1、012.输血及输液 心血管麻醉及体外循环胡小琴 主编发表日期:2006-10-25 15:27:18 浏览数: 22第十二章 输血及输液胡小琴 第一节 输血早在 1665 年英国生理学家和医生 Lower 首先在犬之间进行输血成功。1667 年法国哲学家和医生 Denis 为一昏迷男孩输入羊血，以后连续给病人输入牛血或羊血，由于发生严重反应病人死亡，法国、英国下令禁止输血，一直持续 150 年。1817 年英国生理学家和产科医生 Blundell 设计了一套输血器材，并将人的血液输给严重大出血的产妇，开创了输血的新时代。血液凝固阻碍着输血的应用，1821 年开始，许多科学家致力于抗凝血液的研究
2、，直到 1943 年 Loutit 和 Mollison 等终于配制出 ACD 血液保存液，输血工作顺利迅速开展，1957 年 Gibson 又配制出 CPD 抗凝剂，现为许多血库采用，其组成为：1000ml 蒸馏水中含枸橼酸三钠 26.3g, 枸橼酸 3.27g，葡萄糖 25.5g，磷酸二氢钠 2.22g，每 100ml 血中含以上抗凝液 14ml，PH 为 5.63，比 ACD 液酸度低，以减少红细胞的损伤，保存期延长至 28 天。1900 年维也纳大学 Landsteiner 首先发现人红细胞血型，这一划时代的发现使他获得诺贝尔奖，为输血的安全和有效作出巨大贡献。1937 年美国出现血库
3、，第二次世界大战中得到普及和发展，血库的建立和输血工作抢救了无数的生命。五十年代心外科体外循环的开展依靠血液预充，心外科离不开血库的支持和保证。但血液在保存过程中，不断地消耗有用成份，产生许多有害物质。此外，由于肝炎和艾滋病的蔓延，可通过输血传染使应用库血存在极大的威胁，因此现在提倡少用或不用库血，心外科手术不用或少用库血是每个医生的重要责任，为达到此目的，可采取减少手术中出血和普遍应用输自体血等措施。一、库血的变化及影响红细胞约以每天 1速度在破坏。在 4保存下，粒细胞 24 小时后开始功能减退，其功能丧失顺序为：化学趋向性杀菌指数吞噬的中性粒数 吞噬指数。在 2472 小时，总的功能降低
4、50。粒细胞输入后受血者可产生抗体，再次输入可发生输血反应。血小板在 4下保存 24 小时有明显损伤，遇冷后血小板由盘状变为球状，容易聚集和破坏，输入后活性期很短，血小板也可使受血者产生抗体，再次应用可有反应。血液在 CPD 液中保存变化见表 121。表 121、 血液在 CPD 液中的主要改变4保存天数071421全血 PH7.17.07.06.9乳酸 mg/dl41101145179NH3g/dl282300447500KmEg/L3.911.917.221.0血浆 Hbmg/dl1.77.812.519.1RBC 在体内存活%100988580ATP%1007570652.3DPG 10
5、01208040大量输入库血可引起凝血障碍，其主要原因有：（1）血小板数目减少，采血后 36 小时血小板数减少 50，2448 小时可降为零。出血后要输入液体以补充血容量，血小板被稀释浓度也下降。（2）血小板功能下降，活性降低，由于低温贮存使血小板活力减少，其聚集功能减弱，低体温使血小板滞留在肝、脾内，抑制酶活性，增加纤溶活性。（3）由于红细胞破坏，释放 ADP，促进血小板聚集。（4）组织损伤释放组织凝血活酶，消耗血小板及凝血因子。（5）库存血中，纤维蛋白原、凝血酶原、因子下降，其中第、因子可达正常的 2050。如身体情况良好，失血量在血容量 20以下可不输库血，输入液体即可。失血超过血容量2
6、0应及时输入库血。但输库血量过大也带来危险，有统计表明，输血量越大死亡率越高，见表 122、表 122、 大量输血与死亡率关系（每单位为 400ml）输血量（单位）输血例数死亡率（）1014207361519105532024456225 以上4593总计40250二、输血性传染病除大量输入库血发生危险外，输少量库血亦不安全，因可带来疾病如病毒性肝炎（乙肝、丙肝、丁肝）、艾滋病、单核白细胞增多症、梅毒、疟疾，另外也可发生过敏反应、ARDS、免疫功能抑制等。尤其近年来肝炎的蔓延和艾滋病的传播，使输入库血遭致传染肝炎、艾滋病的危险。(表 123、4、5、6、7)表 123、 输血后肝炎发生率国家发
