1、慢性阻塞性肺疾病 中医诊治进展,福建省人民医院呼吸内科 陈沁,慢性阻塞性肺疾病发病情况,我国COPD发病率居世界的前几位。现阶段我国约有30004000万慢性阻塞性肺疾病患者，近来对我国北部及中部地区农村102230成年人群调查,约占15岁以上人口的3%,患病率之高是十分惊人的。 每年约有100万人死于慢性阻塞性肺疾病，在过去的35年中，慢性阻塞性肺疾病的死亡率上升了100， COPD是位于心血管疾病、脑血管疾病和急性呼吸道感染之后，和艾滋病并列的全世界第四大死亡原因。在我国农村地区是首要死亡原因。,慢性阻塞性肺疾病发病情况,同时有5001000万人因患慢性阻塞性肺疾病而致残、丧失劳动能力和生
2、活自理能力。慢性阻塞性肺疾病社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。世界银行/世界卫生组织发表的研究报告表明，至2020年，COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。在我国居第一位的是慢性阻塞性肺疾病。,COPD的定义,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。 与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。 定义强调： 以气流受限代替以往的气道阻塞。 COPD患者气道异常主要由炎症反应引起。 除烟草外，其他多种微粒也可引起COPD。,气流受限的确定,肺功能检查对确定气流受限有重要意义。 在吸入支气管舒张剂后，FEV180%预计值，且FEV
3、1/FVC70%，表明存在气流受限，并且不能完全逆转。 慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有咳嗽、咳痰症状者均会发展为COPD。 少数患者仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。,COPD与慢支、肺气肿的关系,慢支指除外慢性咳嗽的其它已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续2年者。 肺气肿指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。 当慢支、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时，则诊断为COPD。 如只有慢支和/或肺气肿而无气流受限，则不能诊断为COPD，只能视为COPD高危期。,COPD与支气管哮喘的关系,
4、支气管哮喘也具有气流受限，但它是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，不属于COPD。 某些患者在患病过程中，可能慢支合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢支，表现为气流受限不完全可逆，使两种疾病难以区分。,一些已知病因或具有特征病理表现 的气流受限疾病，如肺襄性纤维化、弥 漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管 炎等均不属于COPD。,COPD的诊断,根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。 肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV180%预计值及FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。 C
5、OPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。 胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。,病历讨论,患者叶XX，男，81岁，以反复咳嗽咳痰40年气喘10年加剧7天为主诉2009年3月7日入院。患者40年来常因气候变化受凉后出现咳嗽咳痰，每年发作时间超过3个月，发作时予以消炎药治疗可好转。10年来发作时伴气喘，呈渐进性加剧，初起上楼时气喘，现发展为走平路亦喘。本次于7天前受凉后咳嗽气喘加剧，痰黄伴恶寒、喷嚏流清涕、全身酸痛，无发热，无咯血、无胸闷胸痛，无夜间阵发性呼吸困难，无咳粉红色泡沫痰，自服阿奇霉素、氨茶碱等无好转，就诊我院门诊予以收住入院进一步检查治疗。入院时咳嗽、咳痰黄稠
