肺部小结节.doc

1、肺部小结节肺部小结节示胸外科的常见疾病，由于其生理解剖特点复杂，呈单发或多发性，经常相互融合成块状，而且在临床中缺乏特异性，因此其临床诊断难度很大，容易楚翔误诊或漏诊，因此也是诊治一直是临床中讨论的热点课题，肺部小结节的发斌机制与病因苫布明确，目前临床中对肺部小结节疾病的病理活检方法主要有开放式手术，胸腔镜，支气管镜以及经皮肺四种，经皮肺穿刺活检示其中操作最简单，而且准确率高，患者损伤小。随着游离水平的不段进步，CT 的功能也越来越强大，目前已经成为肺组织穿刺活检不可少的辅助器械，胆穿刺活检艺在 X 线下进行，而且在扫描中操作不灵活等示明显缺点总之检测人员要注意观察肺癌小结节在 XT 扫描中的

2、形态及特征，对结构做出准确判断，CT 在肺部小结节疾病两侧诊断中表现为较理想的敏感性与特异性，值得在临床中推广应用。肺 孤 立 型 结 节 影 像 诊 断 研 究 现 状 及 进 展【 摘 要 】 孤 立 性 肺 结 节 (Solitary Pulmonary Nodule， SPN)是 胸 部 放 射 线 检 查 中 最 常 见 的 病 变 之 一 。 大 多 为 胸 部 X 片或 CT 偶 然 发 现 。 它 的 诊 断 和 评 价 一 直 是 当 代 医 学 所 面 临 的 挑 战 。 判 断肺 孤 立 性 结 节 的 良 恶 性 质 ， 是 放 射 科 医 生 面 临 的 重 要 任

3、务 之 一 。 近 年 来随 着 影 像 学 设 备 和 技 术 的 发 展 ， 以 及 基 础 医 学 研 究 的 深 入 ， SPN 的影 像 学 诊 断 与 鉴 别 诊 断 也 有 了 长 足 的 发 展 。 【 关 键 字 】 孤 立 型 肺 结 节 层 螺 旋 CT 体 层 摄 影 术 线计 算 机 肿 瘤 血 管 成 像 数 字 化 影 像 技 术 CT 灌 注 成 像 肺 部 孤 立 性 结 节 （ SPN） 定 义 肺 内 单 发 的 直 径 2 30 mm 的 圆 形或 卵 圆 形 的 肺 实 质 性 病 灶 ， 同 时 不 合 并 淋 巴 结 肿 、 肺 不 张 和 肺 炎

4、 对 于 肺部 孤 立 性 结 节 的 处 理 主 要 在 于 尽 早 切 除 恶 性 肿 瘤 和 尽 可 能 少 的 对 良 性 病变 实 施 手 术 14。 因 此 ， 发 现 SPN 及 鉴 别 其 良 恶 性 是 影 像 学 的 主 要 任务 。 全 世 界 每 年 通 过 筛 查 检 出 SPN 约 15 万 例 。 在 检 出 的 SPN 中 ，恶 性 肿 瘤 占 10% 70%， 良 性 病 灶 中 80%为 炎 性 肉 芽 肿 ， 10%为 错 构 瘤 。早 期 肺 癌 手 术 切 除 后 的 5 年 生 存 率 可 达 90%以 上 ， 而 中 晚 期 的 5 年生 存 率

5、低 于 5% 1 。 影 像 学 评 价 标 准 有 助 于 提 示 SPN 的 良 性 或 恶性 可 能 性 本 文 将 在 介 绍 SPN 影 像 学 诊 断 原 则 的 基 础 上 重 点 综 述 近 年 来的 研 究 进 展 。 以 往 SPN 主 要 依 赖 于 胸 部 常 规 X 线 摄 片 和 透 视 ， CT的 主 要 作 用 在 于 确 定 结 节 的 良 恶 性 。 近 年 来 ， 随 着 CT 技 术 的 改 进 和提 高 ， 低 剂 量 螺 旋 CT 在 胸 部 的 应 用 日 益 受 到 人 们 的 重 视 ， 即 在 减 少 受检 者 射 线 照 射 的 前 提 下

