1、危重病人镇痛与镇静治疗,昆明医学院附属二院SICU 黄青青,疼痛新概念,1995年James Campbell提出：疼痛作为生命体征的重要指标，应与血压、脉搏、呼吸和温度一起作为第五生命体征，临床上应引起足够的重视。,疼痛新概念,重视疼痛是有效治疗的前提。 危重病人的有效镇痛可抑制应激反应，消除术后患者的肺部并发症及减少心血管事件。,疼痛对机体的影响,调查发现，手术后约30-75%的病人有明显疼痛，其中49%为中度疼痛，23%为重度疼痛，8%为极重度疼痛 Warfield等发现，术前有57%的病人会因为担心术后疼痛而忧虑，其中42%的病人忧虑的迫切程度甚至多于关注术后康复,疼痛对机体的影响,心
2、血管系统 心肌做功增加 心律失常、心绞痛 心肌功能减退、甚至充血性心衰 呼吸系统 胸壁和膈肌运动受限、肺顺应性降低 缺氧、二氧化碳潴留，V/Q比例异常 肺不张，肺炎,疼痛对机体的影响,胃肠和泌尿系统 括约肌张力增加、平滑肌张力降低 恶心呕吐、胃肠绞痛 尿潴留 内分泌系统 多种激素释放 分解代谢增强脂肪、蛋白分解，高血糖 钠水潴留,疼痛对机体的影响,免疫系统 淋巴细胞减少，白细胞增多，网状内皮系统抑制 免疫功能减退 凝血机制 血小板黏附功能增强，纤溶机制减弱，激活凝血反应 血栓形成 其他 失眠、焦虑、恐惧、绝望,镇 痛 治 疗,镇痛药物 镇痛方法 疼痛的评估 镇痛管理,镇痛药物的选择？,选择镇静
3、和镇痛药的原则,医生对该药的熟悉程度； 药物的起效时间； 药物的不良反应； 药物的消除半衰期； 病人的特殊情况； 以往临床使用的证据。,考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异,为每个病人制定治疗计划和镇痛目标,阿片类药物,理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。,吗 啡,加拿大一项多中心ICU医生的调查显示；吗啡是ICU镇痛药中的首选药物（68%）,芬太尼第二位（32%）。起效迅速，镇痛效果切确。可控性强。,吗 啡,治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。但是对低血容量病人则容易发生低血压。大量吗啡可引起组胺释放，导致低血压和其他副作用
4、。,吗 啡,吗啡对呼吸的抑制作用主要是延髓呼吸中枢对二氧化碳反应性降低，同时还降低颈动脉和主动脉体化学感受器对缺氧的反应性，临床表现为呼吸频率减缓、潮气量减少、分钟通气量下降。,吗啡的代谢,吗啡的主要代谢产物通过肾脏排泄，在肾功能正常的患者，代谢时间是 3-5 小时，肾功能不全者代谢时间是50小时。延时镇静及副作用加重。,吗 啡,吗啡作用在延髓孤束核阿片受体可抑制咳嗽，使该药常用在ICU镇痛、机械通气时病人的耐管及其他危重病人的综合治疗中。,镇痛时间,平均时间48小时 最长泵注时间83小时,副 作 用,呕吐共17例； 嗜睡共64例；减量后恢复。 呼吸频率减慢30例；,芬 太 尼,芬太尼具有强效
5、镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。,芬 太 尼,由于芬太尼在机体组织中广泛分布，因此半衰期相对较长。重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。但肾功能衰竭对芬太尼的临床药理学无明显影响，并不改变芬太尼在血中的清除。,推 荐 意 见,芬太尼是一个快速长效镇痛药，适合用于短期急性疼痛病人。C 级,瑞 芬 太 尼,新型、短效、代谢迅速、有选择性、具有独特的脂类结构的阿片类u受体激动剂。 主要经血液和组织中的非特异性酯酶代谢。 其代谢产物仅有微弱的激动作用。,瑞 芬 太 尼, 瑞芬太尼起效
6、迅速，起效时间约1分钟，作用时间短，消除半衰期为310分钟。近几年国外开始用于ICU短时间镇痛的病人，多采用持续输注。长时间应用不会产生蓄积和恢复延迟 Remifentanil Vs fentanyl for analgesia based sedation to provide comfort in the intensive care unite. Crit Care.2004 feb;8(1):R1-R11.,Remifentanil vs morphine,This randomized，double-blind study compared the safety and effica
7、cy of Remifentanil （9ugmicro/kg/h）with morphine （0.045mg/kg/h plus a bolus dose Of 0.025mg/kg).one hundred and eight nine Intensive Care Unite patiwnts with Normal renal funtion or mild renal impairment requiring mechanical were included in this Study. Suppllementary infusion of midazolam (0.03mg/kg