6、、活动后气喘、乏力纳呆、口干欲饮、大便干结、小便短赤、夜寐欠安。,病历讨论,入院查体：T：36.8度，P：99次/分，R：25次/分，BP:124/86mmHg，神清，发育正常，营养中等，皮肤粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，头颅五官端正，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，口唇紫疳，舌暗红，苔黄腻，脉滑。咽淡红，扁桃体无肿大，颈软，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大，胸廓对称，气管居中，桶状胸，肋间隙增宽，叩诊过清音，双肺呼吸音减弱，右下肺闻及湿罗音，无哮鸣音。心尖博动在剑突下明显，P：99次/分，率齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肝颈回流征阴性。双肾区无扣击痛，双下肢
7、无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。 血常规：白细胞11.8 X 109，中性粒细胞88%。 胸部CT示慢性支气管炎肺气肿、右下肺炎。 血气分析PH：7.325、CO2:72.4mmHg、PO2:46mmHg。 肺功能：FEV1占预计值：45.1%、FVC占预计值：71.4%、FEV1/FVC：63.1%。,慢性阻塞性肺疾病,中医病因 中医病机 中医证型 中医治疗 中药治疗作用机制研究,中医对慢性阻塞性肺疾病的传统认识,中医学虽然没有慢性阻塞性肺疾病这一病名,但根据其临床表现可归属于“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等范畴。黄帝内经中就有“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“肺痹”等疾病的论述
8、。素问 咳论指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。,中医对慢性阻塞性肺疾病的传统认识,伤寒论小青龙汤（外寒里饮致咳喘）麻黄汤（风寒致喘） 金匮要略射干麻黄汤（表邪夹寒饮）苓甘五味姜辛汤（寒饮内停）麦门冬汤（阴虚咳嗽） 治“喘息咳唾，胸背痛短气”用瓜蒌薤白半夏汤。 “肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。,中医对慢性阻塞性肺疾病的传统认识,明张景岳对外感、内伤咳嗽的病因病机症侯治疗，论述颇详，提出外感咳嗽由肺而及他脏，故以肺为本，他脏为标；而内伤咳嗽由他脏及肺，故以他脏为本，肺为标的见解。,中医对慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病的传统认识,建国以来，在对肺、脾、肾等脏腑实
9、质的研究方面以及慢性阻塞性肺疾病的防治方面做了大量工作，使中医对该病的传统认识和治疗方法得以进一步丰富和深化。,慢性阻塞性肺疾病的病因,病因外感、内伤1.外感感受风寒、风热之邪及烟尘雾毒等。2.内伤劳欲体虚、饮食不节、情志失调等。,慢性阻塞性肺疾病的病机,慢性支气管炎阶段病变脏器主要在肺，而涉及脾、肾、肝。 1.肺：发病初期，多由反复感邪 肺气失宣，痰阻气逆。发病日久，肺气渐损而邪恋不去邪滞又重伤正气 病久反复。2.脾：饮食伤脾 脾失健运，痰湿内生，而致病程缠绵劳伤脾气3.肾：久咳、久喘，病久及肾 肾失摄纳则喘促动甚。4.肝：情志失调，肝失疏泄 气逆犯肺 肺气上逆而喘 咳。,慢性阻塞性肺疾病的
10、病机,肺气肿阶段,多为慢性久病,邪恋正虚,本虚标实。 标实有痰、气、瘀及外邪。 本虚以肺、脾、肾不足为主 。 在病情严重阶段，不但肺脾肾俱虚，而且每多及心，甚至出现喘促虚脱，亡阳、亡阴之危候。,慢性阻塞性肺疾病的病因病机,近年来对慢性阻塞性肺疾病的病因病机研究,主要集中在痰、瘀、虚三方面，痰、瘀既是疾病过程中产生的重要病理产物，又是导致疾病发生、发展的重要病理因素，而虚则是疾病发生的内因。,慢性阻塞性肺疾病的病因病机,田正鉴等总结多年临床经验，认为本虚标实是COPD的基本病理特征,本虚多涉及肺、脾、肾、心、脑等脏腑,而以肺、肾功能失调为关键;肺气虚是COPD发生和发展的内在条件，标实多与痰瘀、
11、六淫外邪等有关，吸烟、六淫外邪是导致COPD发生和发展的主要外因,痰瘀内阻贯穿COPD病程始终,多脏腑功能失调是COPD病情发展的必然结果。田正鉴,徐幼明,李亚清.COPD中医病机探微J.湖北中医学院学报,2001,1(1):29-30,慢性阻塞性肺疾病的病因病机,曹世宏认为COPD的发病主要有气郁邪恋、肺脾肾虚、气滞血瘀三个方面,并认为气滞血瘀,痰瘀互结为COPD后期常见的病理转归。李素云,吴其标.曹世宏教授论治慢性阻塞性肺疾病经验选粹J.中医药学刊.2002,20(1):28,慢性阻塞性肺疾病的病因病机,江翠红等认为脾肾亏虚是COPD最基本的中医病理学改变，在虚的基础上发生瘀血是本病发展的
12、必然结果，虚瘀相合是本病缠绵难愈的重要环节。江翠红，丁爱国.从病理生理学角度探讨慢性阻塞性肺疾病的中医固本治疗J.中医杂志1999,40(12):753,慢性阻塞性肺疾病中医证型,COPD至今尚无统一的辩证分型标准,因COPD属于中医学“咳嗽”、“喘证”、“肺胀”、“痰饮”等范畴。近年来，中医对COPD证型分类的进展，主要将中医证型进行分期分型以及以病因辩证,脏腑辩证等相结合的辩证分型为主。,慢性阻塞性肺疾病中医证型,1.分期分型：急性发作期以痰浊、水饮、血瘀、气滞等标实为主；慢性迁延期多按虚实夹杂辩证，其实以内邪为患多见，虚证则以肺脾肾不足为主。缓解期以肺、脾、肾不足为主 。,曹世宏教授将本