6、 提 高 肺 癌 结 节 的 检 出 率 2 。 有 研 究 指 出 ，低 剂 量 螺 旋 CT 发 现 的 病 灶 数 是 普 通 X 线 片 8 倍 。 胸 部 平 片 正 位 观 察时 ， 将 有 20% 25%的 肺 野 被 遮 盖 ， 侧 位 观 察 时 ， 会 有 15% 20%的肺 野 被 遮 盖 。 还 有 学 者 发 现 ， 低 剂 量 CT 发 现 的 亚 临 床 小 肺 癌 ， 76%在 X 线 片 上 无 法 显 示 。 所 以 ， 许 多 学 者 认 为 肺 癌 筛 查 的 工 具 应 当 选 择 CT而 不 是 X 线 片 。 对 于 低 剂 量 的 技 术 参 数

7、 国 内 外 专 家 学 者 做 了 大 量 的 研 究工 作 ， 多 数 学 者 主 张 使 用 20 40 mA 的 管 电 流 ， 可 使 射 线 剂 量 降 低75 90%， 而 CT 图 像 的 质 量 不 影 响 诊 断 。 在 美 国 和 一 些 发 达 国 家 ， 低剂 量 螺 旋 CT 的 肺 癌 普 查 已 被 医 疗 保 险 机 构 认 可 ， 从 早 期 发 现 和 防 止 漏诊 的 总 体 效 果 看 ， 更 加 符 合 卫 生 经 济 学 的 原 则 。 国 内 在 2002 年 后低 剂 量 的 问 题 开 始 引 起 人 们 的 重 视 12 。 采 用 50

8、mA 管 电 流 低 剂量 CT 可 发 现 5 mm 的 小 结 节 16 。MSCT 是 影 像 学 检 查 技 术 的 新 突 破 ， 它 采 用 多 排 探 测 器 阵 列 同 时 进 行多 层 面 的 据 采 集 ， 大 大 减 少 了 容 积 扫 描 的 时 间 ， 图 像 分 辨 率 和 清 晰 度 明显 提 高 ， 图 像 质 量 显 著 改 善 ， 得 到 高 质 量 的 各 向 同 性 后 处 理 重 建 图 像 3 。 与 之 相 匹 配 的 图 像 后 处 理 工 作 站 可 对 原 始 图 像 进 行 容 积 成 像（ volume rendering， VR） 、

9、最 大 密 度 投 影 （ maximum intensity projection， MIP） 、 表 面 遮 盖 法 （ shaded surface display， SSD） 、 仿 真 内 镜 技 术 （ CT virtual endoscopy， CTVE） 、CT 灌 注 成 像 等 技 术 ， 对 病 变 进 行 立 体 、 三 维 的 观 察 和 血 流 动 力 学 研 究 11 。SPN 的 CT 增 强 及 灌 注 研 究 许 多 学 者 做 了 CT 增 强 和 其 相 关 的 病理 对 照 研 究 。 造 影 剂 流 入 肺 癌 组 织 内 主 要 通 过 支 气 管

10、 动 脉 ， 最 初 人 们 认为 肺 癌 的 血 供 主 要 来 源 于 支 气 管 动 脉 ， 后 来 的 研 究 认 为 肺 癌 的 血 供 大 部分 来 自 于 支 气 管 动 脉 ， 少 部 分 来 自 于 肺 动 脉 ， 肺 癌 时 肺 动 脉 血 流 量 减 少至 正 常 的 0 50% 17。 支 气 管 动 脉 的 直 径 及 数 量 增 加 使 血 流 量 增 加20% 30%， 以 弥 补 肺 动 脉 血 流 的 减 少 。 同 时 ， 由 于 血 管 的 扩 张 和 迂 曲 也是 血 管 受 阻 的 一 个 因 素 15 。 支 气 管 肺 癌 的 微 血 管 结 构

