1、病 例 分 析 讨 论（一）常见病原菌免疫学基础 某人，女，24 岁，发热、头疼、乏力、食欲不振和末梢白细胞增多。腹痛、腹泻，里急后重，排便次数增多。数小时后出现休克。该患者可能患有A 神经炎 B 肝炎 C 肺炎 D 细菌性痢疾 某婴儿前囟饱满，角弓反张，脑脊液检查中发现有病菌，则此儿患有A流行性乙型脑炎 B精神病 C遗传性病 D流行性脑脊髓膜炎 患者李某，男，35 岁。主诉乏力、浮肿 1 周余，3 周前曾有咽痛病史。 化验：尿中查见大量红细胞和白细胞，蛋白，管型。血中循环免疫复合物测定强阳性。补体 CH50 和 C3 明显下降。 诊断：急性肾小球肾炎。 讨论：1.所患疾病和 3 周前咽痛史有
2、何关系？2.为什么循环免疫复合物测定强阳性，而补体含量下降？参考答案 解题思路：血中免疫复合物尿异常表现急性肾小球肾炎 型超敏反应造成链球菌感染咽炎、扁桃体炎咽痛病史 激活补体、清除免疫复合物补体大量消耗补体补充不足补体含量下降 患者男性，30 岁，连续发烧 6 天来医院就诊。 查体：T 38.8，P 68 次/分，WBC 3.8109/L，腹部皮肤可见散在出血点，脾肋下 1cm。 病史：既往健康，发病前一直参加抗洪抢险。 根据病史及体征，临床初步诊断为感染性疾病，请分析病例并回答下列问题： 1.患者最可能被哪种病原菌感染？ 2.可能患了什么疾病？ 3.为进一步确诊，应采集什么标本进行病原学检
3、查？ 4.简介进行该种病原学检查的一般程序。 5.还可采用什么血清学方法做辅助诊断？参考答案 沙门菌属 伤寒（发热、相对缓脉、脾肿大） 血液、粪便、尿液均可，查到病原菌 采集标本分离培养鉴定 肥达反应 患者，男，26 岁，在饮用不清洁水后出现发热、全身不适、四肢酸痛，并有腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等症状。 查体示体温 39.2，腹部压痛。WBC 16109 /L，中性粒细胞 0.93。大便常规检查：脓细胞（） 、RBC（） 。 讨论：1）该病诊断是什么？诊断依据是什么？2）病人为何会出现腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等临床表现？3）此为何种血症？急性细菌性痢疾（P74） 诊断依据：即病例中所有
4、的异常表现。此病例中，诊断依据如不洁饮水史、临床表现、体格检查、实验室检查等，都符合急性细菌性痢疾的诊断。 内毒素引起发热、WBC 增高、腹痛、脓血便、里急后重等症状；外毒素引起腹泻症状。 毒血症 患者，女性，40 岁，足底被铁钉戳破。5 天后，伤口局部感染化脓，伴全身乏力、低热、张口困难，第 7 天出现颈项强直、发作性腿部肌肉痉挛。问： 该患者的医疗诊断是什么？ 按致病菌分类属于哪种感染？按病情缓急（病程）分类属于哪种感染？按感染途径分类属于哪种感染？伤口局部属于哪种感染？全身感染方面属于哪种感染？ 该患者应怎样进行治疗？参考答案 破伤风，足底化脓性感染 厌氧菌感染、急性感染、皮肤黏膜创伤感
5、染、化脓性感染、毒血症。 P77（二）常见病毒 朱某，男，47 岁，3 天前开始发热，体温 38左右，伴咽喉肿痛、鼻塞及咳嗽，无呕吐与腹泻。 体检：体温 38.2，咽部充血。心律齐，心率 90 次/分，无杂音闻及。两肺呼吸音清晰。腹平软无压痛。肝脾未扪及。 问：该患者发热的原因是什么？ 参考答案 根据患者的病史和体检，患者最大可能是发生了上呼吸道感染。 上呼吸道感染多由病毒引起，主要有流感病毒、副流感病毒等，细菌感染可直接或继病毒感染之后发生，尤以溶血性链球菌为多见。 患者常在受凉、疲劳等诱因作用下，机体或呼吸道局部防御功能降低时，使原已存在于呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌大量繁殖，引起上呼吸
