1、我国乙型肝炎流行现状及 成人免疫预防,中国疾病预防控制中心 中国肝炎防治基金会,1,全球及我国的乙肝流行概况 乙型肝炎的流行病学 乙肝病原学及其危害 我国乙肝的免疫预防 关于成人乙肝的免疫预防,2,乙型病毒性肝炎,乙型病毒性肝炎(Viral Hepatitis B,乙肝)是由乙型肝炎病毒（ Hepatitis B Virus, HBV）引起的、以肝脏为靶器官、并可引起多种器官损害的、主要经血传播的传染病。 乙肝的传染源主要是急性和慢性乙肝病人及 HBsAg/HBV 携带者。 主要传播途径有母婴传播、血液传播和性传播。 未免疫/未感染人群对HBV普遍易感。,一、全球及我国的乙肝流行概况,2002
2、年中国前10位传染病死亡数,病毒性肝炎 结核病 腹泻病 淋病 麻疹 伤寒 梅毒 疟疾 肾综合征出血热 猩红热,658 185 500 181 454 595 159 42258 34154 06453 42032 97731 37114 369,2002年中国卫生统计报告,123456789 10,传染病,每年死亡数,全世界前10位传染病死亡数(2000),疾病 1. 下呼吸道感染 2. 艾滋病 3. 腹泻病 4. 结核病 5. 疟疾 6. 麻疹 7. 乙型肝炎 8. 百日咳 9. 新生儿破伤风 10.肠道寄生虫病,每年死亡数350万 300万220万200万100-300万88.8万75万
3、35.5万30万 13.5万,来源: CDC, WHO, UNICEF, UNAIDS,乙肝病毒感染呈全球性分布,全球60亿人口,20亿人曾感染HBV，占全球人口1/3,慢性HBV感染者3.85亿，占全球人口6%，其中亚洲占2/3 ，中国占1/3,25%40%最终将死于肝硬化或肝癌,Kew MC. Viral hepatitis & liver disease, 2004,每年因乙肝相关死亡75万例！,乙型肝炎的流行情况,世界,中国,20亿,6.9亿,3.5亿,1.2亿,75万,28万,曾受到HBV感染的人数,慢性乙肝病毒携带者人数,死于HBV感染引起的疾病人数,王晓军,等.疾病检测.2004
4、;19(8):290-292,我国是HBV感染高流行区，面临HBV感染的严重威胁。,我国乙肝的血清流行概况,我国1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，人群HBsAg携带率为9.75%(约1.2 亿)，人群HBV总感染率为57.63%。 2004年用2002年营养调查血清HBsAg携带率检测结果为9.09。 2006年乙肝血清学流调结果：人群HBsAg携带率为7.18（9300万），较1992年显著降低，1992年以后出生儿童降低更为显著。,全世界慢性HBV感染地域分布,HBsAg 地方性流行,8%高(占全世界人口45%),2%7%中(占全世界人口43%),2%低(占全世界人口12%),全球
5、乙肝病毒流行状况,11,二、乙型肝炎的流行病学,乙肝传播及预防,No Transmission of HBV -Food& Water,Blood,Birth,Sex,Vaccination,HBV的水平传播：家庭内传播、血液传播、性传播北京市HBsAg的家庭聚集性研究在所调查的782户中，发现HBsAg阳性户126户，占总户数的16.11%。HBsAg阳性者在家庭之间分布差异有显著性。HBsAg阳性家庭聚集率为22.22%,乙肝病毒感染年龄及预后,15,全球大约25的人口生活在乙肝高流行区；63的人生活在中流行区；12的人口生活在低流行区。 高流行区：人群感染危险性60，主要通过母婴垂直传播
