1、1医疗机构诊疗科目申报表申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 预防保健科 05.02 产科专业05.03 计划生育专业02. 全科医疗科 05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业03. 内科 05.06 其他03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业 06. 妇女保健科03.03 神经内科专业 06.01 青春期保健专业03.04 心血管内科专业 06.02 围产期保健专业03.05 血液内科专业 06.03 更年期保健专业03.06 肾病学专业 06.04 妇女心理卫生专业03.07 内分泌专业 06.05 妇女营养专
2、业03.08 免疫学专业 06.06 其他03.09 变态反应专业03.10 老年病专业 07. 儿科03.11 其他 07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业04. 外科 07.03 小儿消化专业04.01 普通外科专业 07.04 小儿呼吸专业04.01.01 肝脏移植项目 07.05 小儿心脏病专业04.01.02 胰腺移植项目 07.06 小儿肾病专业04.01.03 小肠移植项目 07.07 小儿血液病专业04.02 神经外科专业 07.08 小儿神经病学专业04.03 骨科专业 07.09 小儿内分泌专业04.04 泌尿外科专业 07.10 小儿遗传病专业04.04.01
3、肾脏移植项目 07.11 小儿免疫专业04.05 胸外科专业 07.12 其他04.05.01 肺脏移植项目04.06 心脏大血管外科专业 08. 小儿外科04.06.01 心脏移植项目 08.01 小儿普通外科专业04.07 烧伤科专业 08.02 小儿骨科专业04.08 整形外科专业 08.03 小儿泌尿外科专业04.09 其他 08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业05. 妇产科 08.06 其他05.01 妇科专业2医疗机构诊疗科目申报表 申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注09. 儿童保健科 14. 医疗美容科09.0
4、1 儿童生长发育专业 14.01 美容外科专业09.02 儿童营养专业 14.02 美容牙科专业09.03 儿童心理卫生专业 14.03 美容皮肤科专业09.04 儿童五官保健专业 14.04 美容中医科专业09.05 儿童康复专业09.06 其他 15. 精神科15.01 精神病专业10. 眼科 15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业11. 耳鼻咽喉科 15.04 精神康复专业11.01 耳科专业 15.05 社区防治专业11.02 鼻科专业 15.06 临床心理专业11.03 咽喉科专业 15.07 司法精神专业11.04 其他 15.08 其他12. 口腔科 16. 传染科12
5、.01 牙体牙髓病专业 16.01 肠道传染病专业12.02 牙周病专业 16.02 呼吸道传染病专业12.03 口腔粘膜病专业 16.03 肝炎专业12.04 儿童口腔专业 16.04 虫媒传染病专业12.05 口腔颌面外科专业 16.05 动物源性传染病专业12.06 口腔修复专业 16.06 蠕虫病专业12.07 口腔正畸专业 16.07 其他12.08 口腔种植专业12.09 口腔麻醉专业 17. 结核病科12.10 口腔颌面医学影像专业12.11 口腔病理专业 18. 地方病科12.12 预防口腔专业12.13 其他 19. 肿瘤科13. 皮肤科 20. 急诊医学科13.01 皮肤病
6、专业13.02 性传播疾病专业 21. 康复医学科13.03 其他 22. 运动医学科3医疗机构诊疗科目申报表 申请单位： 拟开展的诊疗科目请将在填写成。代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注23. 职业病科 32.07 脑电及脑血流图诊断专业23.01 职业中毒专业 32.08 神经肌肉电图专业23.02 尘肺专业 32.09 介入放射学专业23.03 放射病专业 32.10 放射治疗专业23.04 物理因素损伤专业 32.11 其他23.05 职业健康监护专业23.06 其他 50. 中医科50.01 内科专业24. 临终关怀科 50.02 外科专业50.03 妇产科专业25. 特种医