7、生率（）日本（1987）1025加拿大（1988）9.2意大利（1987）13.6英国（1981）10.3中国（1988）2.427.3表 124、 心脏外科输血后肝炎发生率国家发生率（）日本（1983）4.230.4%美、意等（19821988）2.319%表 125、 输血后丙型肝炎发生率国家发生率（）年发病率（万人）美国1015日本152020中国132020表 126、 输血量与丙肝发病率输入血液单位发病率（）16.92310.361512.0表 127、 接受输血或血液制品发生艾滋病总病例数因接受输血或血液制品发病数成人15828736842儿童（1000“ （P160g/L）儿童及
8、成年病人4放血数量成人 1015ml/kgHb 160200g/L 放血 1520ml/kgHb 200250g/L 放血 2025ml/kg5注意事项（1）放血时血液与抗凝液要充分混合（2）放血全程严格无菌操作（3）再输入时要滤过（四）自体血应用临床研究在开展自体血应用工作的同时，我们进行了系列临床科研工作，现介绍如下：1放血前后血流动力学观察 换瓣手术 12 例，采用芬太尼 70g/kg 及吸入小量安氟醚静吸复合麻醉方法。经右颈内静脉放入 F 7.5 SwanGanz 导管，连监测仪，测定MAP、 HR、CVP、CO、CI、PCWP、SVR 、PVR 等 14 个项目，待麻醉平稳，循环稳定
9、，放血前测对照值，测三次取平均值，放血全程维持各种条件不变，放血结束，立即重复以上检查，亦取三次平均值，同时进行血红蛋白、电解质等测定。放血部位，桡动脉 9 例，股动脉 3 例，平均放血 1220ml/kg，放血量 6301380ml，全组均在体内肝素化前完成。12 例共放血 10869ml，平均每例放血 906ml，术中平均每例用库血 333ml。放血前及后自身比较进行分析，根据飘浮导管结果，放血后 13 个项目均无改变（P0.05），唯 PVR 变化明显（P0.050.050.050.050.050.050.05全组放血平均 12.1ml/kg，血红蛋白由 15g%降为 11g%左右，食道
10、超声监测的各指标放血后MAP,HR,SV,SI,CO,CI 均无明显差异，其中 SV,SI,CI,CO 有增加趋势，心功能维持满意。3放血前后血内乳酸含量观察 为证实放血不引起缺氧和酸中毒而进行本观察，换瓣手术 47 例，先天性紫绀型法乐氏四联症 15 例（其中成人 7 例，儿童 8 例）。换瓣病人血红蛋白在正常范围，紫绀病人血红蛋白平均 20.6g%，最高达 25.2g%。对照组 22 例换瓣手术不放血，观察组换瓣手术 25 例及法四手术 15 例，麻醉后均放血。除常规监测项目外，放血前在桡动脉及中心静脉同时抽血查乳酸含量，放血结束，在相同部位再取动、静脉血查乳酸含量，对照组抽第一个标本后
11、40 分钟抽第二个标本。本组共放血 24,780m。换瓣组共放血 16,690ml，平均每例放血 668ml，法四组共放血 5,090ml，平均每例放血 539ml。结果见表 1212。三组乳酸含量(mg)比较用 T 检验，无论动脉或静脉内乳酸含量，放血后与对照组皆无差别。表 1212、 三组乳酸含量比较(mg%)组别时间 换瓣组法四组对照组放血前 A 组1.410.611.360.551.340.68放血后 A 组2.090.871.530.611.760.82放血前 V 组1.440.521.440.541.440.65放血后 V 组2.091.011.630.631.880.81样本数2