8、/h ) was give when addition sedationWas requiedRemifentanil is therfore considered to be effective and well toletated in ICU patients. Remifentanil vs morphine for patients in intensive care unit who need short term mechanical ventilation. J-Med-Assoc-Thai.2002 Sep;85 Suppl 3:848-857.,Remifentanil,代
9、谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3-5分钟恢复自主呼吸。 5.Kountchev J et al. Remifentanil Vs fentanyl for analgesia based sedation to provide comfort in the intensive care unite. Crit Care.2004 feb;8(1):R1-R11. 6.Mastronardi P et al.Remifentanil in anesthesia and intensive care Minerv
10、a-Anestesiol 2000 May;66(5):417-423. 7.Kuhlen R et al. Remifentanil for Analgesia-base sedation in intensive care unite. Crit-Care.2004 Fed;8(1):13-14.,Remifentanil vs Fentanyl,一项双盲、随机、对照研究：病例152例，ICU 机械通气支持12-72小时。 实验方法： 瑞芬太尼组（N=77）:9 ug/kg/h 持续输注； 芬太尼组（N=75）：1.5ug/kg/h 持续输注；达不到满意镇静评分,追加0.5mg/kg/h丙
11、泊芬,结 果,满意镇静评分: 瑞芬太尼:88.3%,芬太尼89.3%.追加丙泊芬及量: 瑞芬太尼:35%,芬太尼40%.拔管时间: 瑞芬太尼:1.1,芬太尼1.3. Bernd Muellejas,Angel Lopez et al. Critical Care Feb 2004,8(1)R1-R11.,结 论,使用瑞芬太尼和芬太尼镇痛，绝大部分病人不使用丙泊芬可以达到满意的镇静； 瑞芬太尼和芬太尼镇痛，血流动力学稳定； 使用过程中，严密监测以免镇静过度。 Bernd Muellejas,Angel Lopez et al. Critical Care Feb 2004,8(1)R1-R11.
12、,推 荐 意 见,对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼。B 级,推 荐 意 见,瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人C 级,瑞 芬 太 尼,瑞芬太尼同样具有阿片类药物的副作用，如呼吸抑制、肌强直、低血压、心动过缓、皮肤瘙痒、恶心、呕吐等。,哌 替 啶,哌替啶反复使用后的成瘾及药物依赖均比吗啡要弱。但大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、瞻妄、震颤、抽搐），肾功能障碍者发生率高，可能与代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。,哌 替 啶,哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，
13、可出现严重反应甚至死亡。 9.Danziger LH, Martin SJ, Blum RA:Central nervous system toxucity associated with meperidine use in hepatic disease.Pharmacotherapy 1994 Mar-Apr:14(2):235-238. 10.Hangmeyer KO, Mauro LS, Mauro VF: Meperidine-related seizures associated with patient-controlled analgesia pumps.Ann Phar-ma
14、cother 1993 Jan;27(1):29-32.,注 意,对所有实施镇痛治疗的患者，都必须根据疗效和药物延时效应随时调整剂量以达到满意镇痛的目的。,几种镇痛药的药理学,镇 痛 治 疗,镇痛药物 镇痛方法 疼痛的评估 镇痛管理,镇痛方法,口服 肌肉注射 静脉注射 神经阻断 病人自控镇痛 其他,口 服,优点：方便、易于接受，非常适合轻度疼痛的选择治疗。 缺点：受胃肠功能的影响变异很大，难以筛选给药剂量，起效慢，首过效应较强，作用时间长。 适应症：门诊手术术后镇痛。 常用药物:NSAIDS,阿片类药。,肌肉注射,传统的术后镇痛方法。 缺点：需反复注射，致病人疼痛、恐惧，镇痛不及时，血药浓度波
