1、非透析治疗 慢性肾功能衰竭 （CRF）,广州中医药大学第一附属医院,前 言,70年代，国际上即开展慢性肾衰非透析治疗，但目前重视程度不够 透析为非生理性治疗，并且经济负担很大 肾移植，由于肾源不足，与需要量相差甚远，而且代价昂贵 慢性肾衰患者给社会带来严重压力,CRF定义,慢性肾疾病所引起的肾组织损伤和肾小球滤过功能下降，以及由此产生的代谢紊乱和临床症状组成的综合征,慢性肾衰竭流行病学,CRF患病率1970s: 300500/106 (0.3-0.5/ 103 )1998: 1100-1300+/ 106 在人类死亡原因中的位置：第59位,慢性肾衰竭主要病因,1970s: 1.慢性肾炎 2.间
2、质性肾炎 3.糖尿病肾病 4.其它 1990s: 1.糖尿病肾病 (USA:40%)2.高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎(USA:约10%)，4.慢性间质性肾炎 5. 缺血性肾病6. 其它: 囊性肾病变(如PKD),慢性肾衰分期,肾功能不全代偿期 肌酐清除率(Ccr):50-80毫升/分(ml/min)血肌酐(Scr):141.44-177.8umol/L 肾功能不全失代偿期Ccr 20-50 ml/min, Scr178-422umol/L 肾功能衰竭期（尿毒症前期） Ccr 1020 ml/min, Scr423-707.2umol/L 尿毒症期 Ccr10ml/min,Scr7
3、07.2umol/L,慢性肾衰的三级预防,一级预防(Primary prevention) 对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病，高血压病等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生（首先必须早期诊断） 二级预防(Secondary prevention) 对已有轻、中度CRF的病人及时治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生 三级预防(Tertiary prevention) 防止尿毒症并发症的发生,慢性肾衰非透析治疗益处,CRF病人病程延缓 减轻患者经济负担 减轻社会压力 提高患者生活质量 为无经济条件透析和肾移植的患者延长生命,慢性肾衰非透析治疗适应症,肌酐清除率（Ccr）10ml
4、/min 24小时尿肌酐（Ucr）排出量正常(Ucr正常值：M 7-18mmol/d,F 5.3-16mmol/d) 有急剧加重的危险因素 双肾长度在8cm以上 血肌酐（Scr）800 umol/L 无严重并发症（肝、心、肺、脑） 年龄40岁 24小时尿量能达到2000ml-2500ml 能配合医生治疗 24小时尿蛋白定量2g,治 疗 方 法,一般治疗,树立患者战胜疾病的信心 消除患者心理障碍 适当活动 预防感染,饮食治疗,一、低蛋白质饮食(LPD)（一）、LPD机制1、减轻肾小球高滤过 2、低磷作用 3、热量摄入降低 4、肾脏氧消耗降低 5、蛋白尿降低 6、减轻肾间质纤维化 7、减轻高脂血症
5、 8、蛋白代谢产物减少 9、减轻代谢性酸中毒 10、减轻肾小管高代谢,饮食治疗,（二）、LPD方法1、Ccr50ml/min， 每日蛋白0.8-1.2g/kg2、Ccr25-50ml/min，每日蛋白0.6-0.8g/kg3、Ccr10-25ml/min，每日蛋白0.4-0.6g/kg,饮食治疗,（三）LPD注意事项1、必需是高生物效价优质蛋白2、必须维持氮的平衡3、植物蛋白控制在最低限度，尤其是豆类制品4、主食以麦淀粉为主,饮食治疗,（四）、8种必需氨基酸：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、苏氨酸、苯氨酸、色氨酸、赖氨酸、蛋氨酸这些氨基酸在体内不能合成，必须由食物提供，故称为必需氨基酸。其它12种氨
