析许多因素和临床特征,血液成分种类 红细胞类：红细胞悬液、少白细胞红细胞、洗涤红细胞、年轻红细胞、
7、辐照红细胞、冰冻红细胞等； 血小板类：机采血小板、随机供者血小板、少白细胞血小板、洗涤血小板、辐照血小板、冰冻血小板； 血浆及衍生物：新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆、新鲜液体血浆、病毒灭活血浆、冷沉淀、血浆蛋白组分plasma protein fraction,简称PPF等； 白细胞类：浓缩粒细胞； 其它:外周血造血干细胞、基因重组产品如各种造血生长因子、凝血因子、新的血浆代用品和新的晶体液等,在保存袋中血液（全血） 人体血管中流动的血液,全血采集,血浆,新鲜冰冻血浆（FFP）,普通冰冻血浆,含有全部凝血因子，包括不稳定凝血因子，保存期一年,含有稳定凝血因子，保存期五年,（不含因子和）,NIH血浆
8、临床应用指南,单个凝血因子缺乏的补充肝病病人获得性凝血功能障碍因大量输血伴发凝血功能障碍口服香豆素类药物过量引起出血者抗凝血酶缺乏血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗性血浆置换术,血浆的不合理使用,用于扩容 用于补充营养 用于增强机体免疫力 用于全血再构成（合成全血）,冷沉淀 FFP在低温解冻后，产生一种白色的絮状沉淀，即冷沉淀。大量的因子：80 IU/200ml FFP 纤维蛋白原： 150 mg /200ml FFP von Willebrand 因子 纤维结合蛋白（Fibronectin） 因子,冷沉淀,皮肤、粘膜、角膜疾病,治疗严重感染,大量输血、 各种手术出血,烧伤、褥疮,DIC,血
9、小板质量标准：1U手工血小板=200全血中分离制备的血小板, 容量2535ml，含血小板2.01010。相当于美国单位1/2。普通成年病人则应2.03.0u/10kg体重输注。机采血小板容量180200ml，血小板含量2.51011,我国尚无一个统一的概念，一个机采单位或一个治疗剂量。我国规定一个治疗剂量的机采，供普通成年病人一次输注使用。1机采血小板 = 12 1U手工血小板,血小板输注适应证,物理因素化学因素生物因素骨髓疾病,破坏增多,遗传性获得性,生成障碍,脾功能亢进,分布异常,血小板功能异常,免疫性非免疫性,血小板输注指征 1.预防性血小板输注:70%(prophylactic pla
10、telet transfusion) 2. 治疗性血小板输注:30%(therapeutic platelet transfusion),预防性血小板输注的标准（血小板简称PLT）：PLT20109/L，并伴有导致血小板消耗或破坏增加的因素如感染、发热、脾肿大、DIC或病情不稳定、血小板迅速降低的病情时，应立即预防性输注血小板； 对于病情稳定、无发热、出血、血管异常者，则以PLT 10109/L为预防性血小板输注的临界值；,对于病情稳定，长期慢性发生的血小板低下者，一般认为不须预防性输注血小板，只有在出血时才输注（即治疗性血小板输注）。,（4）侵入性检查或手术时的预防性输注:PLT50109/
11、L 者须进行预防性血小板输注，以确保手术或检查过程的顺利、安全。要将血小板计数提升到至少50109/L。关键部位的手术，如脑部手术、内眼的手术、输尿管修复术等，血小板计数更要提高到100109/L或以上,治疗性血小板输注 ：(1) 血小板生成减少性疾病 (2) 大量输血时稀释性血小板减少 ： 表现：PLT50109/L伴微血管出血或伤口渗血不止 原因：* 低体温、低血压、低灌注* 血小板稀释性降低或输入的血液中不含血小板（血液稀释程度可根据病人血容量被替换数来 推测： 输血量达1、2、3个循环血容量，自体剩余血分别为37%、15%、5%）输血量达1.5个血容量，血小板低下，应输血小板,血液成分
12、的作用和适应症红细胞 贫血 血小板 止血 新鲜冰冻血浆凝血、补充凝血因子 冷沉淀 补充I、VIII凝血因子 浓缩白细胞 少用 全血 大量急性失血、休克 晶体液和胶体液外科大量使用,名称 容量 单位全血 230ml 1URBC 180ml 1U血浆 50，100，200ml ml机采血小板 150-200ml 1U/1治疗量手工分血小板 20-30ml 1U冷沉淀 20-30ml 1U白细胞 150-200ml 1U/袋1U冷沉淀： 纤维蛋白原含量75mg以上， 因子40IU以上,血液成分单位概念和容量,品种 保存温度 有效期红细胞 42 35天血小板 222 5天白细胞 222 1天新鲜冰冻血
13、浆 -20 1年普通冰冻血浆 -20 5年冷沉淀 -20 1年,血液成分保存要求,输血合理性评估标准卫生部 临床输血技术规范 附件,1 成分输血指南 2 自体输血指南 3 手术及创伤输血指南 4 内科输血指南 5 术中控制性低血压技术指南 6 输血治疗同意书 7 临床输血申请单 8 输血记录单 9 输血不良反应回报单,一、手术及创伤输血指南 （一）红细胞： 血红蛋白100g/L，可以不输；血红蛋白70g/L，应考虑输血红蛋白在70100g/L之间， 根据患者的贫血程度心肺代偿功能有无代谢率增高以及年龄等因素决定,（二）血小板 血小板计数100109/L，可以不输；血小板计数50109/L，应考
14、虑输血小板计数是50-100109/L，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定如术中出现不可控制渗血，不受限制,（三）新鲜冰冻血浆 PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血 急性大出血输入大量全血或红细胞后（出血量或输血量患者自身血容量） 病史或临床表现有先天或获得性凝血功能障碍 紧急对抗华法令抗凝血作用（FFP58ml/kg） .FFP的使用，必须达到1015ml/kg,才有效。禁止用FFP作为扩容剂和用FFP促进伤口愈合 （四）冷沉淀纤维蛋白原0.8g/L,（五）全血 用于急性大量血液丢失可能出现低血容量性休克患者 持续活动性出血，失血量超过自身血容量30%,二、内科输血指南 （一）红细胞
15、血红蛋白50109/L，不输血小板 血小板计数10-50109/L，伴有出血，可输血小板 血小板计数5109/L，应立即输血小板,（三）新鲜冰冻血浆 主要用于补充多种凝血因子（特别是因子）缺陷及严重肝病患者一般需输入1015ml/kg （四）普通冰冻血浆 主要用于补充稳定的凝血因子（五）冷沉淀 主要用于儿童及成人轻型甲型血友病； 纤维蛋白原0.8g/L；,（六）洗涤红细胞 用于： 对血浆蛋白过敏 自身免疫性溶血性贫血患者 高钾血症 肝肾功能障碍 阵发性睡眠性血红蛋白尿症患者（七）全血 急性出血引起Hb70g/L或Hct0.22出现失血性休克； 晶体液或胶体液扩容是治疗失血性休克主要输血方案。,自体输血,主要对外科患者对内科患者而言， 主要是特殊稀有血型的患者储存自体血,输血指南,合理掌握输注指征,输注疗效的评价,加强临床用血管理,输注无效的处理,教育 管理 监督,减少用血的措施,小 结, 不符合指征坚决不输节约用血 可输可不输慎重对待会诊评估 符合指征 一定要输患者安全,小 结,小 结, 输注无效积极寻找原因 节约血源替代方法临床医生铭记“血不是药”,
