1、 经 验 交 流 作 者 单 位 北 京 大 学 人 民 医 院 ， !“# 作 者 简 介 李 学 斌 ， 男 ， $% 岁 ， 主 治 医 师 ， 医 学 硕 士 ， 现 为 中 华 医 学 会 心 电 生 理 起 搏 分 会 心 脏 电 生 理 学 组 委 员 兼 秘 书 ， 临 床 心 电 杂 志 编 委 。侧 重 于 心 脏 起 搏 及 心 律 失 常 的 研 究 。床 旁 心 脏 临 时 起 搏 的 临 床 应 用李 学 斌 ， 郭 继 鸿近 年 来 随 着 介 入 医 学 的 普 及 和 提 高 ， 越 来 越 多 的 临 床 医生 可 以 在 ， 感 知 敏感 度 !?“ ，
2、起 搏 频 率 高 于 自 主 心 率 !“ E A“ 次 F,+。 在 “ 带电 ” 状 态 下 经 动 脉 鞘 送 入 漂 浮 电 极 导 管 ， 根 据 鞘 管 的 长 度 ， 当球 囊 穿 过 鞘 管 后 由 助 手 向 球 囊 冲 气 !?“ 5， 继 续 向 前 送 入 导管 ， 连 续 描 记 观 察导 联 心 电 图 ， 当 一 旦 出 现 心 室 起 搏 后 ， 立即 让 助 手 对 气 囊 放 气 ， 并 迅 速 继 续 向 前 送 入 电 极 导 管 ， 当 出现导 联 主 波 向 下 的 起 搏 图 形 ， 则 继 续 送 入 % E : )， 如 出 现导 联 主 波
3、 向 上 的 图 形 ， 则 继 续 送 入 # E = ) 即 可 。 一 般 情况 下 ， 无 论 是 右 室 流 出 道 起 搏 ， 还 是 心 尖 部 起 搏 ， 只 要 起 搏 阈值 较 低 （ 一 般 G !?“） ， 临 时 起 搏 器 起 搏 和 感 知 功 能 正 常 ， 均可 认 为 起 搏 成 功 。 如 病 人 确 实 需 要 搬 动 、 转 院 等 ， 对 操 作 熟练 者 ， 可 能 通 过 调 整 导 管 位 置 ， 尽 量 保 持 心 尖 部 起 搏 。$%$ 其 它 危 重 病 人 可 保 留 鞘 管 ， 连 同 导 管 可 一 起 固 定 于皮 肤 上 ，
4、如 病 人 条 件 允 许 ， 为 减 少 感 染 机 会 ， 尽 可 能 在 保 持 导管 稳 定 的 情 况 下 ， 把 鞘 管 退 之 体 外 ， 对 电 极 导 管 进 行 固 定 。术 后 应 注 意 抗 炎 、 定 期 换 药 ， 应 用 抗 生 素 预 防 感 染 等 。 原 则上 ， 临 时 电 极 导 管 保 留 尽 量 不 超 过 A 周 。7?A 手 术 ） 。 以 上 ), 例 胆 道再 手 术 ， “ 例 切 口 感 染 ， $ 例 因 糖 尿 病 、 严 重 胆 道 感 染 并 发 多器 官 功 能 不 全 综 合 征 死 亡 。 )0 例 痊 愈 出 院 。$ 讨
5、 论$#“ 切 口 选 择 通 常 选 择 原 切 口 ， 尽 管 分 离 粘 连 有 一 定 困难 ， 但 可 避 免 腹 壁 多 处 切 口 所 致 的 腹 壁 强 度 下 降 ， 且 减 少 腹壁 切 口 疤 痕 。 在 原 切 口 的 上 下 极 或 左 右 线 顶 端 延 长 切 口 ， 在无 或 少 腹 膜 粘 连 处 进 入 腹 腔 ， 然 后 在 直 视 下 分 离 腹 壁 或 腹 腔内 脏 器 间 的 粘 连 。 避 开 原 切 口 另 选 新 区 ， 入 腹 时 可 稍 感 轻松 ， 但 到 达 肝 下 胆 管 区 仍 会 面 临 同 样 困 境 。 本 组 再 手 术 均
6、 选用 原 切 口 延 长 方 法 。$#$ 显 露 胆 总 管 为 尽 快 找 到 胆 总 管 ， 防 止 损 伤 周 围 脏 器 ， 我们 的 体 会 是 ：!带 6 管 者 可 沿 6 管 寻 找 胆 总 管 ；“有 胆 囊 存在 ， 可 沿 胆 囊 管 寻 找 胆 总 管 ；#要 显 露 胆 总 管 ， 首 先 要 找 出 肝门 。 具 体 做 法 是 ， 显 露 肝 下 缘 后 ， 由 右 向 左 及 由 前 向 后 紧 贴 肝缘 将 十 二 指 肠 、 胃 或 结 肠 从 肝 脏 面 逐 渐 分 开 ， 即 可 显 露 肝 门区 ， 肝 门 与 十 二 指 肠 上 缘 的 间 隙