7、学与军事医学科 50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业26. 麻醉科 50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业27. 疼痛科 50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业28. 重症医学科 50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业30 医学检验科 50.12 老年病科专业30.01 临床体液、血液专业 50.13 针灸科专业30.02 临床微生物学专业 50.14 推拿科专业30.03 临床化学检验专业 50.15 康复医学专业30.04 临床免疫、血清学专业 50.16 急诊科专业30.05 临床细胞分子遗传学专业 50.17 预防保健科专业30.06 其他 50.18 其他3
8、1. 病理科 51. 民族医学科51.01 维吾尔医学32. 医学影像科 51.02 藏医学32.01 X 线诊断专业 51.03 蒙医学32.02 CT 诊断专业 51.04 彝医学32.03 磁共振成像诊断专业 51.05 傣医学32.04 核医学专业 51.06 其他32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业 52. 中西医结合科4人 员 情 况(一)申请单位：职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 助理医师中 医医 生主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 助理医师西 医医 生主任中药师 副主任中药
9、师 主管中药师 中药剂师 中药剂士中 药人 员主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士西 药人 员主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士检 验人 员主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员护 理人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士放 射技 术人 员主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士口 腔技 术人 员中西医结合医师 其他技师其中：营养师 助 产 士 其他技士其中：营养士其它中医 其他初级卫技人员 其中： 中医学徒 一技之长其 他卫 技人 员研 究 员 副研究员 助理研究员 实习研究员研 究人 员教 授 副 教 授 讲 师
10、 助 教教 学人 员5人 员 情 况(二)申请单位：主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技士其他技术人员 其中：高级 中级 初级管理人员无职称人员高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员工程技术人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员财会人员高级职称： 中 级 职 称：其他人员 工 人： 康复治疗人员：乡村医生： 村 卫 生 员：6仪 器
11、设 备 情 况申请单位：名 称 数 量 名 称 数 量1、伽马刀 12、腹腔镜(手术用)2、核磁共振成像仪(MRI) 13、碎石机3、全身 CT 14、彩色多普勒成像仪4、头部 CT15、自动生化分析仪(10万元以上)5、钴-60 治疗仪 16、血液透析机6、加速器 17、环氧乙烷消毒设备7、500 mA X 光机 18、PET8、800 mA X 光机 19、X 刀9、1000 mA 以上 X 光机 20、超高速 CT(UFCT)10、 - 照相机 21、眼 科 准 分 子 激 光 治 疗 仪大型仪器设备11、体外循环机通设备注：普通设备栏如不够，请自行另附页。7普通设备附页申请单位：普通设
12、备名称 数量 普通设备名称 数量8上一年度业务工作概况申请单位：门诊诊疗人 次急诊诊疗人 次入 院人 次出 院人 次平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率(%)家庭病床(张) 出诊人次服务量国家拨款经常性拨款 专款业务收入业务补助专项补助集资捐款 贷 款 其 它收入来源(万元)药品费 检查费 手术费 挂号费 诊疗费 其 他门 诊收入分类(万元)药品费 检查费 手术费 床位费 诊疗费 其 他住 院收入分类(万元)人 员 开 支支 出基本工资 奖金补贴 离退休人员经费药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其它(万元)平均每一
13、门诊诊疗人次医疗费(元)平均每一出院者住院医疗费(元)出院者平均每天住院医疗费(元)计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它9保证书和上级主管部门意见申 请 单 位 保 证 书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申 请 单 位 (盖 章 ) 法 定 代 表 人 签 字 ：年 月 日 年 月 日上级主管部门意见：年 月 日 (章)10卫生厅（局）审批意见审 查人 员意 见核准校验的