6、和儿童时期水平传播。 中流行区：人群感染危险性为2060，主要是婴儿时期和儿童时期水平传播。 低流行区：人群感染危险性20，多发生在特定的高危成人的水平传播。,乙肝的地区流行特征,16,摘自中国疫苗和免疫2012.2第18卷第一期,19921995年全国流行病学调查,2002年全国流行病学调查,我国19921995、2002年一般人群HBsAg 流行率比较,一般人群血清HBsAg流行率年龄分布比较 (2002年与1992-1995年),中国病毒性肝炎血清流行病学调查（上卷）39-59 梁晓峰,等. 中华流行病学杂志, 2005,26:655-658,19902008年我国病毒性肝炎报告发病率及
7、乙肝构成比的变化趋势,我国不同年龄乙肝表面抗原携带率,5岁儿童HBsAg阳性率较低,6-15岁儿童HBsAg阳性率上升快,成人HBsAg阳性率较高,21,22,分年龄报告乙肝病例的分型,2008年传染病大疫情系统,年龄,三、乙型肝炎的病原学及其危害,（一）形态与结构 1HBV的形态 直径42nm，球形颗粒 外层为病毒的包膜，由7nm脂蛋白膜组成，由HBsAg构成。 内核为HBV的核壳体，直径27nm，为病毒的核心， 核心内含有HBV的双股环状DNA和DNA聚合酶（HBV DNA-P） 衣壳蛋白构成HBV核心抗原（HBcAg）和HBV的e抗原（HBeAg）。,乙肝患者有多少,全国9300万携带者
8、，按照2530为慢性乙肝估算，有25003000万人。 按照文献调查700/10万估算，全国有1000万人患乙肝。 按照年报告117万乙肝病例，其中90为慢性，每年有105万慢性乙肝就诊。 按照患病率158.25/10万1413.6/10万估算，我国慢性患者在200万2000万之间。,慢性乙肝是严重的进行性疾病,每年有9%以上的慢性乙肝患者进展为肝硬化 每年有5%以上的肝硬化患者进展为肝癌 每年有28万人死于乙肝相关疾病,全国200508年乙肝报告发病率年龄分布,报告发病率（1/10万）,我国乙肝报告发病性别分布 （2008年）,29,六省儿童乙肝疫苗免疫效果调查,张宁静, 等.2004年全国
9、计划免疫审评不同免疫覆盖率县的儿童乙型肝炎疫苗接种及乙型肝炎病毒血清学标志物的调查 , 中国计划免疫,2007,13(4):324-327 .,30,10696名大学生HBsAg和抗- HBs检测结果,李为群,长春大学20042006年新生乙型肝炎病毒感染现状调查,中国疫苗和免疫 ,2008,14(4):329-331.,乙肝病例发病危险因素分析 （乙肝监测试点，2006年）,31,我国慢性乙肝的疾病负担分析,32,慢性HBV感染,慢性乙型肝炎,2.1%/年,代偿性肝硬化,失代偿性肝硬化,非活动携带状态,肝癌,死亡, 1.0%,2 - 3%,7 - 8%,70 - 86%/5年,20 - 50
10、%, 0.2%,3 - 5%/年 3 -16%/5年(),Yim HJ, Lok AS. Hepatology, 2006,43:S173-S181 中华医学会肝病学分会.感染病分会慢性乙型肝炎防治指南,50%/5年 70%/10年,0 - 2%/5年,14 - 20%/5年,我国HBV感染高危人群,医务人员 经常接触血液标本的检验科研人员 托幼机构工作人员 器官移植患者 经常输血或血液制品的患者,免疫功能低下者 易发生外伤者 HBsAg携带者/乙肝患者家庭成员 男性同性恋或有多个性伴者 静脉内注射毒品者,34,小 结,全人群乙肝表面抗原携带率7.18%，约9300万人。 按照WHO的流行区划
11、分标准，属于中流行区. 全国年报告病例数100万例以上，报告发病率高达80/10万，以慢性乙肝为主，急性乙肝的报告发病率6/10万。 乙肝主要在成人高危人群中传播。 慢性乙肝患者多，疾病负担较重,并且一部分可能发展成肝硬化/肝癌.,35,四、乙肝的免疫预防,WHO控制乙肝的主张,免疫预防是乙肝防控的关键措施; 乙肝免疫的目的是预防慢性乙肝病毒感染，策略包括： 新生儿常规免疫 大年龄儿童、青少年免疫 成人的高危人群免疫.,37,目前已投入市场的CHO表达 重组乙肝疫苗,据现有文献报道，全球有10几个国家生产CHO表达重组乙肝疫苗并广泛应用于多个国家。 CHO表达的乙肝疫苗占据了欧洲市场（法国巴斯
