1、 肺炎重点知识：1.抗生素和细菌2.肺炎的分类（院内、葡萄球菌肺炎院外；大叶、小叶、间质）3.肺炎球菌肺炎（致病菌特点；症状体征胸片；并发症；治疗）4.其他重点肺炎特点（葡萄球菌；克雷白杆菌；支原体肺炎）知识准备：微生物世界阳光很好 去踢球阳性 - 球菌心情阴霾 伤感阴性 - 杆菌抗生素球菌阳性菌首选青霉素特殊类型：金葡菌中 MRSA-用万古霉素杆菌-阴性菌头孢二三代氨基糖苷类支原体首选大环内酯（红霉素）阳性球菌治疗谐音记忆：请求谐音记忆：MR.万-万先生青霉素：一般球菌万古霉素：MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）支原体，衣原体治疗谐音记忆：大力支援红军大环内酯类（红霉素）：衣原体，支原体军
2、团菌阴性杆菌治疗常用氨基糖甙类；头孢道声早安，吃个面包干面包氨基糖甙类要点小结1.主要用于阴性杆菌2.包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、西索米星以及人工半合成的妥布霉素、阿米卡星、奈替米星等。3.与头孢连用增强效果。大布条子卡车链子阿米卡星、奈替米星等。肺炎球菌肺炎治疗的首选抗生素是（ ）A.红霉素B.庆大霉素C.氧氟沙星D.青霉素 GE.林可霉素答疑编号 700262040101：针对该题提问【答案】D谐音记忆：请求对 MRSA 引起的肺炎，首选抗生素是（ ）A.青霉素 GB.头孢唑啉C.苯唑西林D.万古霉素E.头孢呋辛答疑编号 700262040102：针对该题提问【答案】D谐音记忆：MR.
3、万-万先生首选大环内酯类抗生素治疗的是（ ）A.干酪性肺炎B.肺炎球菌肺炎C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原体肺炎E.克雷伯杆菌肺炎答疑编号 700262040103：针对该题提问【答案】D谐音记忆：大力支援红军绿脓杆菌用何种抗生素（ ）A.青霉素 GB.红霉素C.苯唑西林D.万古霉素E.头孢哌酮+奈替米星答疑编号 700262040104：针对该题提问【答案】E谐音记忆：道声早安，吃个干面包小结：1.阳性菌主要是？阴性菌主要是？2.球菌首选抗生素？MRSA？3.杆菌用何种抗生素？4.衣原体，支原体，军团菌首选？5.氨基糖甙类代表药物？【肺炎概述】定义包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症地
4、点分类（一）社区获得性肺炎在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。特 点：阳性球菌为主肺炎球菌最多见院外感染外面-踢球院外-球菌（肺炎球菌）-青霉素（二）医院内获得性肺炎特 点：多继发于各种原发疾病的危重情况。感染高危因素患者的常见病原体依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌等；有感染高危因素患者常见病原体为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等。病因分类（一）细菌性肺炎 最常见，约占 80%（二）病毒性肺炎 腺 v、RSV、流感 v、CMV 等（三）支原体肺炎 肺炎支原体（四）真菌性
5、肺炎 白色念球菌、曲菌等（五）其它病原体所致肺炎、立克次体、衣原体、弓形体、原虫、寄生虫等（六）物理化学及过敏因素所致肺炎、放射性肺炎、化学性肺炎、过敏性肺炎（一）细菌性肺炎 最常见，约占 80%1.需氧革兰染色阳性球菌肺炎链球菌（最多见）、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌等（院外感染多见）2.需氧革兰染色阴性菌肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌等（院内感染多见）3.厌氧杆菌棒状杆菌、梭形杆菌等细菌变迁：近 20 年来，肺炎球菌比例G -杆菌比例（肺克、绿脓）新病原菌（军团菌）出现（可以爆发出现）球少，杆多，军团爆发解剖分类（一）大叶性（肺泡性）肺炎（二）小叶性（支气管）肺炎（三）间质性肺炎（
6、一）大叶性（肺泡性）肺炎病理改变：病原菌肺泡炎变典型表现：肺实变征 肺段、肺叶实变致病菌：肺炎球菌（95%）肺叶实变大叶性肺炎肺炎球菌可引起（ ）A.支气管肺炎B.肺脓肿C.大叶性肺炎（即典型肺炎）D.支气管哮喘E.胸膜炎答疑编号 700262040106：针对该题提问【答案】C（二）小叶性（支气管）肺炎病理改变：（支气管侵入）细支气管、终末细支气管及肺泡炎症。临床表现：无实变体征X 线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影致病菌：葡萄球菌、军团菌、病毒等葡萄球菌斑片状阴影小叶性肺炎小结：大叶肺炎：肺炎球菌；实变影小叶肺炎：葡萄球菌；斑片影大肺炎爱实变，小葡萄一片片。（三）间质性肺炎网状阴影病理改变
