1、脑梗塞诊疗常规及诊治流程一.筛查人群 ：存在下列症状、体征者（1）主观症状 头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状 双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。一、 筛查方法 ：影像学检查二、 诊疗及随诊方案 治疗原则：挽救半暗带，阻止血栓进展，降低脑氧代谢率，改善脑血流，降低血液粘滞度，控制并发症，降低卒中复发率，改善患者的预后。治疗方案：1、 健康教育 2、考虑有房颤等心源性疾患，请相关科室会诊。3、考虑缺血性脑卒中，根据分型决定开始治疗的方法
2、。存在下列情况：（1） 头痛头昏头晕眩晕恶心呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。（2）脑神经症状 双眼向病灶侧凝视中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。（3）躯体症状 肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。实验室检查：血尿常规、凝血四项、血流变，肝肾功能影像学检查：头颅 CT 或 MRI确立诊断1. 根据起病形式和病程分型（完全型，起病 6 小时内病情达高峰；进展型，病情逐渐进展，可持续 6 小时至数天）。2、根据发病机制分型（动脉粥样硬化性血栓性脑梗死；脑栓塞；腔隙性脑梗死；分水岭脑梗死）溶栓治疗转入 ICU 或上级医院进一步诊治保守治疗（抗
3、血小板聚集、抗凝降纤、神经保护）健康教育、康复治疗随访病情恶化（梗塞面积增大、脑出血） 病情平稳，症状好转治疗 ：1.溶栓治疗标准静脉溶栓治疗作为缺血性卒中急性期最基本的治疗方法。溶栓适应证相对放宽。溶栓适应证：a、年龄不超过 75 岁；b、发病 6 小时之内；c、血压低于 180110mmHg；d、无意识障碍，由于椎基底动脉系统血栓的预后较差，故出现意识障碍也可考虑；e、瘫痪肢体的肌力在 3 级以下，f、持续时间超过1 小时；g、头部 CT 排除脑出血，未出现与本次症状相应的低密度梗死灶；h、患者或家属同意。如下表脑缺血性卒中处理的时间策略04.5 小时 4.59 小时 9 小时以上识别是否
4、卒中头颅 CT判定是否溶栓静脉尿激酶多模式影像学判定有无可挽救组织适合病例溶栓全面检查、充分评估卒中病因和发病机制判定分型诊断和处理康复、二级预防溶栓药物：1.选用尿激酶 100-150 万 IU,溶于生理盐水 100-200ml 中，静脉点滴 30 分钟。2.选用阿替普酶，0.9U/kg 剂量原则，先给予 10%剂量静脉推注，余 90%剂量 1 小时内静脉滴注。 3.用药期间应严密监护患者。2.抗血小板聚集治疗不符合溶栓适应证且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早口服阿司匹林 100-300mg，日 1 次。急性期后改为 50-150mg，日 1 次。溶栓治疗者，阿司匹林等抗血小板聚集药
5、物应在溶栓后 24 小时后开始使用。对不能耐受阿司匹林者，可选用氯吡格雷 75mg，日 1 次，口服。患者病情进展的可阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，也可静滴奥扎格雷钠 160 mg，日 1 次。3.调脂、稳定斑块治疗他汀类药物调脂稳斑治疗。选用辛伐他汀(20-40mg 夜间临睡前服用)或普伐他汀（20-40mg 夜间临睡前服用）胆固醇水平升高的缺血性卒中患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使 LDL-C 水平降至 2.59mmolL 以下或使 LDL-C下降幅度达到 30%40%。伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确
6、切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中患者，应将 LDL-C 降至 2.07mmolL 以下或使 LDL-C 下降幅度 40%。4.抗凝治疗一般急性脑梗死患者不推荐使用抗凝剂，使用溶栓治疗的患者，不推荐 24小时内使用抗凝剂。如无出血倾向、严重肝肾疾病等禁忌证时，心源性脑梗死(心房纤颤、心肌梗死伴附壁血栓等)及长期卧床的脑梗死患者可使用低分子肝素（4000-5000IU,腹壁皮下注射，日 2 次）抗凝。也可使用华法令 6-12mg，日 1 次 口服，3-5 天后改为 2-6mg 维持，监测凝血酶原时间(PT)为正常值的 1.5 倍或国际标准化比值(INR)2.0-3.
7、0。5.降纤治疗对高纤维蛋白血症者可选用降纤酶（5-10U 加入生理盐水 100-250ml 中，静脉点滴 1 小时以上，连用 3-4 天）。6.神经保护治疗依达拉奉（依达拉奉 30mg,溶于适量生理盐水中，静脉点滴，日 2 次，30分钟内滴完，尽可能在发病 24 小时内给药）胞磷胆碱（0.5-0.75 溶于 250ml 生理盐水或 5-10%葡萄糖溶液中，静脉点滴，日 1 次）脑蛋白水解物（60-120mg,溶于 250ml 生理盐水中，静脉点滴，日 1 次）7.改善供血治疗多种中药制剂（丹参 0.4，红花 5-20ml,银杏达莫 10-20ml,苦碟子 10-40ml，川芎嗪 160mg 灯盏花素 50mg 等选用 1-2 种溶于 250ml 生理盐水或 5-10%葡萄糖溶液中静脉点滴，日 1 次）均有改善供血作用。8.降颅压治疗大面积脑梗死可有严重脑水肿和颅内压增高，是死亡主要原因。常用降颅压药物：20%甘露醇（125-250ml,每 4-6 小时 1 次，静脉推注）、呋塞米（10-20mg,每 2-8 小时 1 次，静脉推注）、甘油果糖（250-500ml,每日 1-2 次，静脉滴注）。