13、病分为急性发作期、慢性迁延期、稳定期进行论治,慢性阻塞性肺疾病中医证型,陈凯佳等从500例COPD患者辩证分型发现,急性发作期多为痰热壅肺和阳虚水泛两型,缓解期可分为肺虚、脾虚、肾虚三型，且证型与患者白细胞、红细胞、血红蛋白数量及肺通气量呈一定相关性。COPD为本虚标实之证、证型之间有相互交叉的现象，如肺脾两虚、肺虚与痰热同时存在等。,慢性阻塞性肺疾病中医证型,2.辨证分型:以病因辨证,脏腑辨证等相结合,(1).风寒束肺证 (2).表寒里热证 (3).寒饮伏肺证 (4).痰热郁肺证 (5).痰湿阻肺证,(6).痰阻气痹证 (7).肺脾气虚证 (8).肺肾阴虚证 (9).肺气阴虚证 (10).脾
14、肾阳虚证,武维等.中西医临床呼吸病学.中国中医药出版社,1998,慢性阻塞性肺疾病中医证型,慢性阻塞性肺疾病中医证型,慢性阻塞性肺疾病 中医证型现代研究,近10余年来,许多医家借助现代科技手段对COPD证型的实质进行了大量的研究,以期使中医诊断指标客观化,阐明其实质,提高中医对于COPD的理论认识水平及临床疗效。,慢性阻塞性肺疾病中医证型现代研究,在研究方法上，集中表现为以下两个方面：一、以指标为中心的研究二、以中医证型为导向的研究,慢性阻塞性肺疾病中医证型现代研究,1.以指标为中心的研究-通过平行对照方式发掘COPD各证型间的内在差异,提供客观化辩证的重要依据。1 肺功能 2 胃肠道功能及胃
15、电图 3 血液流变学及甲皱微循环 4 血浆纤维结合素(Fn) 5 免疫功能 6 植物神经功能 7 锁骨皮质指数 8 痰液DNA含量 9 皮质醇 10 前列腺素F1a(PGF1a)与血栓素B2(TXB2 ) 11 自由基 12 环核苷酸 13 微量元素 14 营养状况,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,1.肺功能:肺功能检查是COPD诊断的金指标,现已公认肺功能检查在明确诊断、鉴别诊断、评估疾病的病情严重程度和监控疾病的进展，以及评价药物和其他治疗方法的疗效等方面具有十分重要的意义。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,2 胃肠道功能及胃电图研究
16、结果提示不同证型之间胃肠道功能及胃电图的差异,而且在一定程度上揭示了中医脏腑相关理论: 脾胃与肺的母子关系。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,胡惠娟等将41例慢支合并慢阻肺的患者分为肺气虚、肾气虚、脾肾两虚3组,分别测定其胃肠道功能及胃电图的改变。结果显示:3组患者均出现明显的恶心、呕吐、食后腹胀等胃肠道功能异常表现以及胃电图的频率异常,变异系数增大。其中尤以脾肾两虚组最为明显。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,3 血液流变学及甲皱微循环血液流变学是生物流变学的一个分支,主要研究血液的流动性、粘滞性、变形性及凝固性。血液粘度的变化则反映了血液组成成分及结构的改变。甲皱微循环主要
17、观察末梢循环的情况。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,曹代娣将93例慢性支气管炎患者分为肺虚寒型(型)、肺肾阴虚型(型)、脾虚痰湿型(型)、肾虚型(型)4组,测定各组血流变学的改变。结果显示:4组的血液流变学指标均高于正常。4组中以 型最低,其异常程度可大致排序为提示慢支不同证型之间存在着不同的血液粘聚性。痰湿型(型)的各项指标异常程度在4组中最为显著,揭示了痰湿阻肺而致瘀血内停、痰瘀互结对血液流 变性的重要影响,与中医学“痰瘀相关”理论相吻合。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,4 血浆纤维结合素(Fn)纤维结合素是一种高分子糖蛋白,广泛存在于血浆,细胞表面和细胞间质中,具有诱
18、导细胞分化,连接细胞和间质,参与血液凝固和机体防御以及作为细胞活动和分裂的支撑点等功能。血浆纤维结合素(Fn)的含量改变与多种疾病有关,其中与肺的关系尤为密切。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,程惠娟等测定了30例慢支肺气虚患者血浆纤维结合素(Fn)的变化,以及血浆纤维结合素(Fn)与血气变化的关系。结果显示血浆纤维结合素(Fn)值明显下降,并与PaCO2呈负相关,与PaO2呈正相关。因此,血浆纤维结合素(Fn)水平在一定程度上反映了肺气虚患者呼吸功能的代偿程度,可作为慢支肺气虚证的一项客观诊断指标。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,5 免疫功能人体免疫系统具有识别,排除进入体