7、：肺间质为主的炎症临床表现：呼吸道症状多较轻，体征较少X 线：肺下部不规则条索状、网状阴影，从肺门向外伸展致病菌：支原体、衣原体、病毒或真菌重点提问1.院外感染是球菌还是杆菌？2.院内感染是球菌还是杆菌？3.小叶性肺炎主要致病菌？4.大叶性肺炎主要致病菌？肺炎的诊断程序1.首先把肺炎与上呼吸道感染区别开来上呼吸道感染无肺实质浸润，胸部 X 线检查可鉴别。补充：上呼吸道包括鼻、副鼻窦、咽、咽鼓管、会厌、喉。2.评估严重程度局部炎症程度；肺部炎症播散；全身炎症反应程度。重症肺炎（1）主要标准：需要有创机械通气;感染性休克需要血管收缩剂治疗。（2）次要标准：呼吸频率30 次/分；氧合指数（PaO 2
8、/FiO2）250；多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍;氮质血症（BUN20mg/dl）；血细胞减少（WBC4.010 9/L）；血小板减少（血小板10.010 9/L）；低体温（T36）；低血压，需要强力的液体复苏。符合 1 项主要标准或 3 项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入 ICU 治疗。3.确定病原体痰：最常用的下呼吸道病原学标本痰定量培养10 7cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；10 4cfu/ml，则为污染菌； 介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度 10510 6cfu/ml，2 次以上，也可认为是致病菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引分泌物；血和胸腔积液培
9、养；支气管肺泡灌洗液；经皮细针抽吸和开胸肺活检；抗原试验。抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和抗病原体治疗。抗生素治疗后 4872 小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而 X 线胸片病灶吸收较迟。如用药 72 小时后症状无改善，需仔细分析，作必要的检查，进行相应处理。肺炎各论1.肺炎球菌肺炎2.葡萄球菌肺炎3.克雷白杆菌肺炎4.支原体肺炎肺炎球菌肺炎病因与发病机制生物特性：G +双球菌致病力：高分子多糖荚膜特点：不产生毒素，不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞（基本不留后遗症）荚膜不太恶（三不）在整个病变过程中没
10、有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是（ ）A.克雷伯杆菌肺炎B.金黄色葡萄球菌肺炎C.念珠菌肺炎D.铜绿假单胞菌肺炎E.肺炎链球菌肺炎答疑编号 700262040201：针对该题提问【答案】E肺炎球菌的主要致病作用在于（ ）A.产生毒素B.产生溶血素C.产生杀白细胞素D.产生组织坏死物质E.荚膜对组织的侵袭力答疑编号 700262040202：针对该题提问【答案】E肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变（ ）A.轻微肺纤维化B.局限性肺气肿C.局部机化性肺炎D.小囊肿E.完全吸收不留痕迹答疑编号 700262040203：针对该题提问【答案】E病生：肺炎引起低氧（通气血流比例失常）气少- V
11、/Q最终结果：低氧引起肺炎球菌肺炎低氧血症的原因是（ ）A.痰液阻塞气道B.支气管痉挛C.高热D.V/Q0.8答疑编号 700262040204：针对该题提问【答案】D评：V-肺泡通气量Q-毛细血管血量【临床表现】症状1.前驱症状或诱因：青壮年多发诱发因素：受凉、淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史前驱症状：上呼吸道感染2.全身中毒症状起病急骤高热、寒战：稽留热全身肌肉酸痛消化道症状神经系统症状3.呼吸系统症状咳嗽、咳痰：典型者呈铁锈色痰胸 痛：针刺样，可放射至肩部或腹部气促铁锈色痰下列哪项是肺炎球菌肺炎有特殊意义的症状（ ）A.突然寒战、稽留热B.咳嗽、胸痛C.气急发绀D.咳铁锈色痰E.恶心、呕吐、
