工程重大危险源施工作业报批表危险源编码：重大危险源名称 施工部位 施工作业申报时段作业班组 作业人数 分包单位专职安全员 电话确认结论准 备 内 容是否安全工程师签字 时间对重大危险源进行识别、分析，已辩识出危险因子专项施工方案编制、审批程序是否正确按规定经过专家认证专业分包单位资质、资格、人员是否符合要求进行安全技术交底（编制人员参加交底）已针对重大危险源编制应急处置预案重大危险源信息已通过公示牌公示防护措施已到位监控措施、人员已到位监控人员：（本人签字）重大危险源作业施工准备情况（施工项目部）分包单位负责人 项目经理施工单位结 论 主管部门负责人签字： （公章） 日 期： 监理单位结 论总监理工程师签字： （公章） 日 期： 填表说明：1、 本表针对单位工程某一项重大危险源施工作业填写并组卷。2、 重大危险源指施工项目部技术负责人依据有关规定对施工现场施工作业的危险源根据危害程度进行辩识确认。3、 表中监理人员指施工项目部、分包单位、作业班组指定，对重大危险源施工过程中对施工安全实施监控的人员。4、 施工、监理单位结论栏只能填写合格、不合格建议。
