1、 1 附件 1金华市区居家养老政府购买服务补贴申请表姓 名 身份证号码性 别 出生年月民 族 文化程度 文盲 略识字能 读字，最高学历 籍 贯 婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚经济条件 低保 低保边缘（低保标准 1.5 倍以内）其他低收入家庭（低保标准 3 倍以内） 月社会养老金为 元年 龄 60-70 岁 70-80 岁 80-90 岁 90-100 岁 100 岁及以上户籍所在地 区（县） 街道（乡镇） 社区（村）居住地址 路 号 幢 单元 号住宅电话邮 编手机家庭成员基本情况姓名 与申请人关系 性别 年龄 工作单位或 从业情况 联系电话代理人姓名 与申请人关系代理人地址 路 号 幢 单元
2、 号电 话 手机本人为申请养老服务补贴，同意社区和政府部门核对经济状况、评估养老需求。申请人（代理人）签字： 2 注：评估分值=总分 1/2。正常（0 分）、轻度依赖（0 X5 分）、中度依赖（5X25 分）主要参数评估-老年人生活自理能力评估事项 评估内容 评估分(1)进食0 分在 合 理 时 间 内 （约 十秒 吃 一 口 ）可 用 筷 子进 食 。5 分需别人帮助或只会用汤匙进食。10 分无法自行取食或耗时过长。(2)移动0 分可独立完成，包括轮椅的刹车及移开脚踏板。5 分需要稍微协助或口头指导。10可自行从床上坐起，但移位需帮助。15 分需帮助方可坐起来或移位。(3)个人卫生0 分可
3、独 立 完 成 洗 脸 、洗手 、刷 牙 及 梳 头 。5 分需要别人帮助。(4)入厕0 分可自行进出厕所，不会弄脏衣物，并穿好衣服。使用便盆者能自行清理。5 分需帮助保持平衡、整理衣服或使用厕纸。便盆能取用，但依赖他人清理。10 分需他人帮助。(5)洗澡 0 分可独立完成。 5 分需要别人帮助(6)行走于平地上0 分可独立行走 50 米以上。5 分需 稍 微 扶 持或 口 头 指 导可 行 走 50 米以 上 。10 分虽无法行走，但可独立操纵轮椅并可推行轮椅 50 米以上。15 分需别人帮助推轮椅。(7)上下楼梯 0 分独立完成。5 分需要稍微帮助或口头指导。10 分无法上下楼梯。(8)穿
4、脱衣服0 分可自行穿脱衣服、鞋子及辅具。5 分在别人帮助下，可完成一半以上动作。10 分不能自行穿脱衣服。(9)大便控制0 分无大便失禁，并可自行使用塞剂。5 分偶有失禁（每周不超过一次）或使用塞剂时需人帮助。10 分经常失禁，需要别人处理。(10)小便控制0 分日夜皆不会尿失禁，或可自行使用并清理尿套。5 分偶尔会尿失禁（每周不超过一次）或尿急或需帮助处理尿套。10 分经常失禁，需要别人处理。总分 100 评估分结论 重度依赖 中度依赖 轻度依赖 正常 3 和重度依赖（25X50 分）背景参数评估重大疾病疾病名称1. 高血压2. 老年心力衰竭3. 冠心病4. 心律失常5. 慢性支气管炎6.
5、肺气肿7. 肺心病8. 肺炎9. 脑血管意外10. 帕金森氏症11. 老年痴呆症12. 忧郁症13. 糖尿病14. 痛风15. 肢体骨折16. 肩周炎17. 颈椎病18. 类风湿性关节炎19. 肝胆疾病20. 白内障21. 青光眼22. 视网膜血管性疾病23. 糖尿病视网膜病变24. 肾脏疾病25. 恶性肿瘤医生诊断1.1 2.1 3.1 4.1 5.1 6.1 7.1 8.1 9.1 10.1 11.1 12.1 13.1 14.1 15.1 16.1 17.1 18.1 19.1 20.1 21.1 22.1 23.1 24.1 25.1 26.1 27.1 28.1 在接受治疗1.2 2
6、.2 3.2 4.2 5.2 6.2 7.2 8.2 9.2 10.2 11.2 12.2 13.2 14.2 15.2 16.2 17.2 18.2 19.2 20.2 21.2 22.2 23.2 24.2 25.2 26.2 27.2 结束治疗1.3 2.3 3.3 4.3 5.3 6.3 7.3 8.3 9.3 10.3 11.3 12.3 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.3 19.3 20.3 21.3 22.3 23.3 24.3 25.3 26.3 27.3 28.3 4 26. 其它 27. 28. 28.2 备注：居家养老政府购买服务需求评估报告评估表
7、编号完成日期评估类别确认首次 评估复检评 估变更 评估被评估人姓名 户籍 （县） 街（镇） 社区（村）评估小组成员签字成员： 单位 电话 成员： 单位 电话 成员： 单位 电话 成员： 单位 电话 评估结果确认评估分值1. 生活自理能力（0-50 分） 重度 中度 轻度 正常2. 经济条件 低保 低保边缘 其他低收入家庭3. 居住情况 孤寡、独居 空巢 与亲友、子女共住4. 重大疾病描述建议服务形式 上门护理 就餐服务 上门卫生保洁 日托 其它（ ）社区（村）意 见 负责人签字： （盖章）年 月 日街道（乡镇）审 查同意 评估意见 建议再次评估 （盖章）年 月 日 5 区养老服务指导中心审批同意 评估意见 建议再次评估 （盖章）年 月 日
