1、一级医院管理评价标准实施细则第 一 部 分 ：医 院 管 理（200 分 ）工 作 目 标 与重 点 要 求 评 价 标 准 与 评 价 要 点分值 评 价 办 法 与 评 分 标 准评 价结 果1. 按 照 卫 生 行 政 部 门 核 准 的 诊 疗 科 目 执 业 ，开 设 产 科 和 产 前 诊 断 、计划 生 育 手 术 业 务 的 ，应 获 得 母 婴 保 健 技 术 服 务 执 业 许 可 证 ，严 禁 超范 围 执 业 ；外 设 门 诊 及 医 疗 点 有 当 地 卫 生 行 政 部 门 的 设 置 审 批 和 执 业登 记 注 册 ；未 经 省 卫 生 厅 审 批 ，不 得 以
2、 “中 心 ”等 冠 名 ；非 营 利 性 医 疗 机构 不 得 将 医 疗 场 所 、科 室 对 外 出 租 、承 包 ，不 得 与 社 会 团 体 、公 司 或 个人 合 作 合 资 办 科 室 或 项 目 。81查 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 、设 置 医 疗 机 构 批 准 书 、静 脉 用 药 登 记 、母 婴 保 健 技术 服 务 执 业 许 可 证 ；查 医 院 组 织 机 构 图 、部 门 (科 室 )制 度 等 。对 照 医 院 所 有 开展 的 科 别 、诊 疗 中 心 、其 它 医 疗 业 务 范 围 ，凡 超 范 围 、超 诊 疗 科 目 行 医 的 ，每发 现
3、 一 项 扣 5 分 ；无 审 批 证 一 项 扣 8 分 ；有 出 租 、承 包 等 行 为 的 扣 8 分 ；未 在 医院 醒 目 位 置 （门 诊 或 住 院 大 厅 ）悬 挂 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 的 ，扣 2 分 。2. 严 禁 使 用 非 卫 生 技 术 人 员 从 事 诊 疗 活 动 ；外 籍 医 务 人 员 短 期 行 医 需经 市 县 级 卫 生 行 政 部 门 审 批 ；区 内 、外 异 地 行 医 的 医 务 人 员 要 办 理 有关 执 业 变 更 。52. 抽 查 人 员 花 名 册 及 执 业 资 格 证 书 、学 历 证 书 。抽 查 相 关 部 门
4、 、科 室 资 料 及 排班 表 等 ，发 现 未 经 审 批 聘 用 外 籍 卫 技 人 员 及 聘 用 非 卫 技 人 员 执 业 不 得 分 ；区 内 、外 异 地 行 医 的 医 务 人 员 未 办 理 有 关 执 业 变 更 的 扣 3 分 （会 诊 除 外 ）。3. 专 业 技 术 人 员 具 备 相 应 岗 位 的 任 职 资 格 ，从 事 产 前 诊 断 、计 生 服 务 、助 产 技 术 人 员 应 持 有 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 ，不 得 超 范 围 执 业 。 153. 抽 查 普 通 卫 生 院 医 、护 、技 共 10 人 （中 心 卫 生 院 2
5、0 人 ）执 业 证 ，产 科 1-2 人的 母 婴 保 健 技 术 考 核 合 格 证 ，发 现 1 人 不 具 备 执 业 资 格 扣 5 分 ；超 过 本 注 册 范围 执 业 ，每 人 扣 3 分 。4 医 务 人 员 对 相 关 的 法 律 法 规 知 晓 。 10 4抽 查 5 位 医 务 人 员 了 解 其 对 执 业 医 师 法 等 相 关 法 律 法 规 知 晓 情 况 ，1 人答 不 对 扣 2 分 。5. 依 法 管 理 传 染 病 人 。 85. 查 传 染 病 报 告 卡 与 上 报 系 统 的 报 告 情 况 对 照 、门 诊 日 志 等 。未 建 立 健 全 传染
6、 病 登 记 制 度 扣 5 分 ；报 告 卡 不 规 范 、不 及 时 报 告 各 扣 3 分 ；漏 报 一 例 扣 5 分 ；未 按 规 定 收 治 传 染 病 人 的 ，每 发 现 一 例 扣 2 分 。6. 使 用 的 设 备 、药 品 、试 剂 、医 用 卫 生 材 料 符 合 要 求 ，有 “三 证 ”（即 生产 企 业 许 可 证 、产 品 经 营 许 可 证 、医 疗 器 械 注 册 证 或 产 品 合 格 证 、消毒 器 械 还 应 有 卫 生 许 可 证 ），无 过 期 或 劣 质 物 品 。8 6. 现 场 抽 查 医 疗 物 品 仓 库 “三 证 ”，药 库 或 药 房
