1、1脑疝病人的抢救预案一.脑疝的概念:1.定义：脑疝是颅内压增高引起的一种综合征。由于颅内压力不平衡，部分脑组织从压力较高处经解剖上的裂隙或孔道向压力较低处移位，其结果是脑干脑神经及脑血管受压，脑脊液循环障碍，产生意识障碍，生命体征改变，瞳孔不对称，肢体的运动及感觉障碍等一系列临床表现，又称脑疝综合征或颅内高压危象。2.病因：最常见的病因是颅内占位性病变，如血肿、肿瘤、脓肿、肉芽肿、囊肿等。其次，凡能引起脑水肿的各种疾病如脑损伤、脑缺氧、脑炎、各种中毒性脑病等也可引起脑疝。3.分类：(1) 小 脑幕裂孔疝( 颞叶钩回疝)(2) 枕骨大孔疝( 小脑扁桃体疝)(3)小脑幕切迹上疝(4) 大 脑镰疝(
2、5)蝶骨嵴疝(6)脑中心疝二.临床表现:1.小脑幕切迹疝:根据临床症状及体征分为三期:(1)早期： 颅内压增高：病人在原有病变的基础上出现头痛加剧，频繁呕吐，躁动不安等表现。 意识障碍：病人由意识清醒逐渐发生嗜睡或意识朦胧。瞳孔变化：最初动眼神经受刺激，兴奋性增高，这一过程可能为时较短，只有在早期注意观察可有短暂时间的瞳孔缩小，以后患侧瞳孔即逐渐散大，对光反射迟钝。锥体束征：一般表现为轻度的对侧上下肢肌力稍弱和肌张力增高等。生命体征改变：脉搏轻微，呼吸减慢。(2)中期 :出现颞 叶钩回疝的典型表 现:意识障碍进行性加重，由嗜睡转入半昏迷状态，眼球内斜，对呼唤已无反应，但 强刺激尚有反应。瞳孔改
3、变：脑疝同侧的瞳孔明显散大，对光反射消失，此时对侧瞳孔大小仍可正常，但对光反射多已减弱，眼球尚能左右摆动。 生命体征：出现明显 Cushing 反应变2化，表现为呼吸深而慢，脉搏缓慢有力，血 压升高，体温稍上升。 锥体束征：由于同侧大脑脚受压，出现对侧上下肢瘫痪，包括中枢性面瘫，肌张力高，腱反射亢进和病理反射阳性。(3)晚期 :又称中枢衰竭期 : 意识呈深昏迷状 态，对一切刺激均无反应两侧瞳孔明显散大，对光反射消失，眼球固定不动，并多呈脑强直状态 。生命中枢开始衰竭，出现潮式或叹息样呼吸，脉搏频而微弱，血压和体温下降，最后呼吸先停止，呼吸衰竭先于心跳停止。2.枕骨大孔疝:慢性枕骨大孔疝除有颅内
4、压增高症状外，可因高位颈神经根受压而有颈后部疼痛，颈肌强直及强迫头位。急性枕骨大孔疝往往是在慢性基础上加上一些致使颅内压骤然升高的因素，如剧烈咳嗽，强力挣扎，腰椎穿刺快速引流脑脊液等而突然发生。病人首先出现呼吸缓慢不规则或潮式呼吸，血压明显升高，伴剧烈头痛和频繁呕吐，意识障碍出现较晚或无意识障碍，病人可在谈话中突然呼吸停止或死亡。临终前呼衰也先于心跳停止。两者的区别：小脑幕切迹疝的瞳孔改变和意识障碍出现较早，延髓生命中枢功能受累表现出现在后。枕骨大孔疝的生命体征中呼吸和循环障碍出现较早，而瞳孔变化和意识障碍在晚期才出现。三三 脑疝的急救护理：1.迅速建立静脉通道，给予脱水降压药，最常用的是高渗