6、基酸在体内可以合成，称为非必需氨基酸。含优质蛋白质的食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、猪肉、鱼,饮食治疗,二、高热量摄入1、热量应保持在每kg体重20-30kcal/d2、以淀粉、糖和植物油为主要热量来源3、脂肪含量为110g/d左右，碳水化合物320g/d左右4、糖尿病患者，应控制糖的摄入,饮食治疗,限制胆固醇的摄入：许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选食蛋清，肉多煮几次弃汤吃肉，既保证优质蛋白质的摄入量，又能减少胆固醇的摄入量,饮食治疗,三、高维生素摄入慢性肾衰患者，体内缺乏维生素D、B族维生素、维生素C和叶酸。食物中应富含这些成份（如苹果）。亦可给予片剂口服补
7、充。,饮食治疗,四、低磷饮食1、动物蛋白，水煮三次，弃汤食肉2、动物的内脏不宜食3、带硬果壳类果品不宜食4、口服碳酸钙，随饮食同时进食,饮食治疗,五、适当饮水1、每天入水量=前一天尿量+500ml2、每天应均匀补充水份3、根据心脏功能、水肿、血压、中心静脉压和尿量调整每日进水量,饮食治疗,五、适当饮水4、食物中的大致含水量：1）、90%-100%：水、饮料、牛奶、汤、液体调味品2）、75%：熟菜、土豆泥、凝乳、牛奶麦片粥3）、50%：米饭、面条、熟土豆、稠的牛奶麦片粥4）、25%：炸土豆、稍加烘烤的面食5）、0%或微量：无汤的肉、鱼、蛋、干酪、黄油、蜂蜜、饼干,饮食治疗,六、适当食盐1、低盐饮
8、食，一般每日2-3g2、根据血电解质、血压、浮肿、尿量、心脏功能情况来调整盐的摄入,去除诱发加重因素,一、感染1、慢性肾衰患者，免疫功能低下，易并发感染2、诱发免疫反应，肾功能减退加速3、肾性贫血不易纠正4、自身组织分解加强，Bun、Scr生成增多,去除诱发加重因素,一、感染5、选择有效的、无肾毒性的抗生素，及时抗感染6、若抗生素是由肾排泄的，可给予一次负荷剂量后，按GFR下降的情况调整其剂量,去除诱发加重因素,二、高血压1、慢性肾衰高血压的发生率为80%-90%2、高血压可致肾单位高血流、高灌注和高滤过，加速肾功能减退3、高血压可加重蛋白尿,去除诱发加重因素,二、高血压4、血压应控制在120
9、-140/70-90mmHg之内5、多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易治疗6、降压药的使用与一般高血压患者相同,去除诱发加重因素,三、钾的平衡失调1、慢性肾衰患者常发生高钾血症，低钾血症罕见2、高钾血症常见原因：酸中毒药物（如：螺内酯、含钾药物、ACE抑制剂）食钾过多和/或输库存血,去除诱发加重因素,三、钾的平衡失调3、高钾血症ECG表现：T波高尖 PR间期延长 QRS波增宽4、可致严重心律失常于心脏骤停前可无症状部分患者有肌无力或麻痹5、是尿毒症患者主要死亡原因之一,去除诱发加重因素,三、钾的平衡失调6、高钾血症的治疗：如果血钾轻、中度升高，应去除诱因，限制摄钾量如果
10、血钾6.5mmol/L和/或出现ECG高钾表现，必须紧急处理,去除诱发加重因素,三、钾的平衡失调紧急处理高钾血症方法： （1）、10%葡萄糖酸钙20ml,稀释后缓慢静注 （2）、5%碳酸氢钠100ml静推,5min注射完 （3）、50%葡萄糖50-100ml普通胰岛素6-12U 缓慢静注 （4）、必要时应作透析,去除诱发加重因素,三、钾的平衡失调含高钾的食物较多，但通过烹调的方法可以去钾1、土豆：切成小块，浸泡1日，换水，去钾1/2-2/32、蔬菜：切碎煮熟，弃水食菜，可去钾1/2-2/33、水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可去钾1/24、罐头食品中的水果、蔬菜含钾低，但不能食其汁5、超低温冷藏