7、 抽 查 相 应 药 品 。证 件 不 全 每 起扣 5 分 ，有 过 期 劣 质 物 品 、药 品 每 种 扣 3 分 。7. 严 格 执 行 技 术 准 入 制 度 。建 立 院 内 医 疗 技 术 准 入 管 理 制 度 及 其 医务 人 员 违 法 违 规 行 为 公 示 制 度 。 107. 查 有 关 医 疗 技 术 准 入 管 理 规 章 制 度 及 相 关 印 证 材 料 (如 开 展 新 技 术 项 目 的管 理 、手 术 管 理 规 定 等 )。未 建 立 制 度 扣 5 分 ；制 度 不 完 善 扣 3 分 ;有 制 度 执 行不 到 位 扣 5 分 ；卫 生 行 政 部
8、 门 已 经 实 行 准 入 的 或 本 院 规 定 须 审 批 的 重 大 技 术 ，发 现 一 例 未 经 审 批 开 展 的 扣 5 分 ;医 院 未 进 行 违 法 违 规 行 为 公 示 和 处 理 每 起扣 2 分 。第 一 条 : 依法 执 业 规 范行 医 （70 分 ）8严 格 执 行 医 师 外 出 会 诊 管 理 暂 行 规 定 。 3 8发 现 有 专 家 违 规 私 自 外 出 会 诊 、手 术 等 每 起 扣 3 分 ，医 院 未 进 行 公 示 和 处理 每 起 扣 2 分 。9严 禁 发 布 虚 假 医 疗 广 告 误 导 患 者 ，欺 骗 群 众 。 3 9咨
9、 询 相 关 部 门 有 无 虚 假 广 告 和 被 查 处 情 况 ，查 报 纸 或 可 能 刊 发 的 媒 体 ，将 媒 体 上 刊 登 医 疗 广 告 内 容 与 广 告 审 批 文 件 对 照 ，违 规 一 起 扣 3 分 。第 二 条 ：医院 基 本 设 置符 合 要 求 （5分 ）10一 级 医 院 、中 心 卫 生 院 必 须 设 置 中 医 科 门 诊 ，卫 生 技 术 人 员 不 低 于 全院 职 工 总 数 的 85%，护 士 与 床 位 之 比 为 1:4 ,防 保 人 员 不 低 于 卫 技 总 数 的25%。5 10.未 按 规 定 设 置 门 诊 中 医 科 的 扣
10、 2 分 ；人 员 配 备 一 项 达 不 到 扣 1 分 。 11.依 据 相 关 的 法 律 法 规 ，结 合 医 院 的 实 际 情 况 ，制 订 及 健 全 医 院 规 章 制度 、诊 疗 规 范 、操 作 常 规 和 人 员 岗 位 职 责 并 成 册 。 1011.无 制 订 成 册 的 医 院 规 章 制 度 、人 员 岗 位 职 责 、诊 疗 规 范 、操 作 常 规 ,缺 1项 扣 5 分 ；抽 查 4 个 科 室 的 制 度 及 有 关 规 范 、操 作 常 规 ，每 一 科 缺 一 项 扣2 分 ；操 作 常 规 针 对 性 不 强 每 一 科 缺 一 项 扣 1 分 。
11、第 三 条 ：制 度 健 全 并落 实 。（35 分 ）12.制 订 并 健 全 有 关 医 疗 制 度 ，特 别 是 核 心 制 度 ；并 切 实 组 织 学 习 和 贯 彻 落实 。 医 院 主 要 规 章 制 度 40 项 。核 心 制 度 包 括 ：首 诊 负 责 制 度 、三 级 或 二 级医 师 查 房 制 度 、疑 难 病 例 讨 论 制 度 、会 诊 制 度 、危 重 病 人 抢 救 制 度 、技 术准 入 制 度 、术 前 论 证 制 度 、死 亡 病 例 讨 论 制 度 、分 级 护 理 制 度 、查 对 制 度 、病 历 书 写 基 本 规 范 与 管 理 制 度 、交
12、接 班 制 度 等 。2512. 采 取 暗 访 和 现 场 调 查 的 形 式 了 解 核 心 制 度 的 落 实 情 况 ，发 现 一 起 不健 全 或 不 落 实 扣 4 分 ；落 实 不 到 位 扣 3 分 ；提 问 医 务 人 员 5 人 对 相 关 职 责和 医 疗 制 度 的 知 晓 情 况 ，1 人 答 不 对 扣 2 分 ，答 不 全 扣 1 分 。查 相 应 书面 文 件 、科 室 记 录 台 账 等 ，了 解 核 心 制 度 是 否 健 全 ：重 点 查 危 重 疑 难 病 例讨 论 、死 亡 病 例 讨 论 、术 前 讨 论 、科 级 质 控 组 织 活 动 记 录 （