19、内的异己物质,维护机体健康的作用,这种作用与中医学的”卫气”有相似之处,而卫气功能的正常发挥,有赖于肺气的宣发。如果肺气虚,不能宣发卫气,就会出现肺虚易感而致病。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,徐锡鸿等对38例慢支肺气虚患者的免疫功能进行了探讨,发现与正常对照组比较,慢支组患者的血清免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM),唾液sIgA,T淋巴细胞亚群(CD4、CD8、CD4/CD8)均有不同程度的下降,且差异显著。进一步比较慢支肺气虚组与慢支多脏虚组的血清免疫球蛋白含量,结果显示后组各免疫球蛋白含量下降更为明显。以上结果提示 慢支肺气虚患者表现为机体免疫功能低下,且这种低下随着机体正虚
20、的加重而逐渐加重。,6 植物神经功能气管及支气管中副交感神经分布较多,而交感神经则相对较少。多种炎症介质如:组织胺和自由基,均可直接或间接刺激副交感神经末梢,反射性引起副交感神经兴奋,导致支气管痉挛,腺体分泌亢进。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,7 锁骨皮质指数锁骨皮质指数的测量,是胸片诊断骨质疏松的量化依据。慢支患者由于长期反复咳喘,影响了肺的通气功能,造成机体缺氧,可导致成骨细胞活力降低;另外,缺氧致使消化道瘀血,影响了维生素D和钙质的吸收,二者均会导致骨质疏松的发生。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,8 痰液DNA含量DNA为细胞固有成分,测定痰液DNA的含量可以反映痰
21、液中炎性细胞数量,进而部分探知慢支炎症的病理变化。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,高积慧等将22例慢支患者分为寒痰型、热痰型,测定其痰液DNA的含量,结果显示:两型患者痰液DNA量均显著性升高,其中热痰型较寒痰型升高更为显著,提示热痰型炎症程度较寒炎型为重。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,9 皮质醇肾上腺皮质功能紊乱是肾虚证的一种客观表现,许多慢性阻塞性肺部疾病患者也表现出皮质功能的低下。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,魏秀元将110例慢支患者分为虚寒型、虚热型、痰湿型,测定其血浆皮质醇的含量,结果显示:虚寒型、痰湿型慢支患者血浆皮质醇水平与健康人差异无显著性,虚
22、热型患者则显著升高。提示皮质醇水平升高是形成虚热证的病理基础,可作为虚寒、虚热辨证的一个客观指标。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,10 前列腺素F1a (PGF1a)与血栓素B2(TXB2) 前列腺素在炎症中的作用主要是抑制一些细胞的功能,如抑制淋巴细胞和成纤维细胞分化,抑制中性粒细胞趋化作用,并在局部植物神经功能及免疫反应过程中也发挥作用,可抑制T淋巴细胞增殖和抗体的合成。 血栓素B2(TXB2)是肺泡巨噬细胞(AM)分泌量较高的血栓素,在肺组织局部炎症反应过程中发挥着重要作用。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,11 自由基自由基是机体生化反应中产生的性质活泼、具有极强氧化
23、能力的原子或原子团,是机体正常代谢的中间产物,对机体是有利的。但自由基过多或清除自由基的防御体系发生障碍,即会引起过氧化反应而对机体产生伤害。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,李泽庚等将102例慢支肺气虚患者按症状轻重程度,分为轻、中、重3度。分别检测各组患者体内红细胞超氧化物歧化酶(SOD)、血浆过氧化脂质(LPO)的水平,并与正常组对照。结果显示:肺气虚组患者普遍存在SOD活力下降LPO含量升高,且这种变化随肺气虚证的加重而愈加明显。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,12 环核苷酸环磷酸腺苷(cAMP)和环磷酸鸟苷(cGMP)是环核苷酸的主要指标,它们在细胞内起着极为重要的
24、调节作用。正常情况下组织和体液中cAMP和cGMP的含量相对稳定,并保持一定比例,当它们中的一方发生含量变化,或二者比例改变时,细胞功能也随之发生明显变化。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,江明等将89例慢支患者分为肺气虚、脾阳虚、肾阳虚3型,分别测定其血浆cAMP和cGMP的水平。结果显示:3型患者血浆cAMP含量均较正常对照组下降,其中以脾阳虚,肾阳虚较为明显cAMP/ cGMP的比值按肺气虚,脾气虚,肾气虚顺序依次降低。提示慢支肺气虚、脾阳虚、肾阳虚的发生与快速调节系统,即cAMP的异常有密切关系。血浆cAMP与cGMP水平可作为慢支3种虚证变化的物质基础。,COPD证型与现代医