12、德研究所Gen Hevac B、以色列 Bio-Technology General公司的Bio-Hep-B、瑞士的Hepreeombe，英国Hepagene，加拿大Betagen等）。 中国CHO乙肝疫苗 已于1992年正式生产并广泛应用。 国外CHO乙肝疫苗大都带有preS抗原（特别适用于无或低应答者及需要快速保护的高危人群），而国内疫苗仅含S抗原。 在现有的安全性记载中，CHO表达的产物的安全性很好。在已批准进入临床或生产的动物细胞表达的乙肝疫苗的使用中，没有发现严重的副反应。,发展现状与趋势,哺乳动物细胞已成为生物技术药物最重要的表达或生产系统，这种局面仍将持续并且其所占比例有逐年扩大
13、趋势。 从2000年以后FDA批准的生物技术药物来看，哺乳动物细胞表达系统更受到FDA和各大制药公司的重视。 FDA在2000年-2004年批准的创新生物技术药物，用酵母表达的有2种，用大肠杆菌表达的产品只有4种，而通过动物细胞(主要为CHO细胞）培养生产的生物技术产品则有22种。,发展现状与趋势,美欧国家之所以在生物制药领域遥遥领先，最主要的原因就是其哺乳动物细胞表达和生产的产品是其生物制药的主力军，我国生物制药与欧美国家的主要差距就是哺乳动物细胞表达的产品寥寥无几（大肠杆菌表达的产品占绝对统治地位，已批准上市的生物技术药物中哺乳动物细胞表达的产品只有EPO、乙肝疫苗等少数几种）。 中国部分
14、专家对CHO认识与限制(?),我国乙肝控制策略,普及乙肝疫苗预防接种 新生儿、儿童 成人高危人群 控制乙肝病毒传播 传染病防治法和献血法 加强对介入性医疗器械的管理 使用一次性注射器具 依法加强准入和监管，规范诊疗服务行为 建立健全乙肝监测系统 加强宣传教育，增强全民乙肝防治意识 加强卫生监督执法,41,我国乙肝疫苗免疫历程,1992年：新生儿HepB纳入儿童计划免疫管理 2002年：新生儿HepB纳入儿童计划免疫 2005年：新生儿全部免费接种 2006年：发布20062010年全国乙肝防治规划，明确我国HepB接种对象：主要是新生儿；其次为幼儿和高危人群 2009年：15岁以下儿童乙肝 2
15、010年：孕产妇筛查，HBIG？ 2011年：成人重点人群免疫,42,43,20062010年全国乙型病毒性肝炎 防治规划总体目标,采取免疫预防为主、防治兼顾的综合措施，优先保护新生儿和重点人群，有效遏制乙肝的高流行状态; 至2010年使我国人群乙肝发病率和乙肝表面抗原携带率有显著下降; 降低由乙肝引发的肝硬化和肝癌的死亡率.,关于成人乙肝的免疫预防,中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南,中华预防医学会 中国疾病预防控制中心免疫规划中心,2012,20ug重组乙肝疫苗（CHO细胞),快速阳转 大于95%的接种者可获得血清学保护 持久的保护作用 对低无应答有效 三年有效期 不含硫柳汞，使用更安全 预
16、防接种工作规范中唯一指定用于母婴阻断,关注成人接种,HBsAg携带率和传播方式转变 HBsAg携带率：1-4岁 1%，5-14岁为2.42%；成人8%以上 传播方式：20世纪以母婴传播为主（占我国HBV传播方式约40%-60%）；现在HBV水平传播较为突出 尽管全国15岁儿童 HBsAg携带率明显下降，但成人HBsAg携带率仍然很高，对成人中高危人群实施预防接种是降低 HBV 感染率和发病率，减少疾病负担的重要策略。,接 种 对 象,所有未接种或者未全程接种乙肝疫苗或接种史不详的18岁以上成人，及所有自愿接种乙肝疫苗的18岁以上成人。 高风险人群： 存 在 性 暴 露 感 染 风 险 的 人