12、腹胀答疑编号 700262040205：针对该题提问【答案】D肺炎球菌肺炎症状特征1.受凉，淋雨，劳累，醉酒2.青壮年3.铁锈色痰，高热，寒战体征1.全身体征面 容：急性热病容，口角及鼻周单纯疱疹败血症感染性休克2.肺部体征视诊 触诊 叩诊 听诊充血期 局部呼吸动度减弱 触觉语颤稍增强 轻度叩浊 呼吸音减低，捻发音，胸膜摩擦音实变期 呼吸动度减弱 触觉语颤明显增强 浊音或实音 语音共振明显增强，支气管呼吸音，胸膜摩擦音消散期 逐渐变为清音 支气管呼吸音逐渐减弱；湿啰音增多消失呼吸音正常呼吸动度减弱触诊肺气肿-肺内含气过多语颤肺炎-肺实变-语颤小结：语颤强弱语颤变弱气多；水多；胸膜变厚了。语颤变
13、强实变；梗死；形成空洞了。小结：叩诊气很多鼓音（气胸）气多过清音（肺气肿）气正常清音（正常肺）气少浊音（肺实变，胸腔积液）听诊闻及异常支气管呼吸音（管样呼吸音）肺炎-肺实变-语颤触觉语颤=语音共振重点小结肺实变：气少-语颤强-浊音-异常支气管呼吸音；语音共振强【实验室检查】血象WBC 102010 9/L，N 80%部分患者 WBC 不高，但 N%痰细菌学检查（最重要）其他病原学检查血液、胸液、脑脊液等【X 线检查】充血期 实变期 消散期 机化性肺炎肺纹理增粗散在的斑片状模糊阴影大片均匀致密阴影支气管气道征阴影密度逐渐减低散在的、不规则的片状阴影多数 34 周后完全吸收外形不整齐，内容不均匀的
14、致密阴影大片均匀【诊断】病原菌检测 确诊肺炎球菌肺炎的地标1.受凉，饮酒，青壮年2.铁锈色3.高热，胸痛，疱疹，实变体征4.大片均匀实变影5.痰培养（肺炎球菌）-确诊男，30 岁。5 天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量黏液脓性痰，伴右侧胸痛。查体 T 39，急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率 110 次min，律齐。血 WBC 11109/L，胸片示大片实变影。最可能的诊断是（ ）A.急性肺脓肿B.干酪性肺炎C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原体肺炎E.肺炎链球菌肺炎答疑编号 700262040206：针对该题提问【答案】E男性，20 岁，突然寒战，高热咳嗽，咳少量黏液痰，时有铁锈色痰，下列
15、哪种疾病可能大（ ）A.支气管炎B.病毒性肺炎C.支原体肺炎D.肺炎球菌肺炎E.肺炎杆菌肺炎答疑编号 700262040207：针对该题提问【答案】D下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值（ ）A.高热、咳铁锈色痰B.白细胞升高，核左移，胞质有中毒颗粒C.胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布D.肺部湿性啰音E.痰培养肺炎球菌阳性答疑编号 700262040208：针对该题提问【答案】E【并发症】1.感染性休克（休克型肺炎）2.中毒性心肌炎3.脑膜炎4.浆液纤维蛋白性胸膜炎脓胸5.肺脓肿6.其他：DIC、肾功能不全等记忆：心脑二脓休抗菌药物治疗 （青霉素）轻症患者可用 240 万 U/d，分 3 次
16、肌肉注射病情稍重者 240 万480 万 U/d，静脉滴注，每 68 小时 1 次；重症及并发脑膜炎者，增至 1000 万3000 万 U/d，4 次静脉滴注。青霉素+分次对青霉素过敏喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星等头孢类头孢噻肟或头孢曲松等药物大环内酯类类（红霉素，阿奇霉素）多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是（ ）A.庆大霉素B.阿米卡星C.链霉素D.左氧氟沙星E.阿莫西林答疑编号 700262040209：针对该题提问【答案】D疗程：14 天，停药：退热后 3 天停药热退 3 天抗感染无效或体温再升，须注意1.是否有肺炎球菌的并发
17、疾患：脓胸、肺脓肿、心肌炎2.是否有多种细菌混合感染3.是否继发于阻塞性肺炎4.是否为药物热或药物反应并，合，阻，药阻，合，药，并肺炎球菌肺炎应用足量青霉素治疗效果不满意应想到（ ）A.选药不当B.用药方法不当，立即将肌注改为静点C.没有联合用药D.诊断是否正确E.是否出现并发症答疑编号 700262040211：针对该题提问【答案】E小结：肺炎球菌肺炎核心考点1.症状：铁锈色痰，高热，淋雨酗酒疲劳，青壮年2.体征：实变（触觉语颤增强，叩浊，异常支气管呼吸音）3.病菌：荚膜致病，不留后遗症，不产生毒素，不破坏肺泡4.胸片：大片实变，支气管气道征5.并发症：心肌炎，脑膜炎，肺脓肿，脓胸，休克6.