11、食品比新鲜食品含钾量少1/3,去除诱发加重因素,四、钠水的平衡失调1、慢性肾衰时，肾脏调节钠的功能很差2、常有低钠血症，很少有高钠血症,去除诱发加重因素,四、钠水的平衡失调3、低钠血症合并水潴留 体液过多水肿、高血压和心力衰竭4、治疗应控制水的摄入，适当补充盐，进行利尿、降压、强心和扩张内脏血管，增加肾脏灌注，防止肾功能进一步恶化,去除诱发加重因素,四、钠水的平衡失调5、低钠血症合并体内水少 有效循环血容量不足 体位性低血压和残存肾功能恶化 6、常见原因：呕吐、腹泻、禁盐水食入7、治疗应及时补液使血容量恢复正常,去除诱发加重因素,四、钠水的平衡失调8、无高血压、心衰，血电解质正常，无明显水肿的
12、情况下，应低钠饮食，每日食盐2g3g，适当补充水，维持尿量在2000ml2500ml,去除诱发加重因素,四、钠水的平衡失调9、每日补水量=前一天的尿量+500ml，如果有大量出汗、呕吐、腹泻等，应补充其所丢失的量,去除诱发加重因素,五、酸中毒1、慢性肾衰患者常合并代谢性酸中毒2、代谢性酸中毒加重小管间质的损害3、已证明，小管间质损害的程度，对决定预后有重要意义,去除诱发加重因素,五、酸中毒4、如酸中毒不严重，予碳酸氢钠1-2g，每日3次口服5、二氧化碳结合力低于13.5mmol/L，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱6、每提高二氧化碳结合力1mmol/L，需要5%碳酸氢钠0.5ml/kg,去
13、除诱发加重因素,五、酸中毒7、纠正酸中毒，易引起低血钙，予10%葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静注8、二氧化碳结合力应提高到17.1mmol/L,去除诱发加重因素,六、钙磷平衡失调1、钙与磷是体内重要矿物质2、二者可维持骨骼与牙齿的良好生长3、使神经肌肉能够正常运作4、低钙高磷可继发性甲状旁腺机能亢进,去除诱发加重因素,六、钙磷平衡失调5、低钙时，须多食牛奶、钙片及维生素D6、磷普遍存在于所有含蛋白质的食物中7、进食时同时咬碎服用碳酸钙来结合食物中的磷,去除诱发加重因素,六、钙磷平衡失调8、每100克食物中磷的含量1）、100毫克的有米饭、面条、面包、牛奶、酸奶、鱼饼、鱼丸、干贝、田鸡肉2）、1
14、00-200毫克的有豆类、豆制品、鱼贝类、乌贼、章鱼、螃蟹、咸肉,去除诱发加重因素,六、钙磷平衡失调8、每100克食物中磷的含量3）、200-300毫克的有蚕豆、鸡蛋、沙丁鱼、青色、金枪鱼、大马哈鱼、比目鱼、虾、鸡肉、火腿、香肠、核桃、腰果、巧克力4）、300-400毫克的有鳝鱼、海胆、动物内脏、花生5）、400毫克以上的有精制干酪、脱脂奶粉、鱼干、海带,去除诱发加重因素,七、铝中毒1、含铝的药物（氢氧化铝）不宜服用2、含铝高的食物有茶叶、乳酪、泡茶、发糕、以铝制容器煮食3、铝中毒会加重贫血4、铝中毒会引起软骨病,去除诱发加重因素,八、高尿酸血症1、高尿酸血症加重肾功能减退的进程2、高嘌呤食物
15、有肉汁、扁豆、浓肉汤、瘦肉、鸭肉、脑类、蘑菇、内脏（肝、肾、心）、沙丁鱼、鳗鱼类、芦笋,去除诱发加重因素,九、贫血1、CRF肾性贫血会引起多种因素综合障碍1）、加快肾功能减退的进程2）、加重心血管系统的并发症3）、加重神经系统的并发症4）、加重消化系统的症状5）、加重呼吸系统的症状6）、引起水、电解质和酸碱平衡失调,去除诱发加重因素,九、贫血2、CRF肾性贫血的原因1）、EPO缺乏或产生相对不足2）、CRF患者血浆中存在红细胞生长抑制因子3）、红细胞寿命缩短4）、失血5）、铝中毒6）、铁和叶酸的缺乏,去除诱发加重因素,九、贫血3、EPO1）、是利用DNA重组技术人工合成的激素2）、生物活性和免