25、学指标的相关性研究,13 微量元素人体必需微量元素对人体蛋白质、核酸、激素以及维生素的生物合成具有重要的作用,是人体细胞正常新陈代谢的必需物质。人体内的微量元素缺乏或过量,往往是各种异常生理现象或某些疾病发生的重要原因之一。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,赵勤萍等将130例慢支患者分为肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚和气阴两虚4组分别测定各组患者体内镍、锌、铁、钴、锰、铜种微量元素的含量,并与正常人对照。结果显示肺气虚组患者较正常组体内镍、锌含量明显降低铁、钴、锰、铜含量明显升高。 各证型间比较显示,肺脾气虚组铜含量增高,气阴两虚组铜、锰均降低,肺肾气虚组镍、铁、钴、锰均降低。提示随着慢支
26、各证型病理改变的不同,人体内微量元素的变化亦不相同,说明微量元素作为区分不同证型的客观指标是可行的。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,14 营养状况营养与呼吸系统疾病的关系已日益引起人们的重视。慢性阻塞性肺疾患的营养障碍研究显示慢阻肺患者大多存在营养不良。,COPD证型与现代医学指标的相关性研究,张燕萍等则进一步对慢支患者血清维生素A、E、C含量与中医辨证分型的关系进行了探讨。将95例慢支患者分为痰热型、虚寒型、肺燥型及痰湿型。结果表明:各型患者维生素含量均较正常对照组降低(尤其是维生素A降低最为明显),其中以肺燥型降低最显著,各型之间比较差异显著(P0.05),进一步提示血清维生素A
27、、E、C的含量可作为慢支中医辨证分型的参考依据。,慢性阻塞性肺疾病中医证型现代研究,2.以中医证型为导向的研究-对某个证型蕴含的病理生理状态进行深入的现代医学理论概况,为辩证施治、疗效判断及作用机制阐述提供理论基础。 标实证：痰证 、血瘀证 本虚证：肺虚证、肾虚证,慢性阻塞性肺疾病中医证型现代研究,1.标实证研究 1.1痰证 痰是COPD标实证的主要病理因素,通过现代医学研究发现,痰证与血液、循环、神经、体液、免疫等因素密切相关。,魏俊英等分析了128例COPD痰证患者的血脂、血液流变学、免疫球蛋白等指标，结果显示：TC、TG增高，脂质代谢紊乱；血粘度增高，流动性差，血液流变学异常；血清IgG
28、、IgA、补体C3偏低，免疫功能不足。,袁嘉丽等将慢性支气管炎急性发作期分为痰浊型和痰热型来观察免疫指标变化，结果发现痰浊型CD4细胞降低， CD8细胞升高不明显；痰热型CD4细胞无显著性变化， CD8细胞显著升高。,慢性阻塞性肺疾病中医证型现代研究,1.2血瘀证 大多数医家对COPD血瘀证的研究从血液流变学、甲皱微循环入手，发现COPD血瘀证患者存在血液流变学异常、微循环障碍，并与病情演变，证候变化密切相关。,薛汉荣等则从蛋白C抗凝活性探讨该指标与COPD血瘀证 的关系,表明COPD血瘀证患者蛋白C抗凝活性显著低于正常对照组及COPD非血瘀证组,从而为COPD血瘀证 辩证找到一个新的辅助客观
29、指标。,慢性阻塞性肺疾病中医证型现代研究,2.本虚证研究 2.1肺虚证,赵湘等检测了54例COPD肺虚证患者外周血T淋巴细胞亚群及淋巴细胞转化率，结果显示CD3、 CD4、CD8 、CD4/CD8，淋巴细胞转化率均较健康对照组明显降低。,赵江云等也测定了肺气虚证患者支气管肺泡灌洗液中超氧化物歧化酶和过氧化脂质含量,结果见过氧化脂质含量明显升高,与肺泡巨噬细胞数量有关,超氧化物歧化酶明显下降,与中性粒细胞数量有关。由此提示超氧化物歧化酶和过氧化脂质可作为评价肺气虚证的指标之一。,慢性阻塞性肺疾病中医证型现代研究,2.2肾虚证,屠伯言等测定了40例COPD肾阳虚患者的16中氨基酸、微量元素、维生素
30、A、E、C，发现谷、丝、苏、吉、蛋、苯、亮及赖氨酸明显不足，铜/锌比值增高，维生素A、E、C明显不足，存在严重营养不良及代谢障碍。,李若均等对120例慢性阻塞性肺疾病肺肾气虚证患者按主症轻重分级,分别测定FVC、FEV1、V25、V50、V75，结果发现随着肺肾气虚证的逐级加重，两者存在完全正相关，提示肺功能检测指标对诊断慢性阻塞性肺气肿患者肺肾气虚证及其程度具有参考意义。,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,分型、分期辩证治疗其他:穴位治疗、超声雾化吸入、支气管肺泡灌洗、针灸、推拿等。,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,1.急性加重期 1.1从痰论治 痰之所生，由于肺脾肾功能失调，本于正虚；痰之已成，停于体内