15、动大影响镇痛效果。,0,血药浓度,过量中毒,止痛,疼痛,h,4,8,肌肉注射,经典的定时、定量肌注止痛法忽视了病人的个体差异和病人不同时刻对不同止痛剂量的需求。,静脉注射,分为：单次间断静脉注射、持续静脉输注 单次间断静脉注射，起效迅速，但作用时间短，需反复给药，血药浓度不易维持恒定，镇痛不足和镇痛过度交替出现。,静脉注射,持续静脉输注可减少血药浓度波动，镇痛效果满意。但该法仍忽视了病人的个体差异和病人不同时刻对不同止痛剂量的需求。,过量中毒,止痛,疼痛,血药浓度,椎管内镇痛,硬膜外腔镇痛 用药量小、作用范围局限、副作用较少。 可以有效地缓解术后患者的内脏痛以及躯体痛。 可以改善心肌血供、呼吸
16、力学、胃肠功能 常用药物：小剂量阿片类药与局麻药联合应用为目前最常用的配方。,病人自控镇痛(Patient Controlled Analgesia,PCA),传统的镇痛方法忽视了病人的个体差异和病人不同时刻对不同止痛剂量的需求。 不同患者使用药物的变化范围很大：哌替啶13-44mg/h，芬太尼30-100g/h，吗啡0.3-9mg/h。,P C A,遵循“按需止痛”的原则 患者感觉疼痛时可自行通过由电脑控制的微量泵向体内注射既定剂量的药物 减少了医护人员操作，减轻了患者心理负担。,P C A,PCA的专用设备PCA泵 多项指标的设定 药物浓度 在配制PCA的镇痛溶液时，以其中一种药物的剂量作
17、为设置标准，其单位为mg/ml或g/ml。,P C A,多项指标的设定 负荷量 指PCA开始时首次用药剂量，多由医务人员给予。临床椎管内麻醉的术后患者，其术终所用麻醉药亦可视为负荷量。,P C A,多项指标的设定 单次给药剂量或PCA剂量 即患者每次按压PCA泵所给的剂量如果在病人按压后仍存在镇痛不全，则增加 25-50%如果出现过度镇静，则减少25-50%,P C A,锁定时间 即两次用药的间隔时间。目的在于防止在前一次所用药物完全起效之前重复用药而造成过量中毒。时间长短应根据所用药物的性质和施用途径而定。 持续给药或背景剂量 可减少血药浓度波动，减轻患者的操作负担，保证患者夜间良好的睡眠。
18、,P C A,单位时间最大限量 由于患者间个体差异较大，为防止反复用药造成过量，PCA间期多以1h或4h为间隔限定最大单位时间的使用量。,P C A,PCA的给药模式 单纯PCA 持续给药+ PCA 负荷剂量+持续剂量+ PCA（简称LCP）神经阻滞+ PCA PCA的临床分类 PCIA PCEA PCSA PCNA,阿片类药物PCIA用药方案,其 他,经皮芬太尼贴剂多瑞吉该剂能持续释放芬太尼进入血循环达72小时，首次使用需经6-12小时方可产生镇痛效应。 经黏膜通透的阿片类给药方法。,镇 痛 治 疗,镇痛药物 镇痛方法 疼痛的评估 镇痛管理,疼 痛 评 估,病人疼痛的特点 疼痛反应的个体差异
19、较大 疼痛的感知受到多种因素的影响 疼痛的期望值 过去的疼痛经验 病人的情感状态 病人的认知过程,疼 痛 评 估,病人是自身疼痛的专家 最可靠和有效的疼痛指标是病人的自身报告,镇痛效果的评估,语言评分法(Verbal rating scale, VRS) 视觉模拟评分(VAS) 数字评分法(Numeric rating scale, NRS)： 面部表情评分法：（Faces Pain Scale， FPS） 术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法),语言评分法(VRS),按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来
20、量化疼痛程度。,视觉模拟评分(VAS),用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不疼到最疼。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。VAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法 不痛 疼痛难忍 0 100,数字评分法(NRS),NRS是一个从010的点状标尺， 0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,不疼,疼,但可忍受,疼痛难忍,面部表情评分法（FPS）,由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。
21、由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。,术后疼痛程度分级,Prince-Henry评分法，此法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛 1分：咳嗽时才有疼痛发生 2分：深呼吸时即有疼痛发生，安静时无疼痛 3分：静息状态下即有疼痛，但较轻，可忍受 4分：静息状态下即有剧烈疼痛，难以忍受。,疼痛评估的局限性,危重患者，常常不能表达疼痛的强度 疼痛的表达依赖于患者和医护人员之间的交流能力 疼痛的行为（运动、面部表情和姿势）和生理学（心率、血压和呼吸频率）评估,镇 痛 治 疗,镇痛药物 镇痛方法 疼痛的评估 镇痛管理,