6、道感染。 病毒、细菌等作为发热激活物，使机体产生内生性致热原，进而导致机体发热。乙型肝炎、肝硬化、腹水 患者男，50 岁，汉族，干部。初诊：腹胀腹痛，消瘦 5 个月。面色苍白，消瘦体质，腹部膨隆。肝肋下 1.5cm，质较硬如鼻尖，表面光滑，移动性浊音（+） ，双下肢浮肿明显。 B 超示：肝大，回声不均匀，腹腔内大量液性暗区。腹腔穿刺为淡黄色液体。肝功能：谷丙转氨酶 150u/l，小三阳。问：请按顺序写出乙肝两对半的检测项目：_请参照上题，写出大小三阳的内容。参考答案 HBsAg 抗HBsHBeAg抗HBe 抗HBc 大三阳： 小三阳： （三）常见寄生虫 患者，男，30 岁，导游。2 年前因反复
7、腹痛、腹泻诊断为“慢性结肠炎”，经对症治疗，病情好转，但仍有腹泻，并伴有便秘。曾查粪便未检出阿米巴包囊。近 1 月，患者因发热、肝区疼痛、消瘦而入院治疗。 体格检查：消瘦，体温 38.3 摄氏度，肝肋下一指，脾未触及，右上腹有压痛，心肺（-） 。 实验室检查：红细胞计数 4.1X1012/L，血红蛋白 120g/L，白细胞计数 6.5X109/L，中性粒细胞0.8，淋巴细胞 0.19，单核细胞 0.1。粪检：大便成形，反复烘检见溶组织内阿米巴包囊，腹部 B超见肝右叶有一（3X2X2）cm 的囊性灶，可见液面。 病程：患者入院后进行对症治疗及抗阿米巴治疗，使用甲硝唑 800mg 每天 3 次共
8、9 天。患者体温降至正常，经两个疗程治疗后，病人康复出院。 问题 该患者应诊断为（单选题）：A 、慢性肠阿米巴病；B、急性肠阿米巴病；C、慢性肠阿米巴病伴阿米巴肝脓肿；D、慢性结肠炎伴阿米巴肝脓肿。 甲硝唑可杀灭（多选题）：A 、肠道中的包囊；B、肠道及肠壁中的滋养体；C、肝脏中的包囊；D、肝脏中的滋养体。 患者还需服用以下何种药物杀灭肠道内阿米巴包囊？（多选题）：A、青蒿素；B、二氯散糠酸酯；C、二碘羟基喹啉；D、乙胺嘧啶。 作为职业导游，患者治愈后，应注意采取哪些措施防止再感染？（多选题）：A、不喝生水；B、不吃生鱼；C、注意个人卫生； D、必要时服用氯碘喹啉。钩虫病 女，20 岁。5 年
9、来反复出现上腹部疼痛伴反酸、嗳气；出现解黑便及呕血，伴头晕、眼花及乏力2 天入院。 体查：体温 38.2，脉搏 126 次/分，呼吸 22 次/ 分，血压 120/75mmHg，急性重病容，贫血貌，心肺正常，腹平软，未触及包块，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音活跃。 血红蛋白 60g/L，白细胞 13.2109/L,中性 0.80，淋巴 0.14，嗜酸性粒细胞 0.06。肝肾功能、电解质等均正常。 诊断：十二指肠球部溃疡并大出血；失血性贫血。因非手术治疗不能控制出血，乃予急诊手术。术中见十二指肠球部后壁有一溃疡约 0.80.5cm 大小, 溃疡面及周围粘膜均有活动性渗血