13、含 医 疗 质 量 持 续改 进 内 容 ）、医 生 交 班 记 录 等 。记 录 不 齐 全 缺 1 项 扣 0.5 分 ；记 录 不 规 范 1项 扣 0.5 分 。随 机 抽 查 门 急 诊 病 历 10 本 ，书 写 不 规 范 缺 1 项 扣 1 分 ；抽查 处 方 30 张 ，1 张 处 方 不 合 格 扣 0.5 分 。13. 医 院 主 要 负 责 人 能 切 实 履 行 医 疗 质 量 管 理 与 持 续 改 进 的 决 策 职 能 ，院长 要 制 订 质 量 管 理 的 目 标 和 方 针 。每 季 度 有 1 次 医 院 质 量 管 理 与 改 进 问题 的 讨 论 与
14、决 策 ,每 半 年 医 院 要 有 工 作 分 析 和 总 结 。513. 听 取 院 长 对 医 疗 质 量 管 理 的 意 见 ：院 长 不 知 晓 医 院 质 量 管 理 的 目 标 和方 针 扣 2 分 ；办 公 会 议 记 录 ，未 能 反 映 院 领 导 在 质 量 管 理 工 作 中 所 起 的 决策 作 用 扣 2 分 。每 缺 一 次 会 议 扣 2 分 ；未 落 实 决 议 每 项 扣 3 分 ；分 析 和 总 结缺 一 次 扣 1 分 。14. 实 行 院 、科 两 级 负 责 制 ，建 立 部 门 、科 室 质 量 考 核 评 价 标 准 和 评 价 方法 。职 能
15、部 门 、科 室 实 行 科 主 任 （科 长 ）负 责 制 ，落 实 科 主 任 责 、权 、利 ，科主 任 （科 长 ）每 月 要 对 本 科 (部 门 )医 疗 (管 理 工 作 )质 量 进 行 检 查 并 在 科 内(部 门 内 )讲 评 分 析 ，研 究 持 续 改 进 质 量 管 理 的 方 法 和 措 施 ,并 贯 彻 落 实 。1514. 查 看 医 疗 质 量 管 理 部 门 、科 室 工 作 计 划 及 总 结 、质 控 方 案 、质 量 检 查 原始 资 料 、质 控 改 进 措 施 等 。未 建 立 工 作 考 核 标 准 和 评 价 方 法 及 未 实 行 院 科两
16、 级 管 理 各 扣 5 分 ；抽 查 2 个 临 床 科 室 、1 个 医 技 科 室 、2 个 职 能 部 门 ，未落 实 质 控 计 划 和 措 施 扣 3 分 /每 科 ；落 实 不 到 位 或 有 一 个 部 门 、科 室 未 进 行检 查 考 评 各 扣 3 分 ；科 主 任 不 知 晓 本 部 门 或 本 科 室 的 质 控 程 序 扣 2 分 /人 ，知 晓 不 够 扣 1 分 /人 ；部 门 、科 室 质 量 整 改 措 施 不 到 位 扣 2 分 /次 ；部 门 、科室 对 医 疗 质 量 情 况 进 行 讲 评 分 析 每 少 1 次 扣 2 分 /科 。第 四 条 ：建
17、 立 健 全 院 、科 二 级 质 量管 理 组 织 ，建 立 工 作 绩效 的 考 核 评价 机 制 ，实行 医 疗 质 量管 理 责 任 追究 制 ，实 施全 程 医 疗 质量 管 理 与 持续 改 进 ，保障 医 疗 安 全 。（55 分 ）15. 医 院 必 备 的 质 量 管 理 与 改 进 组 织 组 成 合 理 ，职 责 与 权 限 清 晰 ，每 年 召开 工 作 会 议 不 少 于 2 次 ，研 究 质 量 改 进 意 见 ，有 记 录 。质 量 管 理 组 织 能 切实 对 医 疗 质 量 进 行 监 督 ，建 立 质 量 控 制 信 息 月 反 馈 制 度 ，认 真 落 实
18、 整 改 措施 ，并 为 加 强 医 院 质 量 管 理 提 供 决 策 依 据 ；医 院 要 建 立 质 量 评 价 长 效 管 理办 法 ，把 质 量 管 理 效 果 与 经 济 利 益 挂 钩 。（质 量 必 备 组 织 指 ：医 疗 质 量 管 理小 组 、病 案 管 理 小 组 、药 事 管 理 小 组 、医 院 感 染 管 理 小 组 、输 血 管 理 小 组 ）1515. 查 5 个 小 组 组 成 及 分 工 、工 作 制 度 等 文 件 ，各 组 织 的 会 议 记 录 及 相 关职 能 部 门 贯 彻 具 体 措 施 的 文 件 资 料 （即 质 量 督 查 、质 量 信
19、息 反 馈 处 理 的 原始 记 录 ）等 。质 量 管 理 组 织 组 成 不 合 理 扣 2 分 ，职 责 与 权 限 范 围 不 清 晰 扣2 分 ，每 少 一 次 工 作 会 议 扣 2 分 ，每 少 一 次 质 量 信 息 月 反 馈 扣 2 分 ，质 量管 理 部 门 对 质 量 问 题 反 馈 处 理 不 到 位 一 处 扣 2 分 。抽 查 5 个 小 组 成 员 及 2个 科 室 了 解 质 量 管 理 制 度 及 质 量 整 改 措 施 是 否 到 位 ，对 有 关 制 度 及 开 展 工作 情 况 不 知 晓 扣 2 分 /人 ，知 晓 不 够 扣 1 分 /人 。整 改