5、性脱水剂 20%甘露醇250 ml 快速静滴， 选择血管粗大容易固定的部位，要求 250ml 液体在 20 分钟内滴完药物还可辅以速尿，浓缩血清白蛋白。加用肾上腺皮质激素如地塞米松或氢化可的松，可改善毛细血管通透性，减轻脑水肿。开放静脉通路的同时立即通知医生。2.密切观察病情变化，包括神志、瞳孔、肢体活动情况，监测生命体征，特别要注意呼吸情况。接心电监护仪，建立特护记录单，记录病情变化及治疗情况。33.保持呼吸道通畅，给予充足氧气吸入以改善脑缺氧，同时抬高床头 15-30 以利颅内静脉回流减轻脑水肿。呼吸道梗阻可引起胸腔内压力增高，压力通过无瓣的静脉直接传导至颅内，使颅内静脉压升高，静脉回流受
6、阻加重颅内压，此外，还可使血中 CO2 分压增高，脑血管舒张， 脑血流量增加，使颅内压更高。及时吸除呼吸道分泌物，防止窒息，如有呕吐，将患者头部偏向一侧，防止误吸。不论平躺或侧卧，都不使病人颈部屈曲或胸部受压。舌跟后坠者可托起下颌或安放口咽通气道或用舌钳将舌拉出。气道不通时，立即准备气管插管用品，配合医生行气管插管，插入后，妥善固定导管及牙垫，气管导管套囊注入适量空气（3-5ml）使气管与导管壁紧闭 ，便于辅助呼吸，并可预防呕吐物及口腔分泌物流入气管。4.呼吸功能障碍者，如出现呼吸骤停，立即行人工呼吸，并遵医嘱给予呼吸兴奋剂（可拉明 0.375g 洛贝林 3mg 回苏灵 8mg）。必要 时，根
7、据医嘱做好气管切开的准备。气管切开后，严密观察有无活动性出血、皮下气肿、气胸等发生，按气管切开护理常规护理。5.病人出现心跳骤停时，立即行胸外心脏按压，遵医嘱给予强心药西地兰及新三联针（肾上腺素 1mg 阿托品 1mg 利多卡因 40mg）。6.解除病因。脑积水严重的病人立即行脑室穿刺术，缓慢放出脑脊液，操作中严格无菌观念，术后严密观察病人意识、瞳孔、生命体征特别是呼吸的变化。7.病人自主呼吸恢复后，立即作定位及定性诊断，条件许可时急查 CT。一旦病变定位明确，立即行开颅手术，去除原发病灶，积极做好术前准备。嘱病人禁食水，剃头，作麻药皮试及抗生素皮试，配血，急查心电图、血型、血常 规、出凝血时
8、间。通知手术室接病人。8.高热病人给予亚低温治疗，头戴冰帽，给予降温毯等，使脑组织代谢降低，水肿减轻。49.留置导尿，以检验脱水降压治疗的效果。10.通知家属病人的病情变化，作好家属的解释工作。脑疝病人的抢救预案诊 断 措 施1三颞叶沟回疝三1三 早期：头痛加剧，呕吐频繁，烦躁不安，意识障碍加重，对侧上下肢活动差，肌力弱，生命体征轻微改变。三2三 已形成脑疝：意识障碍，同侧瞳孔散大，光反射消失，血压升高，脉搏减弱，呼吸深慢，对侧偏瘫。2三 枕骨大孔疝颅压高的病人有枕下部疼痛或后组颅神经症状，迅速出现呼吸慢，血压高， 继而出现陈氏呼吸，脉快而弱，血压下降等。1三 争取在脑疝早期发现处理。2三 已发现脑疝时，即刻快速静脉输入 20%甘露醇。3三 保持呼吸道通常，呼吸障碍时行气管插管或人工呼吸。心脏骤停时行胸外按压。4三 解除病因，行脑室穿刺，缓慢放出脑脊液。5三 密切观察病情变化，建立特护记录单。6三 病变明确，立即开颅手术，积极作好术前准备：剃头、皮试配血等。7三 高热病人给予冬眠低温治疗。8三 留置导尿以了解脱水降压效果。9. 告诉家属病人病情变化，作好解释工作。