17、群： MSM、多性伴者、性伴为 HBsAg阳性者及性传播疾病患者。 存在职业暴露风险的人群：如医学院校学生、接触血液的医务工作者、救援 （ 公安、司法、消防、应急救灾等）人员及福利院、残障机构和托幼机构等工作人员。 存在经皮肤和黏膜暴露血液风险的人群：包括IDUs、 HBsAg携带者或乙肝患者的家庭成员、易发生外伤者、血液透析者及器官移植者。 其他人群：如其他慢性肝病患者、HBV高发区的居住者及旅行者、免疫缺陷或免疫低下者、HIV阳性者等。,免 疫 程 序,乙肝疫苗全程需接种，免疫程序为0-1-6个月。 接种前不需进行血清学筛查。 坚持 “ 知情同意，自愿接种”原则。,暴露前预防接种,从未接种
18、未全程接种或接种史不详者：对于成人从未接种者未全程接种或接种史不详者，建议接种20乙肝疫苗。 高危人群：对包括在职医疗卫生人员，高校大学生（ 特别是医学院校学生） ，救援人员，接受血液透析、输血和器官移植者，HBV 感染者的配偶 （ 性伴） ，IDUs，同性恋及性工作者等高危人群，按程序接种针20乙肝疫苗。对于血液透析和器官移植者，可按照 “ 0-1-2-6”程序，接种60乙肝疫苗。,意外暴露后的预防接种,及时注射乙肝免疫球蛋白（ HBIG）对 机 体 进 行 应急（ 个月）保护。 与乙肝疫苗联合应用。暴露后预防接种有效性的主要决定因素是早期首剂疫苗接种。应尽早接种第针20乙肝疫苗，同时于不同
19、部位注射HBIG 200400 IU，并于和个月后分别接种第和第针乙肝疫苗。研究表明，暴露时间与HBIG和首剂疫苗接种的时间间隔越长，预防的有效性越差。,接种后无应答者的处理,少数由于免疫功能低下或其他原因对疫苗接种无应答（ 抗HBs 10mIUml）者，建议增加接种剂量和接种次数：即对针免疫程序无应答者可再接种针，并于第次接种针乙肝疫苗后个月检测血清中抗HBs，如仍无应答，可接种针60乙肝疫苗。,53,今后控制乙肝的方向,充分发挥免疫预防为主的策略 针对重点人群 提高免疫覆盖率 健康教育，改变危险行为 正规临床抗病毒治疗 加强医源性感染的控制 做好疾病监测 以实验室为基础 监测危险因素 对防
20、治效果进行血清流行病学评价 安全性、效果 持久性,世界慢性HBV感染流行形式,高流行区(8%): 占全球45%人口; 一生中感染危险性60%; 幼儿感染常见。,中流行区(2%7%): 占全球43%人口; 一生中感染危险性20%60%; 各年龄人群均可感染。,低流行区(2%): 占全球12%人口;一生中感染危险性20%; 感染多发生于成年人群。,HBsAg携带者流行地区,乙型肝炎病毒(HBV)在我国 流行情况,我国1992年全国病毒性肝炎血清流行病学调查，人群HBsAg流行率为9.75%(约1.2 亿)，人群HBV总感染率为57.63%。 世界卫生组织报告在全球死于乙肝的病例中，1/3 发生在中
21、国(每年约28万)。,资料来源：全国法定报告传染病疫情资料,全国病毒性肝炎年报告发病率变化趋势,乙肝,甲肝,病毒性肝炎中各型肝炎构成比,资料来源：全国法定报告传染病疫情资料,乙肝报告发病率上升的原因,乙肝病例报告中存在诸多问题- 重报、漏报、错报等- 临床表现复杂- 诊断试剂问题- 报告标准的执行存在差异 成人乙肝发病未得到有效控制,全国2005年以省为单位乙型肝炎发病图 （1/10万）,2005年乙肝报告发病情况,甲、乙类法定报告传染病 4 428 548例（338.7/10万) 病毒性肝炎 1 195 355例(91.42/10万) 占传染病的27% 乙肝 982 297例(75.12/1
22、0万) 占病毒性肝炎的82%,2005年全国乙肝年龄别发病率,资料来源：2005年全国法定报告传染病疫情资料,发病率 (/10）万,年龄,医务人员、经常接触血液的人员，托幼机构工作人员，易发生外伤者； 器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、 免疫功能低下者和用免疫抑制剂病人、慢性肝病、血透析病人； HBsAg携带者的家庭成员，男性同性恋或有多个性伴侣者，静脉注射毒品者，等。,指南中明确高危人群包括：,乙肝高危人群：集体生活的年轻人,群居生活的庞大群体，乱用牙刷、剃须刀容易传染乙肝 性活跃期，容易通过性传播渠道传播乙肝 由于绝大多数未接种过乙肝疫苗，而成为空白人群。,接种HBV疫苗后免疫应答,