7、部 就 是 肝 十 二 指 肠 韧 带 ， 而 胆总 管 必 在 其 内 。$沿 肝 圆 韧 带 根 部 入 肝 下 方 分 离 出 左 肝 管 ，然 后 向 下 分 离 出 胆 总 管 ；%应 用 细 针 穿 刺 法 对 可 能 是 胆 总 管的 部 位 进 行 穿 刺 ， 抽 出 胆 汁 后 再 切 开 胆 总 管 探 查 ；7?A 手 术 ） ； “ 例 行 右 肝 管 狭 窄 切 开 成 形 ，盆 式 肝 肠 3789% : 吻 合 术 用 于 治 疗 复 杂 肝 内 胆 管 结 石 ， 并 有 高位 胆 管 狭 窄 。 肝 外 结 石 胆 总 管 无 狭 窄 、 下 端 顺 利 通
8、过 号 胆道 探 子 者 置 6 管 引 流 即 可 。 胆 总 管 远 端 狭 窄 或 结 石 为 泥 沙样 ， 以 及 疑 有 肝 内 胆 管 残 留 结 石 者 ， 相 应 处 理 后 ， 应 行 胆 肠 吻合 术 ， 吻 合 口 要 足 够 大 ， 保 证 残 留 结 石 顺 利 排 出 。 年 老 体 弱 者选 用 胆 总 管 十 二 指 肠 吻 合 术 ， 年 轻 者 宜 选 用 胆 总 管 空 肠 3789%:吻 合 术 或 间 置 空 肠 肝 （ 胆 ） 管 十 二 指 肠 吻 合 术 。 由 于 胆 肠 吻 合招 致 的 再 次 胆 道 手 术 ， 应 视 具 体 情 况 ，
9、 改 变 胆 道 重 建 方 法 。 本 组“例 胆 总 管 十 二 指 肠 吻 合 术 者 反 复 胆 道 感 染 ， 再 次 手 术 改 做 胆 总管 空 肠 3789% : 吻 合 术 ， “ 例 胆 总 管 囊 肿 内 引 流 者 ， 改 做 囊 肿 切除 肝 （ 胆 ） 管 空 肠 3789 % : 吻 合 术 。 对 胆 道 肿 瘤 应 行 根 治 性 手术 ， 若 无 法 切 除 ， 酌 情 行 内 引 流 术 。 术 中 胆 道 造 影 、 应 用 胆 道 镜都 是 降 低 残 余 结 石 的 有 效 方 法 ， 还 有 近 年 开 展 的 2345 经 十 二指 肠 乳 头
10、胆 管 取 石 ， 均 可 以 避 免 再 次 胆 道 手 术 ,。 参 考 文 献 $ 方 善 德 ( 外 妇 科 再 次 手 术 学 ( 河 南 ： 河 南 科 学 技 术 出 版 社 ，$,($“ % $*( “ 张 圣 道 ( 胆 道 再 次 手 术 问 题 ( 普 外 临 床 ， $&*， $（ ,） ： “,* % “,&( 0 程 东 水 ， 孔 令 茂 ， 马 卫 萍 ， 等 ( 胆 道 再 次 手 术 的 临 床 体 会 ( 中 华 医学 写 作 杂 志 ， “#， /（ ） ： $#“, % $#“*( , B?1?JAKLAM N?LO M?=AKL?PA 1M Q?R?
11、1:7QKL8SL?7GDAT1L7=1KL7ALA7R7=:， $/， ,（ $*） ： $#0/ % ,)( 收 稿 ： “#$ % $“ % #0 本 文 编 辑 ： 胡 丽 辉 ,$ 4O? U 4?L 41A FAM， VAQ81: “#“， W7R “， X7G“床旁心脏临时起搏的临床应用作者： 李学斌， 郭继鸿作者单位： 北京大学人民医院,100044刊名： 中国急救医学英文刊名： CHINESE JOURNAL OF CRITICAL CARE MEDICINE年，卷(期)： 2002，22(2)被引用次数： 20次引证文献(20条)1.陈小卫.吴铿.黄志文 紧急床边临时心脏起
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