18、治疗：青霉素（过敏用头孢或喹诺酮）停药（退热三天）体温不退的原因（阻，合，药，并）葡萄球菌肺炎病因与发病机制凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌）葡萄球菌致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。金葡菌凝固酶为阳性，是化脓性感染的主要原因 凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）记忆：金葡萄喜阳光，致病强感染途径包括经呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。致病物质主要是毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。葡萄球菌所引起的急性肺化脓性炎症核心记忆：烂葡萄流汤葡萄菌流脓病理特点化脓、坏死的倾向大易波及胸膜，引起各种并发症脓胸易形
19、成肺液气囊脓肿临床表现起病急、高热、寒战等全身毒血症表现咳嗽、咳脓血痰、胸痛等严重者可出现周围循环衰竭脓胸部 X 线检查炎症浸润影或实变阴影呈肺叶或肺段分布阴影易变性，片状阴影可伴有空洞及液平24 周病变消失脓腔脓腔：液气平葡萄球菌肺炎地标词汇1.脓痰，脓腔2.X 线：液气囊腔烂葡萄，流脓女性，32 岁，1 周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高热、寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，偶有少量湿啰音，WBC2110 9/L，中性 90%，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶有空洞伴液体平面，应考虑为（ ）A.支气管扩张继发感染B.多发性肺囊肿伴感染C.肺炎球菌性肺炎
20、D.金黄色葡萄球菌肺炎E.肺转移瘤答疑编号 700262040301：针对该题提问【答案】D治 疗青霉素：大剂量 10002000 万 U/d对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素MRSA 感染用万古霉素 12g/d肺炎克雷伯杆菌肺炎1.继发于慢性病，预后差，病死率高2.高热、咳嗽，可早期出现休克。痰黏稠脓性，量多带血，典型痰呈砖红色胶冻状。3.X 线：多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂弧形下垂（由于病灶中渗出液黏稠而重，常致叶间隙下坠）。稠肺炎克雷伯核心词白发三千丈缘愁似个长克雷白很稠！男性，60 岁，肺气肿史，发热咳嗽 1 周，痰量多而黏稠，胸片右上肺大片状阴影内有多个空腔，水平裂向下呈弧
21、形。最可能的诊断是（ ）A.肺脓肿B.干酪性肺炎C.阻塞性肺炎D.肺炎克雷伯杆菌肺炎E.金葡菌肺炎答疑编号 700262040302：针对该题提问【答案】D治疗及早使用有效抗生素是治愈关键。初期经验治疗可用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类抗生素，待细菌培养结果明确后调整抗生素治疗。阴性杆菌治疗常用氨基糖甙类；头孢道声早安，吃个面包男性，60 岁，肺气肿史，发热咳嗽 1 周，痰量多而黏稠，胸片右上肺大片状阴影内有多个空腔，水平裂向下呈弧形。最可能的诊断是（ ）A.肺脓肿B.干酪性肺炎C.阻塞性肺炎D.肺炎克雷伯杆菌肺炎E.金葡菌肺炎答疑编号 700262040303：针对该题提问【答案】D进一步诊断
22、应当首先（ ）A.血培养B.胸 CTC.痰细菌培养D.痰抗酸杆菌检查E.纤维支气管镜检查答疑编号 700262040304：针对该题提问【答案】C治疗上选择（ ）A.万古霉素B.苯唑西林C.庆大霉素+利福平D.阿米卡星+红霉素E.阿米卡星+头孢哌酮答疑编号 700262040305：针对该题提问【答案】E肺炎支原体肺炎临床表现1.起病较缓，缺乏特异性，可以类似感冒（咽痛），也可以无症状。2.儿童青少年多见3.常为阵发刺激性呛咳，或少量黏液。4.自限性，不会引起休克。支原体肺炎：双无-无特异（咽痛）；无休克（自限）刺激性呛咳青少年关于支原体肺炎，以下哪项是错误的（ ）A.秋冬季发病多B.儿童青少