22、镇痛的安全性问题,呼吸抑制：通常与阿片类镇痛药有关 呼吸频率减慢，潮气量不变 延迟性呼吸抑制（吗啡、芬太尼） 吗啡可能使敏感病人发生支气管痉挛 快速静脉注射芬太尼可引起胸腹壁肌肉僵硬,镇痛的安全性问题,呼吸抑制防治 加强监测呼吸频率、节律、幅度氧饱和度、潮气量、呼气末二氧化碳、血气 定时评估，及时调整治疗方案，避免发生不良事件 处理：停药、纳洛酮、机械通气,镇痛的安全性问题,低血压 阿片类镇痛药:一般不影响血压 在血流动力学不稳定、交感神经张力升高的病人易引发低血压 在血容量正常的病人中，则是交感神经受到抑制，迷走神经介导的心动过缓和组胺释放的综合结果 心率减慢所导致,镇痛的安全性问题,低血压
23、 局麻药 交感神经阻滞过多 阻滞平面高于T4，心交感神经阻滞,心率减慢，负性心肌收缩力 防治 严密监测血压、心率、心律 停药、扩容、阿托品、升压药,镇痛的安全性问题,神经系统并发症-脊神经损伤 脊神经根机械性损伤：穿刺时、置管时、留置导管期间 原有疾病的巧合：脊髓前动脉畸形，脊髓占位性病变。 脊髓缺血性损伤：长时间或严重低血压，手术损伤脊髓的供血血管，镇痛药中加入肾上腺素,镇痛的安全性问题,神经系统并发症-脊神经损伤 脊神经根局麻药毒性反应尤以大于0.25%布比卡因行术后持续镇痛时较多见。雌激素水平增高可降低布比卡因的蛋白结合力。故女性患者发生率更高。国外多采用低浓度0.0625-0.125%
24、布比卡因复合阿片类药行术后持续镇痛,镇痛的安全性问题,全脊麻 导管过硬、发生移位，误入蛛网膜下腔 硬膜外腔感染 无菌操作，加强护理,临床资料,镇痛药液配方 0.1%布比卡因+5ug/ml芬太尼 0.2%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼 泵注速度: 24ml/h,VAS评分,病人的满意度,并发症,并发症,并发症,并发症,年龄60岁的患者，其低血压及心动过缓的发生率高于年龄60岁者 腰段硬膜外镇痛患者下肢乏力或麻木的发生率高于胸段硬膜外镇痛患者 女性患者恶心、呕吐及皮肤瘙痒的发生率高于男性患者,结 论,硬膜外持续输注0.1%布比卡因+5ug/ml芬太尼或0.2%罗哌卡因+2ug/ml芬太尼用于术后镇痛
25、，均可提供良好的镇痛效果 硬膜外镇痛可引发各种并发症 并发症的发生与药物、年龄、穿刺部位及性别有关 注意个体化用药 注意临床监测，及时发现，及时处理,镇痛应当注意的几个问题,重视对病人的教育和心理指导 镇痛治疗不是麻醉 应用多模式镇痛或平衡镇痛技术 根据病人的个体需要,定时评估和调整镇痛方案 加强护理，防止感染，防止导管折断。 由专业人员进行管理，监测记录生命体征指标变化 离开监测，镇痛毫无安全可言。,疼痛治疗的发展方向,强调个体化疼痛治疗 重视综合模式(multimodal fashion)的疼痛治疗 发挥平衡镇痛(balanced analgesia)的协同作用 中枢镇痛(opioids)
26、 减少外周刺激(NSAIDs) 阻断疼痛传导通路(nerve block) 重视心理和行为学治疗(emotional and behavioural therapy) 及时调整治疗方案，加强术后镇痛病人的心肺功能监测,镇 静,前 言,ICU患者在整个支持治疗中，如机械通气、深静脉穿刺、透析、康复治疗等都会需要镇静和镇痛。,镇 静,镇静的理由 在ICU有50%以上的病人出现焦虑症状 甚至出现精神紊乱 在综合ICU中，71%的病人至少发生过一次躁动 躁动可见于所有年龄段的病人,面临问题,合适的镇静深度;镇静的时机；镇静的持续时间；如何停药。患者的预后带来直接的影响。,焦虑的原因,术后疼痛而镇痛不充
27、分 各种引流管、监测导管及监测导线带来的不适 频繁的刺激（生命体征的测量、翻身拍背、缺乏活动、频繁询问）,焦虑的原因,-持续的灯光和噪音（来自仪器的报警,设备及医护人员） -缺乏家属的关爱和对自身疾病的担心等，导致不能入眠或睡眠受干扰,躁动的原因,极度的焦虑、谵妄、药物的副作用（戒断反应）及疼痛、内环境紊乱（低血压、低氧血症）等 并非所有焦虑的患者都有躁动,躁动的有害影响,-导致人机对抗 -增加患者耗氧量 -无意的拔除装置和导管的危险,镇静深度的评估,主观评估 客观评估,主观评估,理想的镇静 患者既可睡眠又很容易唤醒的状态，以维持正常的睡眠苏醒周期,常用评估系统,1974年Ramsay提出的镇
28、静评分系统 目前临床上使用最广泛的系统 镇静水平：Ramsay评分的分值通常在25分、24分、46分,主观评估,Riker镇静躁动评分（SAS） 已证明其在成人危重病患者中的应用可靠有效而肌肉活动评分（MAAS） 对危重病患者亦有很好的可靠性和有效性,镇静水平的确定,取决于病人的急性疾病过程兼顾所有治疗及支持干预的需要 考虑个体间的差异 理想的镇静水平应于治疗开始时即明确，并在治疗过程中经常评估，指导用药调整，达治疗目标,常用的镇静药物,起效快，半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制小；不依赖肝肾功能代谢；抗焦虑与遗忘作用；停药后能迅速恢复；价格低廉等。尚无任何药物能符合以上所有要求。,理想的镇静,
