1、妇科临床技能,主讲人 王红雨,一 妇科病史及检查,一. 妇科病史：一般项目，主诉，现病史，月经史，婚育史，既往史，个人史，家族史。 二.体格检查：全身检查，腹部检查，盆腔检查。 盆腔检查又称妇科检查，包括外阴，阴道，宫颈，宫体及双侧附件。外阴检查操作：六步六看；借助阴道窥阴器检查：六步二观察。,4.妇科常用特殊检查：阴道分泌物悬滴检查，卵巢功能测定，妇科防癌检查，输卵管通畅检查，常用穿刺检查，妇科肿瘤标志物检查，影像检查，妇科内镜。 妇产科病历书写。,二 诊断性刮宫,诊断性刮宫简称诊刮，其目的是刮取宫腔内容物做病理检查协助诊断，如果怀疑有宫颈病变时，需要对宫颈管及宫腔分步进行，成为分段诊刮。
2、（一）适应证 1、子宫异常出血或阴道排液，疑为子宫内膜癌或宫颈管癌者。 2、月经失调，如功能失调性子宫出血或闭经。需了解子宫内膜变化及其对性激素的反应。,3、不孕症，需了解有无排卵或疑有宫内膜结核者。 4、因宫腔内有组织残留或功能失调性子宫出血长期多量出血时，刮宫不仅有助于诊断，还有止血效果。（二）方法 1、排尿后取膀胱截合位，外阴、阴道常规消毒、铺无菌巾。做双合诊，了解子宫大小及位置。用阴道窥器暴露宫颈，再次消毒宫颈与宫颈管，钳夹宫颈前唇或后唇，用子宫探针探子宫方向及宫腔深度。若宫颈内口过紧，可用宫颈扩张器扩张至小刮匙能进入为止。,2 、小刮匙顺序刮取宫腔内组织，特别注意刮宫底及两侧宫角处，
3、送病理检查。 3、为排除子宫内膜癌，应做分段刮宫。先不要探查宫腔深度，以免将宫颈管组织带入宫腔混淆诊断。先以小刮匙自宫颈内口顺序刮一周，刮取宫颈管组织后再探宫腔深度并刮取子宫内膜。刮出宫颈管及宫腔组织分别装瓶、固定，送病理检查。,4 、若刮出物肉眼观察高度怀疑为癌组织时，不应继续刮宫，以防出血及癌扩散。若肉眼观察未见明显癌组织时，应全面刮宫，以免漏诊。 （三）注意事项1、出血、子宫穿孔、感染是刮宫的主要并发症。刮宫患者术后2周内禁性生活及盆浴，以防感染。,三 组织活检术,组织活检术是取部分组织做病理学检查，以确定病变性质。 一.宫颈活切 适应证： 1.宫颈脱落细胞涂片检查巴氏3级或以上者。 2
4、.阴道镜检查发现宫颈可疑癌变区。 3.怀疑有宫颈癌货慢性特异性炎症，明确诊断。,方法。 注意事项： 1.为提高取材的准确性，在阴道镜下可疑病变区或碘不着色与着色区交界处取材，钳取的组织应有一定的深度，含足够间质。 2.月经干净37天进行。 3.患阴道炎应治愈后再行活检。 4妊娠期非特别应尽量避免。,二.宫颈管搔刮术：用以确定宫颈管内有无病变或癌症是否已侵犯宫颈管。 三.诊断性宫颈锥切 适应证：1.宫颈脱落细胞涂片检查多次找到癌细胞，而宫颈多处活检及分段刮宫均未见癌。 2.宫颈活检为重度不典型增生，原位癌，而临床疑为浸润癌，为明确病变累及程度及确定手术范围。,操作方法： 1.排空膀胱，取膀胱截石
5、位，常规消毒铺巾。 2.扩张宫颈管至68号并做宫颈管搔刮术。 3.在碘不着色区外0.30.5cm处沿宫颈外周做环形切口，斜向宫颈管呈锥形。 4.于标本的12点处做标记，固定，病理。 注意事项：不用电刀激光刀，以免破坏切缘组织。,四 后穹窿穿刺,阴道后穹窿穿刺是经阴道后穹窿向腹腔最低点直肠子宫陷凹穿刺，将抽出的血液，脓液等内容物进行肉眼观察，化验检查或病理组织学检查。是妇科临床常用的辅助诊断方法。 适应症：1.疑盆腔有液体、积血或积脓时，可做穿刺抽液检查，以瞭解积液性质。 2.盆腔脓肿的穿刺引流及局部注射药物。,3.分娩过程中，发现卵巢囊肿在盆腔嵌顿，阻碍分娩，在排除恶性的情况下，可急行穿刺抽出
6、囊液，让胎先露自然下降，有条件时应行剖宫产术及囊肿切除术。 4.盆腔肿块位于子宫直肠窝内，经后穹窿穿刺，直接抽吸肿块内容物作涂片，行细胞学检查。若高度怀疑恶性肿瘤应忌穿刺。一旦穿刺诊断为恶性，应及时手术。5.宫外孕破裂后，可在后穹窿抽出腹腔血液明确诊断。,禁忌症： 1.盆腔粘连严重、子宫直肠窝被较大肿块完全占据并已突向直肠者。 2.临床高度怀疑恶性肿瘤者。 操作步骤： 1. 排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒铺巾。 2.再次消毒宫颈阴道后穹窿，钳夹后唇，充分暴露阴道后穹窿。,3.穿刺针于阴道后穹窿中央（最膨隆处）与宫颈平行并向后的方向快速进针23cm,感落空感后回抽，边抽边退。 4.拔出穿刺针，注意有无出血。 注意事项： 1.抽取的血液放置5min，若凝固为血管内血液，不凝固为腹腔内出血。 2.避免损伤子宫直肠等。,3.注意抽出液的性质，量等。 4.抽出液常规检查。,