23、年多C.可引起肺炎性浸润和空洞形成D.有咽炎、支气管炎表现E.可以无症状答疑编号 700262040306：针对该题提问【答案】C评：支原体肺炎-症状无特异性。肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了（ ）A.肺炎球菌肺炎B.金黄色葡萄球菌肺炎C.克雷伯杆菌肺炎D.铜绿假单胞菌肺炎E.支原体肺炎答疑编号 700262040307：针对该题提问【答案】E无休克诊断主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、支原体抗体测定（确诊）手如柔荑，肤如凝脂，领如蝤蛴，齿如瓠犀，螓首蛾眉，巧笑倩兮，美目盼兮。出自诗经 硕人胸部 X 线表现可有间质性改变（网格样）多种形态的浸润影，游走病变常经 34 周后自行消散（自
24、限）。网格，多变肺炎支原体肺炎最常见的胸部 X 线表现是（ ）A.早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影B.肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成C.肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿D.呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征E.病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞答疑编号 700262040308：针对该题提问【答案】A治疗本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。首选药物为大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素。因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头孢菌素类等抗生素无效。对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药
25、。支原体肺炎核心词小结1.刺激性咳嗽2.无特异-类感冒（咽痛）；青少年3.自限无休克4.胸片：间质（网格）， 游走；支原体抗体测定（确诊）5.红霉素男性，15 岁，嗓子痛，咳嗽乏力 2 周，食欲下降，胸片左下肺多发斑片浸润影，呈节段性分布，选择用药是（ ）A.青霉素B.红霉素C.氟哌酸D.庆大霉素E.头孢菌素答疑编号 700262040309：针对该题提问【答案】B男性，16 岁，低热、咳嗽、咽部不适 2 周，胸 X 线片示两肺下部网状及按小叶分布的斑片状浸润阴影，血WBC10109/L。患者最可能的诊断是（ ）A.支原体肺炎B.病毒性肺炎C.军团菌肺炎D.肺炎球菌肺炎E.浸润型肺结核答疑编号
26、 700262040310：针对该题提问【答案】A首选哪项检查以确定诊断（ ）A.痰细菌培养B.痰真菌培养C.冷凝集试验D.血清抗体测定E.痰抗酸杆菌涂片答疑编号 700262040311：针对该题提问【答案】D小结问题1.脓，液气？2.稠？砖红痰？叶间隙下坠？3.无特异，类感冒（咽痛），自限，间质改变？葡萄脓克雷伯稠支原体有咽痛小结：药物治疗3.大环内酯类（红霉素，阿奇）：支原体，军团菌首选；（支援红军）青霉素过敏者，第二选择6.氟康唑，两性霉素：真菌7.甲硝唑，替硝唑，克林：厌氧菌请求；MR.万；支援红军；道声早安吃个干面包；A.青霉素B.红霉素C.丁胺卡那霉素D.磺胺类药物E.两性霉素治疗肺炎球菌肺炎答疑编号 700262040312：针对该题提问【答案】A治疗肺炎支原体肺炎答疑编号 700262040313：针对该题提问【答案】B治疗克雷伯杆菌肺炎答疑编号 700262040314：针对该题提问【答案】C