16、疫学特性与自然EPO相同3）、尚未发现血中存在这种激素抗体4）、治疗10天外周血网织红细胞增多5）、4周内血红蛋白和红细胞压积增加6）、可增加血小板计数,去除诱发加重因素,九、贫血4、EPO剂量1）、50u/kg/次 3次/周 iv/im2）、2周后，50-100u/kg/次 3次/周3）、血红蛋白和红细胞压积达到或接近正常值后改用维持量50-100u/kg/次，2-3次/周4）、血红蛋白100-120g/L，红细胞压积33-38%,去除诱发加重因素,九、贫血5、铁剂和维生素的补充1）、血清铁蛋白、叶酸和VitB12测定2）、铁蛋白30ug/L，补充铁剂3）、铁蛋白30-300ug/L，一般不
17、需要补铁4）、铁蛋白300ug/L，应停止补铁5）、根据测定补充叶酸和VitB12,去除诱发加重因素,九、贫血6、EPO的副作用1）、高血压 2）、血液凝固增加3）、癫痫 4）、透析器清除减低5）、头痛 6）、肌痛和输液样综合征,去除诱发加重因素,九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因1）、铁缺乏（包括功能性缺铁）2）、铝蓄积3）、继发性甲状旁腺功能亢进及纤维性骨炎4）、维生素缺乏叶酸VitB6、VitB12,去除诱发加重因素,九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因5）、重度尿毒症状态（肾功能恶化、尿毒症毒素600umol/L)6）、营养不良7）、并发症免疫亢进、炎症、手术、外伤、骨折、恶性肿瘤、持续
18、出血灶、脾功能亢进,去除诱发加重因素,九、贫血7、EPO抵抗性贫血的原因8）、其它原因导致的贫血（地中海贫血等）9）、胶原病10）、妊姃11）、药物：干扰素、ACEI、ATII受体拮抗剂、免疫抑制剂等,去除诱发加重因素,十、能量补充不足1 、CRF患者食欲差2 、炎症或口服泄药致胃肠吸收障碍3 、能量补充不足致自身组织分解4 、药物控制胃肠症状5 、以糖为主要能量来源6 、糖尿病人糖水中加胰岛素7 、热量高而蛋白质极低的食物:植物油、低蛋白淀粉、糖类(冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖),去除诱发加重因素,十一、心功能不全1、高血压 2、能量不足3、贫血重(40岁,HB70g/L; 40岁,HB80g/
19、L)4、体内水过多或过少 5、尿毒症性心肌炎6、心律失常 7、感染 8、电解质、酸碱平衡紊乱 9、原有心肌病变10、尿毒症性心包炎(心包积液)11、高脂血症12、甲状旁腺机能亢进,去除诱发加重因素,十二、消化道出血1、CRF患者易引起消化道出血2、胃肠道内大量血液分解使毒素吸收增加3、应输血补充凝血因子并纠正贫血4、胃肠道内用凝血药5、出血停止后,用泄药或行灌肠捉进血液排出6、控制血压,去除诱发加重因素,十三、VitD 、甲状旁腺和肾性骨病1、肾性骨病的原因1)、VitD缺乏 2)、甲状旁腺功能亢进3)、铝沉积 4)、肝素5)、雌性激减少 6)、淀粉样蛋白7)、缺乏VitC、VitB6,去除诱
20、发加重因素,十三、VitD 、甲状旁腺和肾性骨病2、降低钙磷乘积减少肾脏钙化，延缓肾功能减退3、降低钙磷乘积减少其它脏器钙化，减轻临床症状,去除诱发加重因素,十三、VitD 、甲状旁腺和肾性骨病4、治疗1）、减少磷和铝的摄入2）、Ccr于40-10ml/min，补钙1-1.5g/d3）、VitD治疗 PTH在正常的1-3倍 不用-D33-5倍 -D3 0.25ug/d5-10倍 -D3 0.5ug/d10倍以上 -D3冲击治疗,去除诱发加重因素,十三、VitD 、甲状旁腺和肾性骨病4、治疗4）、甲状旁腺切除术指征（1）、高钙性甲旁亢性骨病（2）、继发性甲旁亢合并广泛骨外钙化（3）、软组织、皮肤