31、常为实证。,曹世宏教授采用清、温、润、燥等祛痰法，配合脏腑辨证，每收良效。,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,1.急性加重期 1.2从瘀论治 人之一身，皆气血之所循行，气非血不行，血非气不运。久病肺虚血脉瘀滞，病及脾肾，阳虚寒凝，加重血瘀。,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,崔氏采用活血化瘀方（丹参、桃仁、红花、川芎、赤芍）配以葶苈子，总有效率达90，并在改善肺功能、降低全血黏度方面优于西药。崔焱梁直英董竟成活血化瘀方治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期的临床观察J中国中西医结合杂志2005,25(4):327,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,马氏针对久病气虚致瘀，痰浊致瘀，久咳入络生瘀，运用活血化瘀与脏腑辨证并举之法，
32、疗效尚好。马丽佳王颖高巍从瘀辨治慢性阻塞性肺疾病J辽宁中医杂志2003, 30(9):747,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,孙氏遵从祛瘀血则痰水自消理论，辨瘀成因：气虚血瘀证方用八珍汤加毛冬青、益母草益气祛瘀；阳虚血瘀证方用栝蒌薤白半夏汤加丹参、桃仁温阳祛瘀；痰瘀互阻方用二陈汤、三子养亲汤合用毛冬青、桃仁、山楂化痰祛瘀；肺热夹瘀方用苇茎汤加赤芍、牛膝清热祛瘀，可达事半功倍之效。孙志佳活血祛瘀法治疗慢性阻塞性肺疾病理论依据及临床应用J陕西中医2005,26(4):341,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,1.急性加重期 1.3从热论治 COPD急性加重期每因触冒风寒、风热之邪诱发，治以解表清热祛邪并顾护阴液
33、，防止热邪伤津，痰阻气道。,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,程氏认为风热之邪从口鼻而入，郁而化热，加之痰饮、瘀血相互胶结，形成以热象为特点的痰热、热瘀证，治以清热涤痰活血祛瘀为法。程先宽李健生治疗慢性阻塞性肺疾病学术思想述要J江苏中医药,2006, 27(3):16,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,关氏等针对伏痰内蕴，复感外邪化热的病机，用生石膏、桑白皮、杏仁等药清热化痰为主，治疗COPD36例，总有效率达88.89%。关心周晓艳王文阁中医药治疗慢性阻塞性肺疾病临床体会J中国中医急症, 2006,12(2):162.,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,2迁延期： 曹世宏教授将迁延期分为 A 正虚邪恋，气阴两虚证太
34、子参、麦冬、沙参、桑白皮、海蛤壳、贝母、杏仁、紫菀、炙甘草、天花粉、当归、芦根等。B 肺脾两虚，痰浊内蕴证黄芪、党参、白术、茯苓、苍术、陈皮、半夏、杏仁、薏苡仁、苏子、甘草等。,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,3.缓解期 缓解期特点为本虚邪敛。本虚经由肺气虚、脾气虚、肾气虚、阴阳两虚而逐渐加重。,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,标本同治 由于COPD乃本虚标实夹杂之证,在疾病的某个发展阶 段,虽然可能偏重于本虚或偏重于标实,然而其基本病 机仍是虚实夹杂,故在辨治该病时,可采用虚实并治,在 补肺脾肾之虚的基础上,加以清热化痰活血。,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,董氏以宣肺化痰,降气解毒,补益肝肾为治则,自拟清肺
35、解毒饮(麻黄、杏仁、板蓝根、射干、补骨脂等)治疗COPD患者30例,治疗组在呼出气NO含量,纤毛运载时间及气道清除率与对照组比较有显著性差异,说明该方能改善呼吸道纤毛运动,促进痰液排出,提高临床疗效。董润之. 清肺解毒饮对COPD呼吸道纤毛运载系统的疗效观察 J . 中华实用中西医杂志, 2003, 16 ( 13) :1912 - 1913.,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,姚氏运用健脾活血补肾法(黄芪、党参、当归、熟地、桃仁、丹参、广地龙、炙麻黄、北杏仁、补骨脂、兔丝子等)治疗COPD急性发作期患者80例,总有效率达90% ,指出健脾活血补肾法治疗慢性阻塞性肺病急性加重期时,能起到增强呼吸道免疫