23、高应答：100OmIU/ml 中应答：100_999mIU/ml 低应答：1099mIU/ML 无应答：10mIU/ml,20g与10g HBV疫苗接种成人后免疫 效果比较,Crovari Dahl-Hanse Renzulli Treadwell Poovorawan Chiaramonte,接种人数,年龄(岁),保护率(%),GMT(mIU/mL),20g*,10g,10g,20g*,83 139 241 392 320 507,19.9 2162 2050 3970 1822 1640,96.0 100.0 98.3 91.0 97.9 99.6,93.3 100.0 93.1 85.0
24、 97.1 99.2,1 098 2 943 15 018 840 4 774 22 601,1 013 729 1 110 340 2 705 3 569,* Engerix-B HBV疫苗,接种10g和20g乙型肝炎疫苗组抗-HBs GMT比较,20g疫苗组，n=251,10g疫苗组，n=256,50 000,40 000,30 000,20 000,10 000,0,GMT(mIU/ml),P0.05,P0.05,P0.001,男性(20岁),女性(20岁),女性(20-24岁),男性(20-24岁),男性(24岁),女性(24岁),女性(总),男性(总),男性女性,接种程序为0、1、6
25、个月,Chiaramonte M, et al. Vaccine, 1996, 14:135-137,乙型肝炎疫苗抗原含量和免疫记忆的长期存在密切相关,18. Banatvala J, Van Damme P, Oehen S. Lifelong protection against hepatitis B: The role of vaccine immunogenicity in immune memory. Vaccine 2000; 19(7-8): 887-885,高抗原含量儿童乙型肝炎疫苗， 提供更长久的保护，至少持续15年,在婴儿和青少年中，接种安在时后，获得的保护性抗体滴度（1
26、0mIU/ml）可持续10-12年 2000年欧洲共识声明，接种乙型肝炎疫苗后可产生免疫记忆，至少可维持15年,Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. European consensus group on hepatitis B immunity. Lancet 2000;355(9203):561-565Poovorawan Y, Sanpavat S, Theamboonlers A, Safa
27、ry A. Long-term follow-up (11-13 years) of high-risk neonates vaccinated against hepatitis B. Antiviral Therapy 2000; 5 (Suppl. 1): 24,Source: NNDSS,美国对新生儿以外人群接种仍有意义 1966 - 2000年,对乙肝疫苗无应答者的处理,再接种三针乙肝疫苗，加大剂量或更换疫苗品种 按常规 0、1、6 程序接种 于第二次3针乙肝疫苗后12个月检测抗-HBs,成人无应答和低应答者的加强免疫,Bock报告39名低应答者和71名无应答者接种3针20g Eng