21、呈缺血性损害、溃疡和坏死（4）、PTH增高伴极顽固的瘙痒,去除诱发加重因素,十四、药物1、抗生素肾毒性引起的各种临床疾患 继发性肾血流减少 二性霉素B 过敏性肾小球损伤 青霉素、二性霉素B 急性间质性肾炎 青霉素、氨苄青霉素、利福平 急性肾小管坏死 氨基甙类、多粘菌素、先锋霉素II Fanconi综合征 过期四环素、庆大霉素 远端肾小管酸中毒 二性霉素B 肾性尿崩症 去甲金霉素,去除诱发加重因素,十四、药物1、抗生素肾毒性引起的各种临床疾患 梗阻性肾病 磺胺类 低钾碱中毒 青霉素、羧苄青霉素 高钠或高钾血症 青霉素、羧苄青霉素 乳酸酸中毒 异烟肼 低钾或低镁血症 氨基甙类 抗合成代谢致BUN升
22、高 四环素、皮质类固醇类激素,去除诱发加重因素,十四、药物2、可引起急性间质性肾炎的药物 内酰胺类抗生素 其它抗生素 NSAID 利尿剂 其它 青霉素G 磺胺 消炎痛 塞嗪类 苯妥因钠 氨苄青霉素 SMZco 保泰松 速尿 甲氰咪胍 羧苄青霉素 利福平 布洛芬 别嘌呤醇 羟氨苄青霉素 多粘菌素 安替比林 硫唑嘌呤 先锋霉素 乙胺丁醇 阿司匹林 甲基多巴 先锋霉素 氯霉素 苯巴比妥 先锋霉素 庆大霉素四环素、万古霉素 异烟肼、红霉素,去除诱发加重因素,十五、肾后性梗阻原因： 1、肾：结石、肿瘤、炎症、结核等引起肾积水 2、输尿管：结石、肿瘤、炎症、结核、先天畸形 3、膀胱：前列腺增生、纤维化、结
23、石、肿瘤、膀胱神经性功能障碍 4、尿道：狭窄、炎症、外伤、结石、肿瘤、结核、先天畸形,去除诱发加重因素,十六、外伤 十七、蛋白质控制不严格 十八、严重浮肿 十九、水量补充不足 二十、睡眠不好,必需氨基酸疗法,1、血浆中必需氨基酸和组氨酸缺乏 2、血清白蛋白、运铁蛋白、免疫球蛋白、补体下降 3、用法：必需氨基酸 250ml 静滴 1次/日 15天肾灵 4-6片 3次/日,利尿剂的应用,常用速尿、利尿酸钠 原因：1、增加肾小球滤过功能2、缓解临床症状3、用法：速尿以40mg开始，每天可用至600-800mg,扩血管药物的应用,1、心痛定：1）、阻止钙离子进入细胞内，扩张入球动脉2）、减轻血小板和白
24、细胞的聚集3）、保护细胞内钾离子维持较高水平4）、抑制醛固酮分泌，扩张周围血管，具有降压、利尿、消除钠水潴留作用5）、用法：10-20mg Tid 口服,扩血管药物的应用,2、654-21）、扩张肾血管，增加肾血流2）、抑制环氧酶和血栓合成酶，拮抗微血管痉挛、粒细胞和血小板的聚集、降低血粘度，提高肾小球滤过率3）、抑制免疫复合物反应4）、抑制抗利尿激素所致肾前小动脉的收缩，并抑制肾小球旁器分泌肾素和醛固酮的分泌5）、用法：10-20mg Tid 口服30天,扩血管药物的应用,3、多巴胺1）、增强心肌收缩力2）、增加心排出量3）、收缩周围血管、扩张内脏血管4）、使肾血流量及肾小球滤过率增加5）、
25、用法：5%Glucose 500ml多巴胺 40-60mg 静滴 qd14天,肠道清除疗法,1、口服氧化淀粉 2、口服活性炭 3、口服碳酸钙 4、口服甘露醇盐水,中药疗法,1、原则：治本当缓，治标当急 2、方法：治本缓补，阴阳兼顾，刚柔相济。长期调理。治标祛浊，方法有三：（1）芳香化浊；（2）和胃降浊；（3）通腑泄浊。,中药疗法,3、大黄灌肠液槐花30g、大黄30g、红花30g、煅牡蛎60g等，为1日量，做2次煎汤各250ml，行高位低压灌肠，每日灌2次，每次200ml，保留时间越长越好,中药疗法,4、丹参注射液5%Glucose 250ml或100ml丹参针 20 ml 静滴 qd14天 5、冬虫夏草有虫草素、多种微量元素、必需氨基酸,其它疗法,1、潘生丁 作用：1、抑制血小板对腺苷的摄取，提高血小板表面腺苷的浓度 2、抑制血小板表面与ADP结合 3、抑制磷酸二酯酶的活性 4、抑制肾小球毛细血管通透性增高因子的释放 5、大剂量可使血管扩张 2、雄性激素丙酸睾丸酮 作用：减少蛋白质分解，提高免疫力,