10、不止，行胃大部切除术。 术后第 9 天再次解血便，呕吐鲜血，经非手术治疗无效, 考虑胃肠吻合口出血，再次剖腹探查，术中见胃肠吻合口粘膜渗血不止，未发现溃疡，切除吻合口，行胃空肠吻合术，切除吻合口组织送病理检查。 再次术后第 2 天又发呕血及便血，胃镜检查发现吻合口远端有散在点状陈旧性出血面。病检报告:（吻合口）肠粘膜出血并有钩虫。停用止血药，按钩虫病予以驱虫治疗, 呕血及血便停止，治愈出院。 随访 2 年，情况良好，未再发出血。 思考 从这个病例中我们应该记取什么经验教训？ 在患者的整个诊疗过程中医生有什么疏失？肺吸虫病病例 患者，男，22 岁，云南盐津人，小学教师。 主诉反复咳嗽、胸痛、胸闷
11、伴气紧一年多，于 09 年 1 月入院。患者于 08 年 6 月不明原因出现畏寒、双侧胸痛、咳嗽、食欲减退。于当地县医院就医，摄胸片发现双侧胸腔积液，诊断为结核性胸膜炎。经抗炎、抗结核治疗近五月后，上述症状明显好转。但同年 12 月又出现胸痛、咳嗽、咳痰并较上次症状加重。故入院就医。 检查：一般情况尚好，表浅淋巴结不大，心脏检查未见异常，右肺下部呼吸音减弱。腹部正常。血常规：嗜酸性粒细胞增高；痰抗酸杆菌（-） ；胸片示右侧胸腔积液、胸膜增厚。 诊断为“结核性胸膜炎” 。经抗结核治疗 1 月多，复查胸片，右胸水消失，右下肺出现块状阴影及胸膜增厚，怀疑原诊断。 追问病史，患者在 07 年曾多次生食
12、溪蟹。免疫学检查：肺吸虫抗原皮内试验（+） ，痰查肺吸虫卵（-） 。考虑肺吸虫病。 经药物治疗，患者所有诊状消失，痊愈出院。生食醉蟹致肺吸虫病病例及分析 患者男性，37 岁，因“低热，干咳伴胸痛 2 周，加剧 3 天”入院，入院前二个月与友人曾生吃大量醉蟹和生鱼片，近二周来出现刺激性咳嗽，夜间较剧，初为干咳，以后有咳痰，量不多，每日约3050 毫升，痰为白色粘稠状且带腥味，伴轻度胸痛。摄胸片显示“右侧中下肺野见密度不均匀、边界模糊的圆形浸润阴影，双侧胸腔少量积液”。 入院查体：神清，体温 37.6，唇微绀，指甲发绀，右下肺呼吸音略低，左下肺可闻及少量湿啰音。心率 84 次分，齐、有力。腹平软，
13、右上腹压痛不适，无肌卫，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，移浊()。双下肢无浮肿，左食指、中指指腹可见三个针眼样出血点。 患者入院诊断为肺部感染。给予对症抗炎治疗，当天起热平。同时查外周血象示WBC22.6109L；B 超示：脂肪肝，少量胸腔积液，肝右后段高回声区；腹部 CT 示：肝右后叶非典型脂肪浸润可能。 治疗一周后症状与体征仍未缓解，复查血象示：WBC 16.3109L，肺吸虫循环抗体阳性。结合其近期内曾大量生食水产品的病史，最后确诊为肺吸虫病。 故予吡喹酮 4tid p.o 治疗三天。两周后患者症状、体征明显好转出院。另与其共食的友人也因发热待查住入他院，临床表现及体征与其类似，最后也确诊为肺吸虫病。 分析讨论 本例以发热待查入院，经胸片及白细胞计数诊断为肺部感染，用抗菌素无效，后再追问病史发现有生食水产史，最后才确诊为肺吸虫病。 临床如果有以下几点应考虑肺吸虫病：有进食生蟹史；有一定潜伏期。症状最早可在感染后数天至一月内产生，迟者一至数年，多在 36 个月内出现症状；早期症状常为咳嗽，多为干咳并伴胸痛；出现原因不明的发热；直接痰涂片检查虫卵是迅速可靠的确诊方法，如有皮下结节作活检也是确诊依据。循环抗体测定也是确诊的好办法。 目前治疗首选吡喹酮，剂量为 150mg/kg bid p.o，一般服用 24 天。