14、具体事项见下页。承办人签名： 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人意见签名： 年 月 日厅（局）领导审批意见签名： 年 月 日11校验结论登记事项医疗机构名称： 年度校验校验结果(划)：合格( )暂缓( )暂缓至 年 月 日暂缓原因：1、不符合医疗机构基本标准2、评审不合格3、未参加评审4、为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5、发布非法医疗广告6、使用未经核准的名称7、限期改正期间8、违反条例 、 细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款执业许可证登记号： (医疗机构代码) 类别：地址： 邮编： 法定代表人(主要负责人)： 所有制形式：注册资金(资本)： 职工
15、人数：服务对象： 服务方式：占地面积： 平方米 建筑面积： 平方米诊疗科目：床位数： 牙椅数：12附件 2-3医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称 (章)登 记 号（医疗机构代码） 法 定 代 表 人 (章)(主要负责人)申请日期 年 月 日13（一）申请变更登记事项项 目 原核准登记事项 变更后登记事项名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服 务 对 象服 务 方 式合计： 合计：固定资金 固定资金注册资金（资本）流动资金 流动资金诊疗科目床位(牙椅)经营性质备注14（二）变更理由及上级主管部门意见联系人： 电话： 邮编： 申请变更登记理由：保 证 书本单位保证：遵守国家法律、法规
16、、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申 请 单 位 (盖 章 ) 法 定 代 表 人 签 字 ：年 月 日 年 月 日上级主管部门签署意见年 月 日 （章）15（三）卫生厅（局）审查意见审查（调查、核实）人 员意 见核准的具体事项见下页。承办人签名: 年 月 日复核人签名： 年 月 日行政审批办公室负责人意见 签名: 年 月 日厅局领导审批意见签名: 年 月 日16（四）核准医疗机构变更登记事项登记号名 称地 址法定代表人(主要负责人)所有制形式服务对象 服务方式医疗机构类别 医疗机构级别注册资金（资本单位：万元
17、）诊疗科目床位(牙椅)备注:17附件 8医 疗 机 构 设 置 戒 毒 治 疗 科 申 请 表申 请 戒 毒 医 疗 机 构 : （ 盖 章 ）法 定 代 表 人 （ 负 责 人 ） 签 字 ：申 请 日 期 ： 年 月 日广 西 壮 族 自 治 区 卫 生 厅 制18申 请 戒 毒 医 疗 机 构 名 称 ：地 址 ： 邮 编 ： 法 定 代 表 人 (主 要 负 责 人 )： 所 有 制 形 式 ：注 册 资 金 (资 本 )： 床 位 数 ：保 安 人 数 ： 拟 从 事 戒 毒 医 护 人 员 数 ：医 疗 机 构 执 业 许 可 证 编 号 ：主 要 戒 毒 治 疗 方 法 ：可 行
18、 性 分 析 （ 包 括 自 愿 戒 毒 社 会 需 求 及 本 医 疗 机 构 开 展 戒 毒 医 疗 服 务 具备 场 所 、 设 备 、 医 务 人 员 条 件 等 情 况 ） ：19设 区 的 市 级 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见 ：负 责 人 签 字 ： （ 公 章 ）年 月 日设 区 的 市 级 公 安 机 关 审 核 意 见 ：负 责 人 签 字 ： （ 公 章 ）年 月 日广 西 壮 族 自 治 区 卫 生 厅 审 批 意 见 ：负 责 人 签 字 ： （ 公 章 ）年 月 日说 明 ： 1.本 表 一 式 三 份 ， 经 审 批 后 ， 自 治 区 卫 生 厅 存
19、留 一 份 ， 自 治 区 公 安厅 （ 禁 毒 办 ） 备 案 一 份 ， 医 疗 机 构 1 份 作 为 向 所 在 市 级 以 上 卫 生 行 政 部门 申 请 在 其 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 上 进 行 “戒 毒 医 疗 服 务 ”登 记 的 材料 之 一 。2.市 级 以 上 卫 生 行 政 部 门 在 办 理 变 更 登 记 之 前 ， 应 当 组 织 专 家 组 对 照卫 生 部 医疗机构戒毒治疗科基本标准（试行）进行现场审查，符合条件的准予登记。3.除自治区卫生厅负登记的医疗机构外，其他医疗机构开展戒 毒 医 疗 服 务的 登 记 由 设 区 的 市 级 卫 生 行 政 部 门 负 责 。