20、 不 到 位 扣 5 分 。16. 病 种 质 量 管 理 符 合 要 求 。每 个 科 室 前 2 位 病 种 开 展 质 控 (科 室 年 收 治的 病 例 数 不 足 20 例 的 病 种 除 外 )；科 室 每 半 年 要 针 对 评 价 指 标 进 行 分 析 比较 ；医 院 每 年 要 进 行 分 析 比 较 反 馈 ；病 种 质 控 指 标 评 价 指 数 全 市 同 级 医 院平 均 值 （或 中 位 数 ）；每 半 年 书 面 向 主 管 卫 生 局 上 报 病 种 质 控 资 料 一 次 。15 16. 查 病 种 质 控 资 料 。不 开 展 病 种 质 控 扣 15 分
21、 ；要 求 进 行 质 控 的 病 种 少 一种 扣 2 分 （年 收 住 不 足 20 例 的 除 外 ）；病 种 质 控 评 价 指 数 全 市 同 级 医 院平 均 值 （或 中 位 数 ）扣 5 分 ；不 按 时 上 报 病 种 质 控 资 料 扣 5 分 ；数 字 不 准 确扣 2 分 /项 ；科 室 、医 院 每 年 对 病 种 质 控 未 进 行 分 析 比 较 和 反 馈 各 扣 3 分 。17按 中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 、中 华 人 民 共 和 国 母 婴 保 健 法 实 施 办法 和 孕 产 期 保 健 服 务 工 作 规 范 、医 疗 保 健 机
22、构 产 科 孕 产 妇 和 婴 儿 安 全管 理 制 度 等 要 求 ，建 立 健 全 产 科 质 量 管 理 制 度 ，保 障 母 婴 安 全 。5 17查 制 度 、产 科 记 录 表 格 、产 科 B 超 记 录 、出 生 医 学 证 明 管 理 等 资 料 。未 按 要 求 做 好 产 科 及 B 超 检 查 记 录 扣 2 分 ；未 按 要 求 做 好 出 生 医 学 证 明 管 理 ，发 现 一 起 扣 2 分 ；未 按 要 求 做 好 产 妇 死 亡 、婴 儿 死 亡 、婴 儿 缺 陷 上报 的 ，发 现 一 例 扣 2 分 ,违 反 规 定 做 婴 儿 性 别 鉴 定 ，扣 5
23、 分 。18. 医 疗 安 全 与 生 产 安 全 ：建 立 医 疗 纠 纷 医 疗 事 故 防 范 与 处 理 预 案 ；开 展全 员 安 全 教 育 活 动 ；落 实 医 疗 安 全 责 任 追 究 制 ；按 卫 生 部 规 定 的 医 疗 事 故和 重 大 医 疗 行 为 报 告 系 统 实 行 医 疗 事 故 年 报 告 制 度 ；安 全 生 产 管 理 措 施到 位 ，无 重 大 医 疗 事 故 和 安 全 生 产 事 故 发 生 ；有 保 护 医 务 人 员 职 业 安 全 的措 施 。20 18. 查 预 案 文 件 、培 训 教 育 记 录 、医 务 科 工 作 记 录 等 ，
24、未 建 立 医 疗 纠 纷 医疗 事 故 防 范 与 处 理 预 案 扣 10 分 ；未 开 展 安 全 教 育 扣 5 分 ；查 上 年 度 以 来的 医 疗 纠 纷 记 录 ，对 照 防 范 预 案 检 查 是 否 落 实 措 施 ，不 落 实 措 施 一 项 扣 5分 ；对 发 生 医 疗 纠 纷 有 责 任 的 科 室 和 相 关 责 任 人 ，要 落 实 责 任 追 究 制 ，有处 理 结 果 ，发 现 一 起 未 处 理 的 扣 5 分 ；查 上 报 系 统 使 用 情 况 ，未 按 规 定 时间 实 行 医 疗 事 故 年 报 告 制 度 扣 10 分 ；隐 瞒 不 报 扣 15
25、 分 ；年 内 发 生 一 起 定性 为 二 级 以 上 负 完 全 责 任 和 主 要 责 任 的 医 疗 事 故 扣 20 分 ；发 生 一 起 二 级以 上 定 性 为 次 要 责 任 以 下 的 医 疗 事 故 扣 10 分 ；发 生 一 起 三 级 以 下 负 完 全或 主 要 责 任 医 疗 事 故 扣 15 分 ；发 生 一 起 三 级 以 下 负 次 要 责 任 以 下 的 医 疗事 故 扣 5 分 ；（以 上 事 故 包 括 院 内 私 了 已 定 性 的 事 故 ）。未 制 定 保 护 医 务 人员 职 业 安 全 措 施 扣 5 分 。19医 疗 应 急 系 统 运 转