11、有 一 定 的 特征 性 ， 交 织 的 毛 细 血 管 床 内 往 往 有 血 管 的 曲 张 、 扩 张 及 窦 状 改 变 ， 形 成血 湖 。 一 般 最 为 丰 富 的 血 管 大 都 位 于 肿 瘤 的 周 边 。 CT 灌 注 成 像（ CT perfusion imaging,CTPI） 可 反 映 良 、 恶 性 SPN 的 血 流 灌 注 特点 ， CTPI 是 以 中 心 容 积 定 律 理 论 为 基 础 的 ， 当 静 脉 快 速 注 射 碘 剂 后 ， 对选 定 层 面 进 行 同 层 电 影 扫 描 ， 获 得 该 层 面 内 每 一 像 素 的 TDC3， 根据

12、 该 曲 线 利 用 数 学 模 型 计 算 血 流 量 （ Blood flow， BF） 、 血 容 量（ Blood volume， BV） 、 平 均 通 过 时 间 （ Mean transit time， MTT） 、 毛 细 血 管 表 面 通 透 性 （ capillary permeability surface area product， PS） 等 参 数 ， 通 过 彩 色 编 码 处 理 得 到 组 织 灌注 功 能 图 ， 用 来 表 现 并 评 价 组 织 器 官 灌 注 状 态 11。 发 现 炎 性 结 节与 恶 性 结 节 灌 注 特 性 有 所 不 同 ，

13、 定 量 测 量 SPN 的 血 流 动 力 学 改 变 ， 为SPN 的 鉴 别 诊 断 提 供 了 更 多 有 价 值 的 信 息 。 通 过 引 入 灌 注 的 概 念 ，3 得 到 了 最 大 强 化 率 、 平 均 强 化 率 、 增 强 后 前 30 s 内 的 早 期强 化 率 、 首 过 斜 率 、 增 强 后 前 30 90 s 期 间 的 平 均 廓 清 率 5 个 参数 ， 其 中 早 期 强 化 率 、 首 过 斜 率 代 表 了 SPN 对 比 剂 首 过 时 的 血 流 动 力学 信 息 13， 14 。 对 良 性 病 变 的 血 液 循 环 研 究 较 少 。

14、在 良性 肿 瘤 和 非 活 动 性 肉 芽 肿 中 ， 造 影 剂 的 滞 留 可 能 与 正 常 组 织 的 血 流 相 同 ，由 于 良 性 病 变 生 长 缓 慢 ， 有 包 膜 包 绕 ， 与 其 原 发 组 织 很 相 似 。 急 性 炎 症时 ， 包 括 肺 炎 和 肺 结 核 ， 肺 动 脉 内 弥 漫 性 血 栓 形 成 ， 肺 动 脉 血 供 障 碍 ，支 气 管 动 脉 扩 张 ， 侧 支 循 环 建 立 ， 血 流 量 较 正 常 高 34%， 淋 巴 管 扩张 ， 炎 性 病 变 内 的 造 影 剂 能 较 迅 速 扩 散 并 通 过 淋 巴 管 、 肺 静 脉 、

15、支 气 管静 脉 流 出 ， 炎 症 病 变 内 造 影 剂 的 滞 留 与 正 常 肺 组 织 也 大 致 相 同 10。肿 瘤 血 管 生 成 与 肿 瘤 的 生 长 、 转 移 和 预 后 密 切 相 关 18 。 有 学者 通 过 免 疫 组 织 化 学 技 术 检 测 肿 瘤 组 织 内 的 微 血 管 密 度（ microvessel density， MVD） 或 血 管 内 皮 生 长 因 子 （ vascular endothelial growth factor， VEGF） 与 CT 强 化 的 对 照 研 究 ， 证 明 肺癌 强 化 的 病 理 基 础 由 肿 瘤 新

16、 生 血 管 的 类 型 和 数 量 决 定 9。 瘤 内 微血 管 的 分 布 以 肿 瘤 的 外 周 浸 润 前 沿 及 间 质 中 较 为 密 集 ， 而 肿 瘤 实 质 区 及坏 死 区 血 管 稀 疏 。 直 径 3 cm 肿 瘤 其 微 血 管 的 分 布 多 不 均 匀 ， 肿 瘤 易坏 死 囊 变 ， CT 扫 描 多 呈 不 均 匀 强 化 ， 微 血 管 分 布 不 均 匀 ， 可 见 肿 瘤 的近 边 缘 区 、 间 质 区 及 坏 死 灶 周 围 的 微 血 管 分 布 较 多 ， 以 鳞 癌 多 见 。 肿 瘤60 HU 8 。 但 有4 学 者 认 为 结 节 从