29、对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级),镇静药的选择,-使用最多的镇静药 咪唑安定（咪达唑仑，Midazolam） 异丙酚（Propofol） 洛拉酮（劳拉西泮，氯羟安定)，,咪 唑 安 定,咪唑安定是相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的36倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动和短期镇静的病人。,咪 唑 安 定,咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。.McCollam JS, ONeil MG, Norcross ED, et al: Continuous infu
30、sions of lorazepam, midazolam, and propofol for sedation of the critically ill surgery trauma patient: a prospective, randomized comparison. Crit Care Med, 1999; 27(11): 2454-2458Chamorro C, De-Latorre FJ, Montero A, et al: Comparative study of propofol versus midazolam in the sedation of critically
31、 ill patients: results of a prospective, randomized, multicenter trial. Crit Care Med, 1996; 24(6): 932-939,咪 唑 安 定,咪唑安定应用于镇静72h者，可能延长苏醒和拔管时间。Barrientos-Vega R, Sanchez-Soria MM, Morales-Garcia C, et al: Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol: impact on weaning and
32、costs. Crit Care Med, 1997; 25(1): 33-40,安 定,安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。,安 定,长时间使用其溶剂乙二醇,丙二醇对肾小管有毒性作用.,丙泊酚,丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，镇静时血药浓度下降不到 50% 通常即可苏醒。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。Mckeage K, Perry CM: propofol: a review of its use in in
33、tensive care sedation of adults. CNS Drugs, 2003; 17(4): 235-272 41.Veselis RA, Reinsel RA, Feshchenko VA, et al: The comparative amnestic effects of midazolam, propofol, thiopental, and fentanyl at equi-sedative concentrations. Anesthesiology, 1997; 87: 749-764,丙泊 酚与咪唑安定,Hall RI, Sandham D, Cardina
34、l P, et al: Propofol vs midazolam for ICU sedation: a Canadian multicenter randomized trial. Chest, 2001; 119(4): 1151-1159,丙泊 酚与咪唑安定,分三组:a:72h;结论:与咪唑安定相比,异丙 酚能在停药后尽快拔管。,丙泊酚与咪达唑仑的比较,*p0.05， 与咪达唑仑相比,拔管时间（小时）,丙泊酚拔管更迅速,丙 泊 酚,丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。由于丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，
35、可利于进行神经系统评估。Kelly DF, Goodale DB, Williams J, et al: Propofol in the treatment of moderate and severe head injury: a randomized, prospective double-blinded pilot trial. J Neurosurg, 1999; 90(6): 1042-1052,副作用与不良反应,暂时性呼吸停止和血压下降、心动过缓； 长期或大量注射可导致甘油三脂血症； 胰酶升高； 潜在感染；,推荐意见,对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。 （C级） 需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。 （B级） 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级),几种镇静药的药理学,小 结,合适的镇痛镇静对ICU患者是必须的合理选用镇痛镇静药是必要的密切监测是至关重要的,谢谢您的关注,