26、正 常 ，杜 绝 因 医 疗 设 施 不 安 全 而 导 致 的 医 疗 事 故 ；具 有 自 备 发 电 或 应 急 灯 配 送 能 力 ，保 证 手 术 室 、产 房 、急 诊 科 等 重 点 部 门的 用 电 需 要 。10 19看 医 院 供 电 设 施 、应 急 灯 、手 术 灯 UPS 电 源 等 是 否 安 全 正 常 ，看 维 护记 录 ，检 查 自 备 发 电 系 统 、应 急 灯 能 否 正 常 开 放 运 转 的 记 录 等 ，做 不 到 正常 运 转 、有 漏 电 或 停 电 超 过 15 分 钟 未 能 提 供 院 内 电 源 等 ，有 一 次 扣 5 分 ；其 它
27、设 施 有 漏 水 、漏 气 的 情 况 发 现 一 处 扣 3 分 。第 五 条 ：医疗 设 施 设 备管 理 到 位 ，确 保 要 害 部门 安 全 。（35 分 ）20建 立 医 用 放 射 性 物 质 、剧 毒 试 剂 等 危 险 物 品 的 安 全 管 理 制 度 并 认 真 落实 ，有 处 理 放 射 事 故 等 意 外 事 件 的 预 案 ，有 工 作 记 录 。5 20查 看 相 关 科 室 的 管 理 制 度 、预 案 ，工 作 记 录 ，无 可 行 管 理 制 度 、预 案 、工 作 记 录 各 扣 2.5 分 。第 二 部 分 ：医 疗 管 理（500 分 ）工 作 目
28、标 与 重点 要 求 评 价 标 准 与 评 价 要 点分值 评 价 办 法 与 评 分 标 准评 价结 果21严 格 执 行 三 级 医 师 查 房 管 理 规 范 ，认 真 做 好 三 级 医 师 查 房 工 作 。 1021.随 机 现 场 考 评 2 个 科 2 名 临 床 科 主 任 查 房 情 况 ：按 全 区三 级 医 师 查 房 管 理 规 范 进 行 评 分 ，每 科 考 评 得 分 95 分 得7 分 ；85 分 得 分 95 分 得 5 分 ；70 分 得 分 85 分 得 2 分 ；60 分 得 分 70 分 得 1 分 ； 60 分 不 得 分 。第 六 条 ：医 疗
29、环 节 质 量 管 理（100 分 ）22. 加 强 病 例 医 疗 环 节 质 量 实 时 监 控 与 管 理 ：重 点 是 ：严 格 执 行 三 级 医 师 查 房 制 度 。住 院 医 师 对 所 管 的 病 人 每 日 上 、下 午 至 少 各 查 房 一 次 ；主 治 医 师 每 日 查 房 一 次 ；对 新入 院 患 者 2 天 内 （病 重 患 者 24 小 时 内 ）必 须 有 1 次 副 高 以 上 医 师 或 科 主 任 查 房 ，解 决疑 难 问 题 ，审 查 新 入 院 及 危 重 患 者 的 诊 疗 计 划 ；对 病 危 患 者 每 天 、病 重 患 者 至 少 2
30、天 、病 情 稳 定 的 患 者 至 少 3 天 记 一 次 病 程 记 录 ，对 病 情 稳 定 的 慢 性 病 患 者 至 少 5 天 记 一次 病 程 记 录 ；术 前 要 有 手 术 者 、麻 醉 师 查 看 病 人 的 记 录 。落 实 术 前 讨 论 及 术 后 记 录制 度 。对 术 前 诊 断 、手 术 适 应 证 、手 术 方 式 、麻 醉 方 式 、输 血 选 择 、预 防 性 应 用 抗 菌 药物 等 进 行 认 真 讨 论 并 做 好 记 录 ；术 者 （或 一 助 ）24 小 时 内 规 范 完 成 手 术 记 录 、有 签 名 、有 记 录 时 间 。严 格 按 照
31、 病 历 书 写 规 范 切 实 做 好 病 历 书 写 工 作 ：入 院 记 录 24 小 时 内完 成 ；首 次 病 程 录 8 小 时 内 完 成 ，有 记 录 时 间 ；病 程 记 录 反 映 病 情 变 化 、有 分 析 判 断 ；病 历 有 上 级 医 师 修 改 意 见 、有 签 名 ；诊 疗 计 划 体 现 个 体 化 有 针 对 性 ；主 要 诊 断 依 据 描述 清 晰 、有 鉴 别 诊 断 ；有 辅 检 报 告 支 持 诊 断 ；血 尿 常 规 24 小 时 内 出 检 验 报 告 ；术 前 、输 血 前 5 项 检 查 齐 全 ；辅 检 结 果 有 分 析 、有 处 理