12、515224放血前后头部皮肤微循环观察 换瓣手术 10 例，紫绀型心脏手术 5 例，采用激光多普勒血流仪，探头固定器用胶纸固定于前额正中，监测同部位皮肤温度，血流仪探头插入固定器内，时间常数 0.2 秒，增益 10/12 KH2，血流仪输出信号用多导磁带记录仪记录。放血前后测皮肤血流量、微循环自律运动及自律运动频率振幅，每次测定 1 分钟。全组放血9060ml,平均每例放血 604183ml。紫绀病人放血前血红蛋白 17.723.1g%。全组放血前平均血红蛋白 16.84.3g%，放血后 13.43.2g%。微循环结果见表 1213、表 1213、 放血前后皮肤微循环变化时间皮肤血流量（）皮肤
13、微循环自律运动频率（次/分 ）放血前101.227.38.02.5放血后103.727.18.52.4P 值0.050.05放血后皮肤血流量及微循环自律运动频率无变化，微循环自律运动频率振幅较放血前有下降但与麻醉前无区别，可见放血不但对大循环无影响，皮肤微循环功能也能维持完好。5放血前后血液流变学观察 换瓣及先心病手术 26 例，麻醉后放血，放血量1213ml/kg。放血前后抽血查全血表观粘度，血浆粘度，红细胞比积等。用 NXE-1 型椎板式粘度计，在 25恒温条件下分别测定剪切率为 5.75，11.5，23，46，115，230 S-1 的全血粘度，血浆粘度及血球比积，结果：放血后血球比积从
14、 42.0%44.4%降至33.6%40.1%，血浆粘度男性病人明显下降，全血表观粘度，全组病人均明显下降，男性病人在低切变率及高切变率条件下尤为明显，女性病人在高切变率时尤为明显。E.Ernst 报导血液粘度和血球比积男性高于女性，血液粘度与年龄明显相关，红细胞聚集与年龄呈正相关。通过血液稀释粘度下降，有利于改善脑、心及组织灌注。6放血前后脑血氧饱和度观察 换瓣手术 12 例，心功能级，麻醉方法及放血方法同上。除常规监测生理指标外，用美国产 INVOS-3100 脑血氧饱和度仪监测脑氧饱和度（rSO2）以及脉搏氧饱和度（SpO2）。麻醉后自颈内静脉放血 1015ml/kg ，同步以22.5
15、倍晶体及胶体补充血容量。结果见表 1214。动脉压、心率、中心静脉压等血流动力学指标放血前后无变化，脉搏氧饱和度亦无变化，脑氧饱和度放血中及放血后均高于放血前，至少说明放血未带来脑氧饱和度的不利影响。表 1214 放血前后变化放血前放血中放血后PMAP（ kPa）9.151.009.020.748.340.460.05CVP（kPa ）0.650.190.700.200.710.190.05HR（次/分）69106786990.05SPO2（% ）99.331.2399.411.0899.670.780.05rSO2（%）60.754.4162.584.83*63.335.16*0.057放血
16、前后脑电图及颈动脉血流观察 换瓣手术 10 例，分对照组及放血组各 5 例，两组麻醉及体外循环方法均相同。放血组放血量 400950ml。脑电图采用针式电极，按国际标准 10/20 安装法，记录额部、枕部脑电变化，结果放血后无论额部或枕部脑电波频率及波幅均无改变。颈动脉血流用多普勒血流测定仪观测，放血后颈动脉平均血流量，流速较放血前明显加快，颈动脉血管直径无变化。（五）效果阜外心血管病医院自 1989 年以来在 2339 例手术病人共放出自体血 1416,120ml，经过均十分平稳顺利，无一例因放血发生意外或需药物治疗者。我们曾与未用 自体血病例进行对比，可明显减少手术中库血的用量，见表 12
17、15。表 1215、 手术中用库血量比较手术种类未用自体血组库血用量（ml）用自体血组库血用量（ml）房间隔缺损修补术600280法乐氏四联症根治术435220二尖瓣替换术860355双瓣替换术12604052,339 例手术中法乐氏四联症根治术、单瓣及双瓣置换术共 1,526 例，此三种手术共节约库血 886,660ml，节约血费 664,995 元。如将手术中出血及体外循环结束时机器余血收集洗涤后回输，则可进一步减少库血用量。我们在 57 例心脏直视手术（冠心病搭桥，大血管病，瓣膜置换）中，首先麻醉后放出适量自体血，平均每例放血 495351ml，又将手术中出血及体外循环机内余血经 CEL
