1、878生堡绪燕塑竖堡盘盔垄Q堕堡!旦筮墼鲞筮!魍鱼!垫鱼垒!望曼塑巳鱼婴!：婴坐!笪至Q鲤：型：丝，：!肺孢子茵肺炎的诊治瞿介明肺孢子菌是Chagas和Carini于1909年和1910年在锥虫感染的豚鼠和大鼠肺组织中首先发现的，被认为是锥虫的一种类型。1912年Delanoes确定它为一种新病原体，命名为卡氏肺孢子(囊)虫(pneumocystis carinii，PC)。而后发现肺孢子菌肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)是免疫缺陷和免疫抑制患者主要的肺部疾病和死亡原因。20世纪80年代以后，PCP作为艾滋病(acquired immune defi
2、ciencysyndrome，AIDS)标志性疾病及肿瘤化疗和器官移植的常见并发症，患病率急剧上升。1988年开始在分子水平逐渐明确肺孢子虫为一种真菌。2002年将感染人的肺孢子菌株正式命名为伊氏肺孢子菌(pneumocystis jiroveci，PJ)，而PC专指感染大鼠的肺孢子菌株。肺孢子菌肺炎英文名称仍缩写为PCP(pneumocysits pneumonia)o一、流行病学20世纪6080年代，PCP主要发生于先天性免疫缺陷患儿、肿瘤化疗等继发性免疫受损者。20世纪80年代后，AIDS出现并逐渐流行，PCP患病率急剧上升，AIDS并发PCP的比例高达60一80。但在非洲，获得性免疫缺
3、陷病毒(my)感染者PCP发病率仅为0一II，1989年开始预防性PCP用药后，其发病率明显降低。肾移植及肿瘤化疗患者中PCP的患病率分别为310和1030。我国1952年北京协和医院复习病理资料，发现2例30年代死亡的儿童PCP。1979年上海华山医院应用开胸肺活检，生前确诊1例PCP；1991年作者率先在国内经纤维支气管镜支气管肺活检(TBI。B)成功地早期诊断I例PCP，并相继于1992、1993年采用TBLB印片法和经人工气道冲洗吸引物检查又生前诊断2例PCPl2。近年来，我国PCP文献报道明显增加。二、临床表现PCP的一般潜伏期为2周，而发生于AIDS患者中潜伏期约4周左右。不同个体
4、，疾病不同病程，PCP临床表现差异甚大。根据临床表现通常将PCP分为两型。1流行型或经典型：主要为早产儿、营养不良和虚弱儿童，年龄多在26个月之间，可在育婴机构内流行。起病常隐匿，进展缓慢。症状开始大多有拒睡或食欲下降、腹泻、低热和体重减轻，逐渐出现干咳、气急，并呈进行性加重，发生呼吸困难、鼻翼扇动和发绀。病程一般持续3周2个月，如不及时治疗，可死于呼吸衰竭，病死率为20一50。2散发型或现代型：好发于免疫缺陷的儿童和成人，偶DOI：103760cmajisan1001-0939200911029作者单位：200040上海，复旦大学附属华东医院呼吸内科继续教育园地真菌感染见于健康者。化疗或器官
5、移植患者并发PCP病程进展常十分迅速，而AIDS患者并发PCP进展较缓慢。初期表现有食欲不振、体重减轻，儿童可有发育停滞；继而出现干咳、发热、发绀、呼吸困难，很快呈现呼吸窘迫，若未及时发现和治疗病死率高达70一100。白血病化疗患者一般发生于开始化疗的30100 d，并多于化学治疗的间歇期。激素治疗患者多见于激素减量或撤停时发病。肾移植术后34个月常易并发PCP。PCP患者常缺乏阳性呼吸系统体征，仅有30左右患者肺部可闻及哕音。少数患者可有数次复发，尤其在AIDS患者中更为常见。三、诊断(一)病原诊断直接检查找到PC病原体即可诊断PCP。1标本采集：(1)咳痰：由于PCP患者常表现为干咳，因而
6、很难收集到足量标本，其检出率很低，约为5。(2)导痰：超声雾化导痰检出率高低不一，高者达6683，低者仅为1015。导痰法检出率受多种因素影响，如病例选择、标本是否真正来自下呼吸道、技术人员对菌体识别能力等。即使如此，导痰法仍不失为目前诊断PCP的一种有效、快速、初步的非创伤性检查方法。(3)纤维支气管镜检查：主要包括支气管刷检、支气管冲洗、TBLB和支气管肺泡灌洗(BAI)。支气管冲洗及刷检阳性率甚低。单纯TBLB阳性率80一85，BAI阳性率为8688。TBLB和BAI。各有优劣，可以适用于不同情况。7rBLB操作方便；对气体交换影响较少，即使存在低氧血症，只要吸氧条件下PaO，60哪Hg