32、 意 见 ；特 诊 特 治 、创 伤 性 诊 疗 、临 床 试验 性 治 疗 和 大 额 医 疗 费 用 开 支 项 目 等 ，要 有 病 人 知 情 同 意 书 、知 情 要 点 明 确 、有 签 名 。执 行 疑 难 、危 重 病 例 、死 亡 病 例 讨 论 以 及 会 诊 制 度 。中 医 病 历 按 中 医 病 历 书 写规 范 的 标 准 要 求 执 行 。9022. 随 机 抽 查 住 院 病 历 10 份 、死 亡 病 例 2 份 （其 中 内 、外 或妇 产 科 系 统 各 1 份 ，没 有 死 亡 病 例 查 已 出 院 的 危 重 或 疑 难 病例 ），访 问 该 病 例
33、 的 病 患 （或 家 属 ）10 位 ，作 为 评 价 医 疗 环 节质 量 评 分 依 据 ，评 价 办 法 按 病 例 环 节 质 量 检 查 评 价 表 内 容进 行 。每 份 病 例 满 分 为 5 分 （即 优 级 病 例 得 5 分 ，良 级 病 例得 3 分 ，劣 级 病 例 扣 5 分 ）。第 七 条 ：狠 抓“三 基 ”“三 严 ”培 训 ，提 高 医务 人 员 业 务 水平 。（25 分 ）23制 订 有 医 务 人 员 “三 基 ”“三 严 ”培 训 管 理 制 度 、培 训 计 划 并 实 施 ，“三 基 ”合 格 率100%；确 保 医 务 人 员 医 疗 基 础
34、质 量 得 到 不 断 提 高 。 2523抽 查 医 院 、科 室 培 训 教 材 或 相 关 记 录 ，无 培 训 管 理 制 度扣 5 分 、未 按 制 度 组 织 落 实 一 项 扣 2 分 ；随 机 抽 考 5 名 医 生提 问 应 知 应 会 的 知 识 、5 名 医 生 基 本 操 作 ，1 人 1 项 不 合 格扣 3 分 ；查 医 院 “三 基 ”培 训 考 核 资 料 ，合 格 率 每 降 低 1%，扣1 分 。第 八 条 ：合 理检 查 、合 理 用药 、因 病 施 治（80 分 ）24住 院 病 人 辅 助 检 查 应 用 规 范 ，适 应 症 明 确 ；B 超 检 查
35、 阳 性 率 20%，X 光 检 查 阳性 率 30%，。824抽 查 B 超 、X 光 检 查 病 例 各 10 份 ，了 解 诊 断 检 查 适 应 症 ，掌 握 情 况 ，发 现 1 例 非 适 应 症 扣 1 分 ，抽 查 生 化 分 析 仪 ，检查 项 目 5 个 ，其 中 肝 胆 疾 病 、肾 脏 疾 病 、糖 代 谢 检 查 项 目 不合 理 的 ，每 例 扣 1 分 ，B 超 、X 光 检 查 阳 性 率 每 降 低 1%扣0.5 分 ，（被 检 查 医 院 准 备 好 各 种 检 查 相 关 资 料 ）。25. 贯 彻 落 实 抗 菌 药 物 临 床 应 用 指 导 原 则
36、以 及 广 西 壮 族 自 治 区 抗 菌 药 物 合理 应 用 管 理 规 范 。制 定 本 单 位 抗 菌 药 物 临 床 应 用 实 施 办 法 、管 理 制 度 ，将 抗菌 药 物 合 理 使 用 纳 入 医 疗 质 量 和 综 合 目 标 管 理 考 核 体 系 当 中 ，每 季 度 进 行 抗菌 药 物 使 用 情 况 分 析 ，提 出 整 改 措 施 并 加 以 整 改 。825. 查 实 施 办 法 或 管 理 制 度 、药 品 使 用 动 态 监 控 情 况 记 录 ：无 可 行 的实 施 办 法 管 理 制 度 扣 3 分 ；查 医 疗 质 量 管 理 考 评 标 准 或
37、综 合 目 标 管理 方 案 ，未 将 抗 菌 药 物 合 理 使 用 纳 入 医 疗 质 量 管 理 或 综 合 目 标 管 理考 核 体 系 的 扣 5 分 ；每 季 度 未 能 进 行 抗 菌 药 物 使 用 情 况 分 析 扣 5 分 ，未 提 出 整 改 措 施 加 以 整 改 或 整 改 不 到 位 扣 3 分 。26. 门 诊 用 药 ：原 则 上 用 一 线 抗 菌 药 物 （非 限 制 使 用 ）；如 病 情 需 要 应 用 二 线 抗菌 药 物 （限 制 使 用 ）时 ，应 经 专 科 主 治 以 上 医 师 同 意 并 签 字 ；严 禁 应 用 三 线 抗 菌药 物 （特
