1、心脏除颤、复律、起搏 授课人：兰占占,心脏除颤、复律与起搏,心脏的有效功能有赖于心肌纤维有规律、协同一致的收缩和舒张以及心脏传导系统正常的传导。 如果出现严重的心律失常，心排血量下降，将影响重要脏器的血供，甚至危及生命。 对于那些用药物治疗难以纠正的心律失常，心脏除颤、复律与起搏是一种应急和有效的治疗措施。,心脏骤停,心脏骤停的心电图表现有三种形式： 心室纤颤、心室停搏和电机械分离； 室颤是最常见的心律失常，约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4分钟内，约90为室颤； 电除颤是最有效的方法。 早期除颤是患者能否存活的关键，每延迟1min其死亡率将增加710%。,心跳呼吸骤停的心电图表
2、现,心 电 静 止电机械分离室 颤,第一节 心脏除颤,心室纤颤(ventricular fibrillation，VF)是所有心律失常中最为严重的情况。 由于异位起搏点自律性增高和折返激动等因素，造成心肌纤维去极化不协调，心肌纤维失去协调一致的有力收缩，呈现不规则快速蠕动、但无排血功能的状态称为-室颤。 心脏不能有效射血，而致循环停顿，为心跳骤停的一种类型。一旦发现，必须立即进行心肺脑复苏和除颤(defibrillation)。 除颤进行越早，效果越好。 由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（8090），所以有人主张盲目除颤，即一经判定为心脏骤停，立即除颤。,心电图表现为：QRST波群完全消失
3、，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200-500次/分。,室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果,心室纤颤,室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的。 非同步电除颤:采用适当的高压强电流通过心脏，以使全部心肌纤维同时除极，异位心律暂时消失，中断折返，环行、反复等机制，以恢复自律性最高的窦房结的主导自律功能（恢复为窦性心律），这项治疗措施称为除颤。 适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。,一、心脏除颤的原理及除颤器,室颤产生机制：主要是异位起搏点自律性增高和折返激
4、动等因素，造成心肌去极化不协调，心室呈不规则蠕动。 细纤颤：凡心肌张力弱、蠕动幅度小，心电图呈不规则的锯齿状小波者。 粗纤颤：心肌张力强、幅度大，心电图颤波幅高大者。,心肺复苏时，应力求将细颤转为粗颤，使电除颤易于生效。（如果室颤为细颤，应立即静注肾上腺素1mg，使之变为粗颤，然后电击； ） 对于室颤来说，电除颤是治疗室颤惟一有效和正确的方法。 原理：选用一适当强度的电流通过心脏，使全部心肌在瞬时内同时去极化而处于不应期，抑制异常兴奋灶，消除异位心律； 窦房结能恢复其心脏自律性最高的起搏点的作用重新下传冲动，即可恢复窦性心律。,心脏除颤,心脏除颤-除颤器,早期的除颤器都是交流电除颤器，心脏损伤
5、大。对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50-60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤；直流电除颤器：由心电图示波仪、记录仪、胸内外除颤器以及同步触发、电极和电源等部件组成。 电能强、放电时间短，所耗总电能小； 肌肉收缩较轻，身体产热量少 携带方便。,心脏除颤,心脏骤停： 1 min 内开始作 CPR，存活率达 40-64 %1 min 内开始电除颤， 存活率可达 90 %4-6 min 内开始电除颤，存活率可达60%10 min 开始电除颤，存活率低于5% 心室颤动： 是心脏骤停最常见的心律失常（占90%）每延迟 1 min除颤， 成功率下降 7-10
6、 % 早期除颤： 1、 院外5 min完成：社区内患者，急救中心接到求救电话5min内完成除颤；院内31 min完成。2、发现室颤或心脏骤停2min内；3、在基础生命支持2min后即行除颤。,除颤器性能的基本要求：,能将50Hz的交流电转变为47kV的高压直流电贮存在1632UF的电容器中，在24ms以内向心脏放电，电功率可达360400J； 非同步除颤可在任何时间放电，以迅速消除室颤； 同步触发性能良好。除颤器不仅用于除颤，还可用于心脏电复律。,心脏电复律,放电脉冲应落在心电图R波的下降支上，因为R波下降支至T波开始为绝对不应期； 如落在T波顶峰前2030ms以内的相对不应期，即心室的易损期
7、，则电击后可能引发室颤。 除颤器：识别R波并由R波触发放电的同步触发功能。,二、心脏除颤的方法,(1)除非在ECG监测下突发的室颤应立即电除颤外， 一般应按心肺复苏的程序，人工呼吸和胸外心脏按压至少2分钟，同时静脉注射肾上腺素；,二、心脏除颤的方法,(2)打开除颤器电源，选择非同步除颤方式； (3)按23J/kg电能充电； (4)在电极板上涂满导电胶，两电极分别紧压在右胸上部锁骨下和左乳头外侧腋前线胸壁相当于心尖区；,除颤电极板的安放位置,心脏除颤的方法,二、心脏除颤的注意事项,(5)两电极间距应10cm；病人四周不应与人或金属物体接触； (6)暂停胸外心脏按压，在人工呼气末按下放电钮除颤，观