28、erix-B疫苗后免疫应答情况:接种第一针后: 90.9%抗-HBs 100mIU/mL接种第二针后: 39名低应答者抗-HBs均 100mIU/mL接种第三针后: 无应答和低应答者的抗-HBs均100mIU/mL,21,21,46,46,48,58,55,79,37,75,0,20,40,60,80,100,1个月,2个月,3个月,7个月,24个月,3剂 0-1-6,4剂 0-1-2-6,血透析患者对40g乙肝疫苗不同接种程序所产生的血清抗-HBs阳转率比较,el-Reshaid K, et al. Vaccine, 1994, 12:223-234,抗-HBs阳转率 (%),意外暴露后HB
29、V预防,如已接种过HBV疫苗，且已知抗-HBs10mIU /ml者，,不用特殊处理,如未接种过HBV疫苗，或虽接种过HBV疫苗，但抗-HBs10 mIU/mL或抗-HBs水平不详,立即注射HBIG 200400 IU ，并同时于不同部位接种一针HBV疫苗 (20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针 (各20g)。,暴露者情况,处理意见,人群,婴儿及11岁以下儿童 1119岁少年 20岁以上成人 血透析及其他高危人群,Engerix-B (GSK) Dose(mL),10 g(0.5) 10 g(0.5) 20 g(1.0) 40 g(2.0)*,常规程序: 0、1、6，三针；母亲HBsAg
30、阳性者出生时接种HBIG； *血透析病人专用；*0、1、2、6，四针，每次于同一部位接种2mL。,乙型肝炎疫苗的建议剂量,按0-1-2月快速免疫程序或0、7、21天的加速免疫程序均可快速产生免疫应答，但滴度相对较低，均需要在第12个月进行第四剂接种以获得长期保护。即按0-1-2-12程序接种3针20微克/ml效果更好。,（2） 乙肝疫苗的快速免疫程序,三、重组20g乙肝疫苗成人免疫效果比较-河南临床试验数据总结,一、观察背景：2010版慢性乙肝防治指南、2012版中国成人乙型肝炎免疫预防技术指南 推荐, 成人建议接种20g乙肝疫苗，并遵循“016个月”的接种程序。市场上存在多种20g重组乙肝疫
31、苗。 由于目前我国缺少不同种类高剂量疫苗免疫效果的数据，国内外高剂量的疫苗免疫效果数据多是单一疫苗的免疫效果，因此很多人在疫苗选择上比较盲目。开展不同种类20g乙肝疫苗免疫效果观察，一方面积累数据，可以为接种提供指导；另一方面能够为我国制定15岁以上人群乙肝免疫策略提供依据。,二、目的：通过随机对照双盲试验，评价20ug（CHO）乙肝疫苗对于成年人的免疫效果三、观察单位：河南省疾病预防控制中心免疫预防规划所,四、试验方法： 随机双盲对照试验,研究对象入组标准： 卢氏县420名成年人 常住人口，能够长期随访； 年龄1855周岁； 未接种过乙肝疫苗、甲乙肝联合疫苗及乙肝免疫球蛋白； 无急慢性乙肝病
32、史； 自愿免费接种乙肝疫苗并同意在接种后采血检测免疫效果 无乙肝疫苗接种禁忌症。,研究对象分组及疫苗品种 所有420名入选者随机分成3组，每组140名。共选用3种疫苗作为比较对象。疫苗接种程序为0、1、6个月（0-1-6），在上臂三角肌处接种3针； 所使用的研究疫苗均经过中国药品生物制品检定所检定合格； 所有疫苗均按要求储存运输。,疫苗厂家 ： 华药金坦公司 CHO乙肝疫苗 葛兰素史克 安在时 瑞士博尔纳 益可欣,表1 接种人数统计,样品检测研究中每名对象需要3次采集血样，主要包括初筛时乙肝感染状况血清学检测(3 ml)、第三针接种后1个月和1年后采集血样(3 ml)以检测抗H-Bs水平，评价体液免疫效果。 采用雅培化学发光的方法检测抗-HBs滴度值 流行病学调查资料经过审核后进行统计学分析,不同重组乙型肝炎疫苗成人免疫后抗-HBs 情况,结论：,20g剂量的 CHO乙肝疫苗适用于成年人， 有益于提高成年人的保护抗体水平，降低成 年人感染乙型肝炎的的几率。华北制药CHO 乙肝疫苗抗体滴度、阳转率优于进口重组疫 苗。,谢谢！,