38、 殊 使 用 ）；门 诊 用 药 原 则 上 不 超 过 3 天 ，慢 性 病 不 超 过 7 天 ；不 得 在 门诊 通 过 静 脉 输 液 应 用 抗 菌 药 物 进 行 治 疗 ；其 它 用 药 按 照 安 全 、高 效 、经 济 的 原则 选 择 同 类 低 价 药 品 。826. 随 机 抽 查 门 急 诊 病 历 10 份 ，上 年 度 以 来 的 某 月 的 处 方 100 张 ，了 解 各 类 抗 菌 药 物 应 用 的 情 况 ：医 师 超 范 围 用 药 1 份 病 历 扣 1 分 ，1张 处 方 扣 1 分 ；用 药 不 符 合 指 征 和 原 则 要 求 的 1 份 病
39、 历 扣 1 分 ，1 张处 方 扣 1 分 ；其 它 药 品 不 按 照 使 用 原 则 1 张 处 方 扣 0.5 分 。27.落 实 处 方 管 理 办 法 并 加 强 处 方 规 范 化 管 理 ，逐 步 实 行 按 药 品 通 用 名 处 方 ，开 展 处 方 点 评 工 作 ；登 记 并 通 报 不 合 理 处 方 。 1027.医 院 不 开 展 处 方 点 评 及 不 合 理 处 方 通 报 工 作 各 扣 4 分 ；抽 查 处方 100 张 ，不 符 合 处 方 管 理 办 法 规 定 的 扣 0.5 分 /张 。28. 住 院 用 药 ：对 一 般 感 染 患 者 应 首
40、选 一 线 抗 菌 药 物 ，对 严 重 感 染 、免 疫 力 低下 者 合 并 感 染 或 已 明 确 病 原 菌 只 对 二 、三 线 抗 菌 药 物 敏 感 时 经 主 治 以 上 医 师签 字 可 直 接 使 用 二 线 以 上 药 物 治 疗 ，使 用 三 线 抗 菌 药 物 须 经 过 副 高 以 上 医 师（或 科 主 任 ）签 字 同 意 ；特 殊 抗 菌 药 物 （泰 能 、万 古 霉 素 等 ）须 经 专 家 会 诊 同 意 ；联 合 用 药 指 征 明 确 ；更 改 用 药 及 用 药 效 果 有 分 析 。828.抽 查 住 院 病 历 10 份 。（检 查 办 法 与
41、 第 六 条 第 22 款 一 并 进 行 ），对照 用 药 情 况 的 质 评 点 要 求 ，出 现 1 个 劣 点 扣 1 分 。（由 各 组 药 事 管 理检 查 员 收 集 “病 历 环 节 质 量 评 价 表 ”后 汇 总 打 分 ）。29. 制 定 生 物 制 品 使 用 规 范 并 执 行 ；药 品 保 管 符 合 有 关 规 定 。 529. 未 制 定 生 物 制 品 使 用 规 范 扣 4 分 ；抽 查 10 位 住 院 病 人 ，每 发 现1 例 使 用 不 合 理 扣 1 分 ；生 物 制 品 保 管 不 符 合 要 求 扣 2 分 ；需 要 冷 藏药 品 ，未 进 行
42、 冷 藏 保 存 的 每 品 种 扣 1 分 。30加 强 药 剂 科 毒 麻 精 神 药 品 的 安 全 管 理 。实 行 专 人 、专 册 、专 柜 、专 用 处 方的 管 理 。 530.实 地 查 看 管 理 情 况 ：毒 麻 精 神 药 品 采 购 、保 管 、发 放 、使 用 等 ，不按 规 定 发 现 一 处 扣 2 分 。31制 定 全 院 用 药 总 目 标 ，药 品 收 入 占 业 务 收 入 的 比 例 不 超 过 50%。 8 31. 查 看 财 务 统 计 报 表 ，每 超 标 1%扣 2 分 。32. 开 展 临 床 用 药 监 控 ；建 立 药 物 不 良 反 应
43、 监 测 和 报 告 制 度 ，药 师 对 处 方 或 医嘱 所 用 药 品 违 反 治 疗 原 则 或 医 师 超 权 限 用 药 时 ,有 权 执 行 拒 绝 调 配 的 制 度 和程 序 ，药 学 部 门 要 有 措 施 并 认 真 贯 彻 和 落 实 。1032. 查 看 资 料 ，未 建 立 药 物 不 良 反 应 监 测 和 及 时 报 告 制 度 扣 8 分 ；查 看 药 房 药 库 如 不 能 为 患 者 提 供 安 全 、及 时 、人 性 化 的 服 务 ，发 现一 处 扣 1 分 ；现 场 抽 查 住 院 病 例 5 份 、处 方 20 张 ，对 处 方 和 医 嘱 中发
44、现 有 违 反 治 疗 原 则 或 医 师 超 权 限 用 药 时 药 学 部 门 未 能 拒 绝 调 配的 扣 2 分 /份 。33. 急 诊 科 （室 ）医 护 人 员 应 经 过 急 诊 专 业 培 训 ，至 少 配 备 一 名 执 业 医 师 以 上或 主 治 以 上 职 称 医 师 负 责 业 务 技 术 把 关 ，急 诊 科 医 师 由 执 业 助 理 医 师 资 格 以上 者 担 任 。1533查 看 培 训 记 录 、培 训 合 格 证 或 有 关 资 格 证 书 ,1 人 不 符 合 扣 5 分 ;固 定 的 急 诊 科 （室 ）医 生 每 降 低 1%扣 2 分 ;不 具