7、(1 llun Hg=0133 kPa)即可安伞进行；标本既可做印片又可作组织切片，便于与其他疾病相鉴别。但是操作需要在电视x线引导下进行；出血倾向或凝血功能障碍者属禁忌；标本较小时可影响诊断。BAL可在床旁进行，即使已接受机械通气的患者仍可在不中断呼吸支持条件下经人工气道灌洗，对凝血机制异常或有出血倾向者亦无明显禁忌。但是BAL回收液标本仅能做涂片，不足以供组织病理学检查。因而，只要病情允许和技术条件具备，应丽者联合运用，阳性率可达94一100。(4)经皮肺穿刺术(PNB)：包括针刺活检术和吸引术。吸引术适用于儿童，操作较简便，创伤小、快速，易为患儿所耐受。诊断率可达6095。针刺活检术可出
8、现气胸、出血等并发症。(5)开胸活检术(OLB)：开胸活检术选择病变部位准确性高，诊断阳性率高。开胸活组织检查手术创伤大，尤其易导致呼吸衰竭，因此目前主要用于拟诊为PCP而TBLB和BAL检查未能明确诊断者。万方数据2染色方法：(1)菌内结构染色：包括吉姆萨，瑞吉姆萨染色法等，也能清晰显示菌体生活周期各阶段。未成熟菌体内可见2、4或6个染色呈红色点状小体。成熟菌体内可见8个月芽状或香蕉状红色小体。本法菌体壁不着色，菌体量较少时识别较困难。主要适用于肺组织印片和呼吸道分泌物、灌洗液涂片，方法简便。应用快速吉姆萨染色(Diff-Quick)法于BAL涂片，仅需12 min即能清楚显示肺孢子菌菌内小
9、体，敏感度高达93100。(2)菌体壁染色：包括哥氏银、甲苯胺蓝-O等染色法。哥氏银染色可将菌体壁浓染呈黑色，便于观察。主要用于组织切片，亦用于痰液或灌洗液涂片。但染色步骤复杂，耗时长达23 h，不易掌握。近年来，采用直接和间接免疫荧光染色可以显示肺孢子茵菌壁，具有较高的检查肺孢子菌的价值，敏感度、特异度分别达到908和947t4J。3多聚酶链反应(PCR)法扩增：BALF、诱导痰标本应用PCR能成功检测肺孢子菌。近年来有采用非侵袭性标本如口咽洗液(OW)、鼻咽吸引物(NPA)作为检测标本，口咽洗液巢式PCR检测肺孢子菌敏感度可达78。有学者改进PCR技术可使口咽洗液标本的敏感度达到90、特异
10、度100，这样口咽洗液标本检测即可以用于临床和流行病学研究。但是，目前血液标本PCR检测PJ尚不能用于诊断检测“。利用逆转录PCR(RT-PCR)法，检测BAI标本的敏感度100、特异度86，但该方法尚不成熟，影响其临床应用”。(二)辅助诊断辅助检查因缺乏诊断的特异性，仅供临床参考。1肺功能：PCP典型的肺功能改变为潮气量、肺总量和弥散量下降。D，CO系检查PCP的一项十分敏感的指标，PCP患者几乎均呈现D。CO下降，且早于x线胸片异常和动脉血气改变。动脉血气通常示低氧血症。2影像学检查：典型x线胸片改变为弥漫性双侧或网状小结节状阴影，尔后迅速向双肺野发展，肺泡充填、肺叶实变，半数以上患者可出
11、现支气管充气征，肺尖和肺底很少累及。约13患者可呈不典型x线征象：肺部浸润呈不对称分布或融合成结节；囊样改变或原有结节部位空洞形成；间质性肺气肿；胸腔积液；纵隔气肿或气胸；10一25PCP患者胸部改变属于正常或极轻微改变。随着AIDS患者接受预防性喷他脒雾化吸入，PCP的不典型x线表现发生率明显上升，x线胸片阴性亦时有所见。单纯PCP一般不出现大量胸腔积液或淋巴结肿大。3枸橼酸镓(”Ga)肺扫描：”Ga扫描异常，具有很高敏感度，尤其适于鉴别新发病灶与残留病灶；但单纯用”Ga扫描的特异度差，不能鉴别其他肺部感染、肺部弥漫性病变。(三)诊断流程免疫功能低下患者一旦出现发热、呼吸困难和干咳，需考虑P
12、CP。首先摄x线胸片，若正常，再行D。CO检查和”Ga肺扫描，正常可基本排除PCP。若x线胸片异常，或DCO35 mm Hg患者，根据病情需要给予呼吸支持(氧疗、机械通气)治疗对于重度PCP是十分重要的辅助治疗手段。PcP治疗药物选择和用法见表1 H o。五、预防用药PCP预防性化疗主要推荐用于HIVAIDS患者。首选TMPSMZ，氨苯砜和氨苯砜一伯氨喹啉是最有效的替换预防方案。喷他脒雾化吸人虽然不及TMP-SMZ，但也有效，其优点是每月给药1次，十分方便，便于督导；缺点是不能均匀分布于两肺全部区域。也可用阿托伐醌预防，但相对价格较高。具体药物预防选择和用法见表2【4 J。万方数据生堡绪蕉独哩
13、哩苤盍呈Q鲤生!旦筮丝鲞筮!期垦坠望i!坠墅曼塑Pi!坠生婴堕壁垒Q塑，塑!：丝，盟!：!表1肺孢子菌肺炎治疗药物的选择和用法病情严重度 首选 备选轻、中度TMPSMZ，DS，2片，每天1次重度(Pa02IMP 1520 nagkg一1d一1+SMZ 75100 mg70 nlin Hg kgd，静脉给药，每68 h；加辅助糖皮质或P(h)02 激素治疗。如：泼尼松，口服或者静脉给药，4035 m Hg nag，每12 h，用5 d；40 mg，每天1次，用5 d；20mg，每天1次，用ll d氨苯砜100 mg，口服，每天1次；加TMP 5 mgkg，口服，每8 h一次。或者伯氨喹啉1530