36、功能、改善微循环、减轻粘膜水肿、改善肺通气功能的作用。姚亮,宋文宝,杨佩兰. 健脾活血补肾法治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期40例疗效观察 J . 江西中医药,2004, 35 (264) : 17 - 18.,慢性阻塞性肺疾病中医治疗,史氏等将通腑与健脾两法合用,配入宣肺平喘方中,制成清源化痰方,治疗COPD痰热兼肺脾气虚型患者33例,也取得良好的疗效。史锁芳,孙益平,曹阳,等. 清源化痰方治疗慢性阻塞性肺疾病33例 J . 江苏中医, 1998, 19 (12) : 18 - 19.,3.慢性阻塞性肺疾病其他治疗,中医脏象学说认为“有诸内必形诸外”、 “肺合皮毛”、 “肺开窍于鼻”，均为本病
37、的外治法提供了理论基础。主要方法有穴位注射治疗、超声雾化吸入、支气管肺泡灌洗、穴位帖敷、针灸、推拿治疗等。,3.慢性阻塞性肺疾病其他治疗,3.慢性阻塞性肺疾病其他治疗,慢性阻塞性肺疾病中西医治疗,中西医结合治疗 COPD急性加重期,在西医常规治疗(抗炎、解痉、平喘等)的同时,配合应用中医辨证论治可以显著提高疗效,明显缩短病程和减少并发症。,慢性阻塞性肺疾病中西医治疗,肖金等以肺胀2号(黄芩、鱼腥草、法半夏、杏仁、苏子、矮地茶、葶苈子、川芎、丹参),配合西药(氨茶碱、溴己新等)治疗COPD急性加重期,结果肺通气功能和动脉血气分析皆有明显改善(P0.05),总有效率为93.75%。肖金,王贤芳,谢
38、丹.中西药复合治疗COPD急性加重期的临床研究J.华西医学,2001,(4):433435.,慢性阻塞性肺疾病中西医治疗,骆仙芳等以保肺定喘冲剂(党参、黄芪、当归、丹参、生地黄、麦冬)配合西药(支气管扩张剂、化痰片、抗生素等)治疗COPD36例,结果显示,中药与西药合用能够更显著地增加肺通气功能,有效地升高一秒钟用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1%)和每分钟最大通气量(MVV),更有效地升高动脉氧分压。骆仙芳,柴秀娟,陈益民,等.保肺定喘冲剂治COPD36例临床研究J.中医杂志,2002,43(4):268270.,慢性阻塞性肺疾病中西医治疗,肖桂林等用二陈汤合三子养亲汤配合常规西医疗法(抗
39、炎、减轻肺负荷、止咳祛痰、持续低流量吸氧)治疗COPD32例,发现对气道黏膜充血水肿的非特异性炎症有效,补充了西医治疗的不足。肖桂林,金益强.中西医结合治疗COPD临床报告J.江西中医药,2001,32(6):51.,中药治疗慢性阻塞性肺疾病的 作用机制研究,近年来国内围绕中药治疗COPD开展一系列研究,对其作用机制的研究报道不多,主要集中在调节免疫、调节氧化抗氧化系统平衡、改善血流变、降低肺动脉压、改善呼吸功能等几个环节。,1.中药调节免疫作用,中药治疗慢性阻塞性肺疾病的 作用机制研究,2 平衡调节氧化抗氧化系统,中药治疗慢性阻塞性肺疾病的 作用机制研究,3 改善血液流变性 研究表明COPD
40、患者由于反复感染、缺氧、二氧化碳潴留,导致红细胞压积。全血及血浆黏度增高,纤维蛋白原含量增多,造成高黏滞血症,甚至肺部微血栓形成。,中药治疗慢性阻塞性肺疾病的 作用机制研究,刘鑫将100例COPD伴高黏血症患者随机分成2组,其中治疗组65例,对照组35例,治疗组在常规治疗基础上加用脉络宁(玄参、牛膝、延胡索)2040ml,对照组只予常规治疗,疗程为10天。结果:治疗组治疗后较治疗前血液流变学红细胞压积、血浆黏度、全血黏度比改善显著(P0.05),对照组治疗前后差异无显著性。刘 鑫.脉络宁治疗慢阻肺伴高黏血症的疗效观察.现代中西医结合杂志2003;12(3)：241-242.,中药治疗慢性阻塞性
41、肺疾病的 作用机制研究,4 降低肺动脉压 COPD患者存在着不同程度的肺动脉高压,持续肺动脉高压可造成右心室代偿性肥厚, 最终导致右心衰竭。目前许多扩血管药物 在降低肺动脉压的同时,易出现体循环血压降低和低氧血症加重等不良反应,研究表明部分中药可通过不同的途径选择性降低肺动脉压,而不引起体循环血压的下降和低氧血症,分述如下：,中药治疗慢性阻塞性肺疾病的 作用机制研究,5 改善呼吸肌功能 近年来改善呼吸肌功能已成为COPD康复治疗的重要内容。动物实验表明,生脉注射液能改善肌细胞物质能量代谢,增加膈肌横截面积,促进膈肌收缩力增强,从而提高呼吸功能。,中药治疗慢性阻塞性肺疾病的 作用机制研究,张元兵
42、等将60例COPD急性加重期患者随机分为两组(每组30例),治疗组用小承气汤加味以通腑泻下,对照组辨证论治,疗程为20天。结果:治疗组能更显著地改善COPD急性发作期患者的通气功能。作者认为“通腑”可使胃肠蠕动加强,促进排便或排气,腹压降低,胸肌运动幅度增大,直接改善患者的呼吸功能。张元兵,洪广祥.“肺与大肠相表里”理论在慢性阻塞性肺疾病急性发作期的应用.江西中医药2000;31(3)：15-17.,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,治未病 根据内经“不治已病治未病”的预防思想, 对CO PD 既要重视辨证论治, 更要提倡预防为先, 防患于未然。同时“治未病”不应该局限于预防范畴, 既病防变, 治疗