18、L SAVER洗出血细胞回输给病人，平均每例洗涤出血细胞 836360ml，与未用此技术相比，手术中减少库血用量 55。五、手术后血红蛋白浓度及输血指征血红蛋白浓度在心血管手术中根据不同体温可不同，手术后根据不同病情而各异。我们自己的经验及多数学者意见，体外循环中 3037，血球比积维持25%30；2330，血球比积可达 2025；1522，血球比积可低达15%20是安全的，我们曾有个别病例，深低温 15，血红蛋白浓度 1.5g%未发生缺氧性损伤。手术后血红蛋白浓度主要根据患者状态、病情、手术而异，对病情轻至中等，手术 顺利的多数心外科患者，术后血红蛋白 8g%（Hct24% ），完全能顺利恢
19、复，血红蛋白 78g%，氧摄取率、混合静脉血氧张力、冠状窦氧张力保持正常。但在以下情况应维持10g%（Hct30% ）或更高的血红蛋白水平。1心功能不全，无力用增加心排血量或局部血流来代偿血液稀释的影响 。2术后有并发症，机体耗氧量增加。3年龄大于 65 岁者。4需持续机械通气者。对手术后血红蛋白浓度水平，应当更新观念，一味追求输入库血是错误的，首先应根据机体需要，能少输或不输为上策，在满足机体供氧条件下血容量可用液体代替。六、成份输血丢失血液必需输入全血是对输血的传统观念，但人们逐渐认识到输血抢救主要目的是纠正血液运氧能力的缺乏和血容量的不足，以保持血液循环和机体供氧，这只需要补充红细胞和扩
20、容就能达到，输入全血并无必要。在第二次世界大战期间，因全血难于保存并急需大量血浆，由美国华裔科学家 Tui 建立单采血浆技术将全血分离为血浆与红细胞两部分。Cohn 创建了从血浆分离血浆蛋白系统。国外自七十年代开展成份输血，美国在七十年代成份输血只占输血量的 50，1979 年占 70，1988 年占 90100；法国占 92.9%，日本 1985 年占 89.7%，韩国 1988 年占 48.3%，中国一些大城市只占 19.1%，中国医学科学院血液病医院 1991 年占 80。成份输血是合理科学利用血液资源，使它发挥最大效果，而且可减少输血反应。血液内组成成份十分复杂，已发现红细胞血型有 2
21、6 个，有 400 多种抗原，1954 年 Dausset 发现白细胞抗原已检出 400 多个，粒细胞、血小板都有各自的特异抗原，除血液中有形成份外，血浆蛋白也有特异抗原，因此输血反应难于避免，成份输血根据需要只输入需要的部分，减少不必要成份，也减少不良反应。在必要输入库血时，应根据需要进行成份输血，这是今后的方向。第二节 输液心血管手术中输液十分重要，手术中出血如少于血容量的 10，则不必输库血，合理输液可维持良好循环功能。心血管病人对过量及快速输液耐力较差，但如输液过少又可因血容量不足影响心率及血压。临床常用液体 pH 值均较低，见表 1216。在小儿输液时需考虑血液酸碱平衡的调整。表 1
22、216、 液体 pH 值 种类测得 pH 值药典规定 pH 值5葡萄糖4.35.53.25.55葡萄糖生理盐水5.15.84.06.0生理盐水6.26.74.57.0为合理输液，我们对体外循环手术中输入不同液体对病人血糖影响进行观察。50 例择期 换瓣手术病人，年龄 1960 岁，心功能级，术前血糖、尿糖检查无异常。麻醉诱导用安定 0.2mg/kg, 芬太尼 20g/kg，潘可罗林 0.1mg/kg，麻醉维持用芬太尼 20g/kg/h，潘可罗林 75g/kg/h 微量泵输注辅以安氟醚吸入。分 组，每组 10 例，均以 10ml/kg/h 输入液体，见表 1217、表 1217、 各组病人血糖浓
23、度变化（XSE）（mg/dl）组别 输液前 输毕 10 分CPB25 分CPB 结束手术结束73.802.7379.003.7285.303.97121.205.87110.108.2483.703.5390.8015.2085.109.5098.308.07100.807.4092.7010.0298.4012.4587.409.0393.6011.13118.409.9996.155.73172.3217.1272.3010.3454.304.37组输入乳酸林格液，随着手术进行血糖逐渐升高，CPB 后及手术结束血糖有非常显著上升。组输入液体为：10g 葡萄糖胰岛素 16u氯化钾 4mEq/