45、备 2 年 住 院 医 师 资 格以 上 的 1 人 扣 2 分 。第 九 条 ：加 强急 诊 科 （室 ）能力 建 设 ，提 高急 危 重 症 患 者抢 救 成 功 率 。(46 分 )34抢 救 设 备 齐 全 、完 好 、适 用 。（至 少 配 备 心 电 图 机 、洗 胃 机 、吸 痰 器 、静 脉 切开 包 、气 管 切 开 包 、缝 合 包 、胸 穿 包 、腰 穿 包 、导 尿 包 、接 生 包 ）。 1034抽 查 “三 机 ”中 的 2 种 机 器 ，“七 包 ”中 的 3 个 包 ，检 查 是 否 齐 全 、完好 、适 用 ；少 一 件 扣 2 分 ，一 种 机 器 不 完
46、好 、不 适 用 扣 3 分 ；提 问 或 现场 抽 考 2 人 对 心 电 图 机 、洗 胃 机 等 急 救 设 备 的 操 作 各 1 项 ，1 人 不合 格 扣 3 分 。35. 急 救 药 品 齐 全 、无 过 期 ，摆 放 位 置 固 定 ，专 人 保 管 。 5 35抽 查 必 备 的 急 救 药 品 ，不 齐 全 每 品 种 扣 4 分 ，有 过 期 或 标 识 不清 的 每 品 种 扣 2 分 。（抽 查 各 科 急 救 药 品 均 在 此 项 扣 分 ）36.医 院 通 讯 通 畅 ，急 救 车 出 车 及 时 ，装 备 完 善 。 836模 拟 呼 叫 出 诊 ，检 查 急
47、 救 应 急 能 力 ；同 时 查 看 救 护 车 上 的 装 备是 否 齐 全 、完 好 、适 用 。5 分 钟 内 出 车 ，有 记 录 ，做 不 到 扣 5 分 ；车 上装 备 不 齐 全 、不 完 好 、不 适 用 各 扣 3 分 。37急 诊 抢 救 病 人 到 院 后 5 分 钟 内 开 始 处 置 ；院 内 急 会 诊 10 分 钟 内 到 位 ；急诊 留 观 病 人 原 则 上 须 在 48 小 时 内 收 住 院 ；手 术 “绿 色 通 道 ”畅 通 。模 拟 会 诊 演练 应 急 能 力 。8 37明 查 暗 访 ，现 场 处 置 每 迟 1 分 钟 扣 1 分 ；抽 查
48、留 观 病 例 5 例 ，发现 一 例 超 时 留 观 扣 1 分 ；第 十 条 ：建 立 应急 处 理 预 案 并 落到 实 处 。（10 分 ）38建 立 健 全 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 处 理 预 案 ，组 建 应 急 医 疗 救 治 队 伍 ，开展 急 救 队 伍 的 专 业 培 训 ，应 急 救 护 能 力 掌 握 到 位 。 1038抽 查 预 案 文 件 、培 训 记 录 、应 急 医 疗 救 治 队 伍 名 单 ，随 机 抽 考 相关 工 作 人 员 5 人 徒 手 心 肺 复 苏 术 掌 握 情 况 ：无 预 案 扣 2 分 ，未 培 训扣 5 分 ，1 人
49、心 肺 复 苏 术 考 核 不 合 格 扣 2 分 。(被 检 医 院 要 准 备 好 考核 物 品 及 有 关 器 材 )39建 立 健 全 并 严 格 执 行 各 项 规 章 制 度 及 各 项 检 测 的 标 准 操 作 程 序 ；严 格 遵守 相 关 技 术 规 范 和 标 准 ，保 证 临 床 检 验 质 量 ；建 立 临 床 检 验 报 告 审 核 和 发 放制 度 并 执 行 ，保 证 临 床 检 验 报 告 的 准 确 、及 时 和 信 息 完 整 ，保 护 患 者 隐 私 ；建立 危 急 结 果 报 告 制 度 ；每 室 有 质 控 程 序 或 方 法 ；各 项 室 内 质 量 控 制 每 月 应 有质 控 小 结 ；检 验 标 本 采 集 、储 存 、运 输 、交 接 、处 理 有 制 度 并 认 真 落 实 ；检 验 试剂 合 格 ；检 验 报 告 及 时 、准 确 、规 范 。15 39现 场 查 制 度 、技 术 规 范 及 相 关 工 作 记 录 ，一 项 做 不 到 扣 3 分 ；有缺 陷 一 项 扣 2 分 。第 十 一 条 ：加 强临 床 实 验 室 室 内质 控 和 室