17、早 期 的 不 均 匀 强 化 转 变 为 均 匀 强 化 是 恶 性 结 节 特有 的 征 象 13 。 数 字 化 影 像 技 术 的 发 展 使 得 我 们 对 孤 立 性 肺 结 节的 分 析 更 为 容 易 、 更 为 精 确 。 肺 部 小 结 节 自 动 检 测 作 为 医 学 影 像 诊 断 领域 的 新 技 术 ， 把 它 作 为 一 种 后 处 理 功 能 集 成 在 影 像 传 输 与 存 储 系 统（ picture archiving and communication system， PACS） 中 ， 可在 体 检 人 群 中 筛 选 肺 部 有 可 疑 小 结

18、节 的 患 者 5。 一 个 CAD 系 统 可以 获 得 好 的 结 果 ， 即 每 幅 图 像 中 较 高 的 真 阳 性 检 测 率 和 极 少 的 假 阳 性 ，如 果 能 检 测 到 那 些 放 射 诊 断 医 师 可 能 漏 诊 的 结 节 ， 那 么 ， 这 一 系 统 的 实际 价 值 则 更 高 6 。 近 年 来 ， 研 究 者 们 试 图 以 影 像 学 方 法 来 反 映 良性 和 恶 性 SPN 的 血 液 动 力 学 及 代 谢 特 点 上 的 差 异 ， 以 获 取 对 鉴 别 诊 断 有用 的 信 息 。 孤 立 性 肺 结 节 的 影 像 学 功 能 分 析

19、已 成 为 近 年 来 的 研 究 热 点 。已 有 一 些 影 像 学 方 法 证 实 了 研 究 者 们 提 出 的 假 设 ， 即 肺 恶 性 结 节 的 造 影剂 增 强 或 代 谢 要 高 于 良 性 结 节 ， 相 信 在 不 久 的 将 来 还 会 有 更 大 的 突 破 。 【 参 考 文 献 】 1 Tan BB， Flaherty KR， Kazerooni EA， et al.The solitary pulmonary nodule.Chest， 2006， 123(1 Suppl):89-96. 2 Nawa T， Nakagawa T， Kusano S， et a

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24、 22（ 7） ： 534-536. 13 刘 大 亮 ， 马 大 庆 ， 陈 广 .CT 的 分 叶征 表 现 在 肺 内 孤 立 结 节 影 像 诊 断 中 的 价 值 J.中 华 放 射 学 杂 志 ，2007， 41(5)： 487 489. 14 何 永 芳 ， 夏 旺 旭 .肺 内 孤 立 性 结 节的 CT 诊 断 与 鉴 别 诊 断 .现 代 医 药 卫 生 ， 2008， 24： 3555 3557. 15 王 世 华 ， 黄 世 廷 ， 孙 景 兰 ， 等 .胸 部 结 节 病 36 例 临 床 医 学 影 像征 象 分 析 J.医 学 影 像 学 杂 志 ， 2007， 17(10)： 1 057-1 059. 16 孔 祥 泉 ， 韩 萍 ， 冯 敢 生 .低 剂 量 CT 肺 部 扫 描 技 术 值 得 提 倡 和 推广 .临 床 放 射 学 杂 志 ， 2006， 22（ 7） ： 533. 17 冯 仕 庭 ,陈 境 弟 ,孟 悛 非 ， 等 .肺 癌 、 肺 结 核 球 和 炎 性 假 瘤 螺 旋 CT 动 态 增 强 扫 描 的 影像 特 征 (附 44 例 分 析 报 告 ) J .实 用 癌 症 杂 志 ,2006,（ 3） :348. 18 吴 恩 惠 ， 冯 敢 生 ， 等 医 学 影 像 学 ， 2008