24、L, CPB 结束和手术结束血糖有明显升高。组输入液体将组中葡萄糖增加至 20g，结果 CPB 后及手术结束血糖都明显上升。组输入液体将葡萄糖加至 50g，当液体输完时血糖已由原来的96.155.73mg/dl 猛升至 172.3217.12mg/dl,以至实验中止。组输液中仅有胰岛素和氯化钾不加葡萄糖，结果输毕血糖明显下降至 54.304.37mg/dl，实验也中止进行。从组结果可看出即使不输入葡萄糖，麻醉、体外循环和手术后血糖明显升高，可能与应激反应有关，麻醉及低温也可抑制胰岛素分泌，降低组织对糖的利用等等。、组输入葡萄糖及胰岛素，说明比例如合适既可补充极化液也维持血糖在正常范围，组血糖过
25、高，组血糖过低均不利于病人。我们认为手术中不应输入葡萄糖液，如果需用极化液则应与胰岛素配合应用，而且葡萄糖量要适当，应避免手术中血糖过高，否则一旦发生脑缺血缺氧可加重其损害。除输入晶体液外还需输入胶体液以维持血浆渗透压，尤其开展放自体血时更应输入适量胶体液，低分子右旋糖酐及羟乙基淀粉在国内应用多年，但如大量应用可影响凝血机制，现介绍两种胶体液，供临床参考。血代（Haemaccel,H35） 为牛胶原降解的多肽，分子量 30000，属胶体血浆代用品，pH7.30.3，37时胶体渗透压为 350390mmHg（3.43.8kPa），在血管内半衰期 35小时，由肾脏排出，不影响凝血或纤维蛋白溶解系统
26、的功能。我们曾将血代用于心脏直视手术病人急性血液稀释，观察其血流动力学、血浆胶体渗透压、血液有形成份和凝血功能等方面变化：随机选择 ASA级心脏直视手术病人 66 例，RL（乳酸林格）组 30 例，H35 组 30 例，Hes（羟乙基淀粉，706 代血浆）6 例，三组病人临床情况无差异，麻醉方法均相同，三组均从颈内静脉放出自体血 1012ml/kg，并同步从外周静脉输入等量 RL，放血结束，H35 组及 Hes 组分别输入与放血量相等的 H35 及 Hes，RL 组则输入 2 倍于放血量的 RL。然后进行观察。结果三组病人平均动脉压及中心静脉压从放血开始逐渐下降，但随着输液量的增多逐渐回升并超
27、过放血前水平，以后逐渐恢复到放血前水平。三组心率变化不明显。胶体渗透压 H35 和 Hes 组下降 10，RL 组下降 20，RL 组显著低于前二组（P0.05）。三组血液稀释后血红蛋白、血小板均显著下降，三组间无区别。三组放血前后血浆肌酐（Cr）无差别，血液稀释后凝血酶原（PT）、部分凝血活酶时间（PTT ）均延长，但延长值均在正常范围。三组均未发现过敏反应。以上材料说明血代是补充胶体液的良好血浆代用品。我们除将血代用于静脉输注外也用于 体外循环预充。血定安（Gelofusine） 是新一代的明胶类血浆代用品，是牛的胶原经水解和琥珀酰化后配制，为 4琥珀酰明胶生理盐液，平均分子量 30000
28、，平均分子数 22600，胶体渗透压为465mmH2O，渗透压为 279mosm/L，pH7.40.3，钠 154mmol/L，氯 125mmol/L。临床应用已有 20 年以上历史，病例超过 12 万例 ，有报导一天用量可在 14.5 升以上，过敏反应发生率低（0.066%），静脉输注后 24 小时内主要从尿中排出，不在器官组织内存积，不影响凝血功能。与血代（Haemaccel）区别在于：钾含量（血定安 0.4mmol/L，血代5.1mmol/L）及钙含量（血定安 0.4mmol/L，血代 6.25mmol/L）均较血代低，对需调整或控制钾、钙血浓度时，血定安有一定优点。我们除将血定安用于心血管手术静脉输注外也用于体外循环预充，效果十分满意。血浆代用品需继续开发研究，血液代用品如氟碳化合物、脂质包裹的血红蛋白、人工红细胞、人工血红蛋白等等都是今后努力方向。