14、 mg，几服，每天1次；加克林霉素300450 mg，口服，每天1次或克林霉索600 rag。静脉给药，每68 h一次。或者阿托伐醌，750 rng，n服，每天2次。或者i甲曲沙45 2，静脉给药，每天1次；加亚叶酸 2，静脉给药，_nWm20 mem每6 h一次喷他脒4 mgkg，静脉给药，每天1次；加辅助糖皮质激素治疗。如：泼尼松，口服或者静脉给药40 mg，每12 h一次，用5 d；40 mg，每天1次，用5 d；20mg，每天1次，用ll d注：TMP-SMZ：磺胺甲嚼唑甲氧嘧啶；DS：双剂量片(强化片)，含“IMP 160 mg、SMZ 800 rag；1 mm Hg=O133 LP
15、a表2肺孢子菌肺炎药物预防的选择和用法首选 备选“IMPSMZ，DS，1片，口服，每天1 “IMPSMZ，DS，1片，口服，每周3次。或者氨苯砜50 mg，u服。每天2次；或氨苯砜100 mg，口服，每次；或者SS，1片，口服，每天1 天1次。或者氨苯砜50 mg，几服，每天1次；加伯氨喹啉50“19，口服，每周1次；加亚叶酸25 mg，次 口服，每周1次。或者吸入喷他脒300 mg，每月1次。或者阿托伐醌，1500 nag，口服，每天1次注：TMP-SMZ：磺胺甲嚼唑甲氧嘧啶；DS：双剂量片(强化片)，含TMP 160 mg、SMZ 800 mg；SS：单剂量片，含IMP 80 mg、SMZ
16、 400 nag参考文献1Krajicek BJ，Thanms CF Jr，Limper AH Pneumocystispneumonia：current concepts in pathogenesis，diagnosis，andtreatmentClin Chest Med，2009，30：265-2782瞿介明，何礼贤，胡必杰，等经支气管肺活检诊断卡氏肺孢子虫肺炎中华结核和呼吸杂志，1993，16：2353瞿介明，何礼贤卡氏肺孢子虫肺炎瞿介明，何礼贤，胡必杰，主编免疫低下与感染上海：上海科技文献出版社，2004：203-2064DAvignon LC，Schofield CM，Hospe
17、nthal DRPneumocystispneumoniaSemin Respir Crit Care Med，2008，29：1321405Durand-Joly l，Chaba M，Soula F，et a1Molecular diagnosis ofPneumocystis pneumoniaFEMS Immunol Med Mierobiol，2005，45：405-4106Lu JJ，lee CHPneumocystis pneumoniaJ Formos Med Assoc，2008107：8308427张进川，戴建业，樊谨，等卡泊芬净治疗老年卡氏肺孢子菌肺炎一例并文献复习中华结核
18、和呼吸杂志，2006，29：463-465测试题(多选题)1下面对肺孢子菌及肺孢子菌肺炎描述正确的是：A：20世纪80年代前肺孢子菌分类上划归原虫B：目前将肺孢子菌归属于真菌C：感染人的肺孢子菌株正式命名为伊氏肺孢子菌D：PC专指感染大鼠的肺孢子菌株E：肺孢子菌肺炎英文名称仍缩写为PCP2PCP的临床表现正确的有：A：PCP的潜伏期较为固定，一般为2周B：咳大量黄脓痰或者绿色痰多见C：根据临床表现通常将PCP分为流行型和散发型2型D：艾滋病患者最易发生PCPE：PCP极易发展成为呼吸衰竭，病死率高3PCP临床诊断莺要手段包括：A：咳痰检测肺孢子菌的阳性率低B：经纤维支气管镜支气管刷检、支气管冲洗诊断阳性率低c：目前推荐采用经BAL和TBIB，尤其两者联合诊断阳性率更高D：在TBIB和BAI。检查或者莺复上述检查未能明确诊断者，可考虑开胸活组织检查E：以上均正确4关于PCP的治疗下列正确的是：A：磺胺甲嚼唑甲氧嘧啶(SMZ-TMP)是目前治疗PCP的首选药物B：喷他脒治疗PCP常见不良反应有肾功能损害，肝功能异常和低血糖等c：克林霉素、伯氨喹、阿托伐醌、三甲曲沙、亚叶酸也可用于治疗PCPD：糖皮质激素适用于各种严重程度的PCP辅助治疗E：以上均正确(测试题参考答案见本期第858页)(收稿FI期：2009-09-14)(本文编辑：吕小东)万方数据