8、察ECG，继续行心肺复苏术； (7)1分钟后若室颤持续存在，可将电能增至5J/kg，再次除颤和用药； 一般首次除颤电能成人为200J，第二次300J，第三次加至360J；小儿为l2J/kg； 逐渐增加能量目的是既增加成功的可能性，又尽量降低电击损伤。,除颤器,焦耳=电压（伏特）电流（安培）*时间（秒） 功率（瓦） = 电压（伏特）电流（安培）因此，习惯上又称为焦耳为瓦.秒。直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，-所以目前多用直流电除颤。 直流除颤器内有一内负电荷电阻，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可自动消散。,电除颤器,心脏除颤的注意事项,1、胸外电除颤时，应尽可能降低胸壁的电阻抗。如
9、用性能优良的导电胶涂抹电极板与胸壁的接触面。 适当用力将电极板紧压在胸壁上(10kg/电极)，并在呼气末放电除颤。 否则可灼伤皮肤或电击无效。 2、有植入性起搏器患者，电极板距起搏器至少10cm；急救时心前区捶击12次。,心脏除颤的注意事项,3、遇有除颤不成功者，不应盲目反复电击，需考虑和纠正诱发室颤的原因及影响除颤效果的因素： (1)室颤时间长短； (2)心肌缺血缺氧的程度； (3)内环境紊乱，如酸中毒、低钾或高钾血症； (4)心脏大小和体重，可能与电击能量有关； (5)电极局部的阻抗。 积极有效的心肺复苏是电击除颤成功的基础，除颤仅是心肺复苏的措施之一。,心脏除颤的注意事项,遇有除颤不成功
10、： 首选胺碘酮35mg/kg静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率） 如无效，利多卡因1mg/kg静注，再电击360J。（可每5分钟重复一次；利多卡因可 增加心脏对电击的反应性，可每5分钟重复一次，但总量300mg/h，） 无效，溴苄胺5-10mg/kg静注，再电击360J。（可使室颤阈明显提高，增加除颤成功率） 如室颤持续，碳酸氢钠1mEq/kg，再电击360J（碳酸氢钠效果不肯定，不作常规用药。） 洋地黄引起的室颤，应以苯妥英钠代替利多卡因，100mg/次；,心脏除颤的注意事项,有时需进行多电击才能恢复窦性心律； 复律后应用利多卡因1-4mg/分钟持续静滴，维持72小时
11、或数周。,第二节 心脏电复律(cardioversion),心脏电复律：用电击心脏的方法使心律失常转变为窦性心律。具有同步放电功能的除颤器即为电复律器。 复律和除颤的区别在于： 治疗的适应证不同。复律主要用于治疗快速性心律失常。如房颤、室上性和室性心动过速，而除颤仅用于心室纤颤和扑动的治疗。 放电方式不同。复律通过病人心电图上R波来同步触发放电，仅在心动周期的绝对不应期电击，以避免诱发心室颤动，而除颤则是随机的非同步放电方式。 所需电击能量不同。复律的电能比除颤所需的电能要小。,一、适 应 证,1、心房纤颤 ：成功率7096%。 房颤持续时间1年，既往窦性心率60次/分； 对药物治疗无效或不佳
12、的心室率快的房颤； 经洋地黄化治疗仍存在严重充血性心衰或心绞痛的房颤； 甲亢房颤，而且甲亢控制后房颤仍不消失； 风湿性心脏病心脏瓣膜置换或修复手术后36个月房颤不消失；先心修补术后23个月房颤不消失； 心脏瓣膜置换术中和术后的房颤。 预激综合症伴房颤。,一、适 应 证,2、房扑 房扑是药物治疗最困难的快速心律失常，提倡首选电复律。 3、室性心动过速：药物治疗无效伴有血流动力学不稳定。 4、室上性心动过速：仅极少数出现心衰或休克者需电复律。,室性心动过速,二、禁 忌 证（相对）,1、慢性房颤1年，尤其是二尖瓣功能不全的风湿性心脏病人。 2、室率60次/分钟的疑有病窦综合症的房颤或房扑，或伴有高度
13、或完全性房室传导阻滞的房颤。 3、心功能极差，心胸比55；年龄大和病史长，复律的机会少。 4、房颤伴洋地黄中毒，或洋地黄中毒引起的房颤。 5、严重水、电解质紊乱，尤其是低血钾病人。 6、感染和风湿活动没有控制者。 不能耐受预防复发的药物：胺碘酮、普罗帕酮等。,三、使用方法及注意事项,1、复律前药物准备： 一般应先用洋地黄控制心室率，改善心脏功能；复律前l2天停用洋地黄。 抗心律失常药物，首选胺碘酮（0.2g/d）；口服奎尼丁0.2mg，q6h。 复律后应继续用胺碘酮或奎尼丁维持治疗，防止复发。 抗凝治疗，华法令：复律前3周，复律后34周。2、复律前禁食6小时以上(紧急复律除外)。3、准备好复苏
14、设备及药品，开放静脉通路，监测ECG、血压、SpO2。4、选用短效静脉镇静麻醉药：原则是镇静、遗忘、消除电击恐惧，辅以镇痛。如咪达唑仑0.050.1mg/kg，依托咪酯0.20.25mg/kg或异丙酚11.5mg/kg、芬太尼12ug/Kg静脉推注。,使用方法及注意事项,5、选择同步放电方式：房扑50100J、房颤100150J、室上性心动过速100150J，室性心动过速100200J。 重复进行时，应间隔3分钟以上，34次后不应再继续。 电转复疗效快而好，但需依靠药物来维持； 房颤的复发率高。 对电复律后不易维持窦性心律者，应尽量不再作电复律治疗。,四、并 发 症,出现心律失常（一过性）； 心肌损伤-酶的升高（高能量反复电击）； 低血压； 皮肤灼伤； 心房内血栓脱落而引起栓塞（肺、体循环）。 急性肺水肿或心脏扩大（偶见），左心功能不全应及时处理。,END,谢谢大家！ Thank you!,