43、疾病于未传之时也是临床治疗疾病的一个重要环节。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,一、康复锻炼 二、营养食疗 三、冬病夏治 四、药物保健,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,一、康复锻炼 1.缩唇腹式呼吸训练（PLB） PLB是很容易学会的呼吸技术，是COPD病人常用的方法。缩唇腹式呼吸可有效地提高病人的呼吸功能。此呼吸可减慢呼气，延缓小气道陷闭而改善呼吸功能。具体方法如下：患者取立位，亦可取坐位或卧位，鼻吸气，鼓起腹部；缩唇，由口徐徐呼气，收缩腹部。呼与吸时间之比为2：1或3：1，每分钟78次左右，每日锻炼2次，每次l020分钟。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,2.排痰训练 排痰训练包括体位引流，胸部叩击、
44、震颤及直接咳嗽。目的是促进呼吸道分泌物排出，下降气流阻力，减少支气管肺的感染。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,（1）体位引流：利用重力促进各个肺段内积聚的分泌物排出。不同的病变部位采用不同的引流体位。引流频率视分泌物多少而定，分泌物少者，每天上、下午各引流一次，痰量多者宜每天引流34次，餐前进行为宜，每次引流一个部位，时间510分钟，如有数个部位，则总时间不超过3045分钟，以免疲劳。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,（2）胸部叩击和震颤：利用叩击和震颤使黏稠的痰液脱离支气管壁。方法：治疗者手指并拢，掌心成杯状，运用腕动力量在引流部位胸壁上双手轮流叩击拍打3045s，患者可自由呼吸。叩击拍打后手按住
45、胸壁部加压，治疗者整个上肢用力，此时嘱患者作深呼吸，在深呼气时作颤摩振动，连续作35次，再作叩击，如此重复23次，再嘱患者咳嗽以排痰。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,（3）咳嗽训练：第一步：先进行深吸气，以达到必要吸气容量；第二步：吸气后要有短暂闭气，以使气体在肺内得到最大分布，同时气管到肺泡的驱动压尽可能保持持久；第三步：关闭声门，当气体分布达到最大范围后再紧闭声门，以进一步增强气道中的压力；第四步：通过增加腹内压来增加胸内压，使呼气时产生高速气流；第五步：声门开放，当肺泡内压力明显增高时，突然将声门打开，即可形成由肺内冲出的高速气流，促使分泌物移动，随咳嗽排出体外。,慢性阻塞性肺疾病的康复治
46、疗,二、营养食疗 老年COPD患者，因病程长、食欲差，慢性缺氧使消化道淤血，影响食物的消化、吸收等因素，多数人有不同程度的营养不良。营养不良反过来又影响食欲和食物的消化吸收，形成恶性循环。另外，营养不良又可以降低呼吸肌的肌张力，加重呼吸肌疲劳和呼吸困难，使其活动能力和肺的防御功能进一步降低。因此，调整饮食营养，对慢性阻塞性肺病患者的康复至为重要。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,一般宜选择高热量、高蛋白、多维生素、易消化的饮食。多食瘦肉、鸡、鸭、鱼、蛋及豆制品等蛋白质含量丰富的食物，但又不能过量。其热能供给的分配比例是：碳水化合物占50%60，脂肪占2030，蛋白质占1520，如果患者处于应激状态
47、，分解代谢增强，蛋白质供给应增加至2050。 维生素的补充，应以维生素A和维生素E为主。适量食用动物的肝、肾、蛋黄、乳制品、鱼肝油、绿叶蔬菜、花生油、胡萝卜等富含维生素A和维生素E的食物。 同时要注意微量元素的补充，如铜、铁、硒等，因为这些微量元素缺乏，减弱机体的抗病能力。忌烟、酒及辛辣刺激性食物。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,中医药膳对老年COPD患者的体质改善亦有很好的效果。 属肺热咳嗽者推荐百合粥、贝母粥、竹沥粥、萝卜粥； 属肺寒咳嗽者，推荐生姜粥、苏子粥； 属肺燥干咳者，推荐天冬、麦冬粥、黄精粥、沙参粥； 属肺虚欠咳者，推荐山药粥、百合粥、胡桃粥； 属肾气虚弱者，推荐胡桃粥、枸杞羊肾粥
48、、狗肉粥、麻雀粥、附子粥等膳方。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,三、冬病夏治 据素问四气调神大论“圣人春夏养阳, 秋冬养阴, 以从其根”, 及“以夏之阳盛之时, 助素体阳虚之本”的理论, 采用冬病夏治, 穴位敷贴, 使特定的药物在特定的穴位上吸收, 达到疏通经络气血, 调和脏腑阴阳, 鼓舞正气, 祛除病邪, 使许多患者发作症状减轻, 间隔时间延长, 甚至治愈。,慢性阻塞性肺疾病的康复治疗,四、药物保健: 冬虫夏草具有保肺益肾, 增强机体免疫, 抗炎抗缺氧, 舒张支气管平滑肌的作用。黄芪生脉饮、生脉胶囊具有提高免疫功能、抗缺氧、抗膈肌疲劳的作用。玉屏风胶囊具有增强白细胞与吞噬细胞功能, 对免疫功能低下者具有恢复作用。,思考题,1.近年来中药治疗慢性阻塞性肺疾病的作用机制研究主要集中在哪些方面？2.简述慢性阻塞性肺疾病病因病机？,再 见,
