1、【摘要】 对 21 例心脏恶病质综合征行瓣膜置换术的病人行围术期护理，手术成功率90.48%。提出术前改善营养状况和心肺功能，术后加强心功能监护、呼吸道管理，及时处理心律失常、出血，纠正电解质紊乱及酸碱失衡，控制感染，是降低术后并发症获得良好预后的重要保证。 【关键词】 心脏瓣膜疾病；心脏恶病质综合征；围手术期护理心脏瓣膜病变发展到严重程度时病人可出现心脏恶病质综合征（syndrome of cardiac cachexia，SOCC） ，表现为极度营养不良、体重下降、心功能低下、凝血机制及各脏器功能损害，以往手术病死率可高达 16%50%1。我科 1997 年 1 月至 2003 年 1 月
2、收治SOCC 病人 21 例，手术成功 90.48%。现将围术期护理报告如下。1 临床资料1.1 一般资料21 例中，男 9 例、女 12 例，年龄 2865 岁，平均（43.011.5）岁。身高 146174 cm，体重 3456 kg，均低于标准体重 15%以上。所有病人有不同程度的淋巴细胞减少及免疫功能降低。均为风湿性心脏病病人，其中二尖瓣病变 6 例，主动脉瓣病变 4 例，二尖瓣和主动脉瓣联合病变 11 例。病程 1037 年，心功能级 12 例，级 9 例。术前心胸比率 0.750.88，平均 0.81；B 超示肝瘀血并存肝功能损害 9 例，肾功能损害 4 例；心脏彩超示左室射血分数
3、（EF）值 0.330.48，短轴缩短率（FS）0.250.33。病人均符合 SOCC诊断标准2。1.2 手术方法所有病人均在全麻、中度低温、体外循环（CPB ）下进行手术，应用进口膜肺，预充液中加入白蛋白 2040 g，或血浆 400 ml，10 例病人加用全血 200400 ml。用冷血停跳液顺行或逆行冠状动脉灌注和心脏局部深低温方法进行心肌保护。瓣膜置换均采用间断带垫片褥式缝合，9 例二尖瓣置换术病人保留部分瓣下结构。本组病人行二尖瓣置换术 6 例，主动脉瓣置换术 4 例，双瓣膜置换术 11 例。术中常规直视探查三尖瓣，因三尖瓣病变血液反流加行三尖瓣 DeVega 成形术 14 例，改良
4、 Kay 法成形术 4 例；同时行左房折叠术 16 例，左、右房均行折叠 5 例。1.3 结果本组 14 例病人术后出现并发症，其中低心排综合征 4 例次，呼吸功能不全 2 例次，左下肺不张 3 例次，二次开胸止血 2 例次，肺部感染 2 例次，严重心律失常 4 例次。病人入住 ICU827 d，住院时间 35126 d。19 例病人出院时心功能均为级，肝脾明显缩小，血红蛋白、血浆蛋白及肝、肾功能正常，食欲好转。本组早期死亡 2 例，其中 1 例死于肾功能不全；1 例死于顽固性心律失常，病死率 9.52%。2 护理2.1 术前准备本组均为心脏恶病质病人，其严重性除心功能差以外，全身各脏器也受到
5、损害，且并存内分泌、免疫、代谢功能失调3。因此，针对其病情特点，需做好充分术前准备，以改善病人心脏及全身状况，增强其对手术创伤和麻醉的耐受性。营养支持：SOCC 病人因长期充血性心力衰竭和三尖瓣血液反流，心排出量减少，静脉瘀血，消化系统功能减退，营养物质吸收障碍，而表现为明显的营养不良。故术前对病人加强营养支持，鼓励其进食，应用白蛋白、血浆、复方氨基酸、脂肪乳等。心功能准备：对于心力衰竭病人，予卧床休息、吸氧、控制盐和液体入量，酌情通过微量泵静脉给予正性肌力药物，改善心功能，并加强利尿及扩血管治疗。呼吸功能锻炼：病人多合并肺动脉高压，继发呼吸功能损害，故术前给予禁烟、定期吸氧、雾化祛痰，并指导
6、病人深呼吸、训练咳嗽、改善肺功能。提高免疫功能：SOCC 病人术前多存在贫血、血浆蛋白及免疫功能低下，可使术后发生感染而难以控制。故术前多次、少量输入新鲜血、血浆或白蛋白等，以增强病人抵抗力。常规术前 1 d 或当日注射头孢拉啶等广谱抗生素，以预防感染。心理准备：病人因长期受疾病折磨且反复心衰而产生悲观、抑郁甚至轻生的念头。根据病人不同心理，给予相关知识的宣教及心理安慰，以提高病人与疾病作斗争的信心和决心。22 术后护理2.2.1 循环系统监护：因病人病情重，术后心功能变化快，护理重点加强心电图观察，监测心律失常情况。本组病人特点为心功能差，心脏增大明显，频发室性早搏、快速房颤、室性心动过速、
7、室颤是其常见的并发症，如发生心律失常，不能及时发现并给予相应处理，会严重危及生命。本组 4 例出现严重心律失常（短阵室性心动过速） ，3 例经对症处理后好转，另 1 例因顽固性室性心动过速并转为室颤，除颤无效死亡。维持满意的血压和脉压，保持良好的组织灌注。本组术后发生严重低心排综合征 4 例，病人表现为烦躁，平均动脉压80 mmHg，脉压30 mmHg，四肢末梢湿冷，尿量减少，因及时发现，立即补充血容量，并相应调整多巴胺、米力农及扩血管药物治疗后 3 例好转，1 例出现肾衰竭死亡。加强中心静脉压（CVP）监测。术后严密控制液体出入量，既要维持足够血容量，又要防止液体入量过多，避免发生右心功能不
8、全。故加强监测 CVP，尽量维持 CVP 815 cmH2O。并根据监测结果，调节病人的摄入及静脉输液量。尤其要给予合适的液体输入速度，一般速度为 12 ml/（kgh） 。行肺动脉压（PAP） 、肺毛细血管楔压（PCWP）监测，以及时反应心脏的前后负荷，并根据监测结果及时调整扩血管药物，给左心室选择最适宜的前、后负荷，以维持足够的心输出量4。2.2.2 呼吸系统监护：本组病人术后均带气管插管进入 ICU 病房，给予呼吸机支持呼吸，麻醉未清醒时选用定容控制呼吸，给予呼气末正压吸氧，一般压力为 5 cmH2O，以改善肺泡通气，同时亦对血流动力学无显著影响，吸氧浓度维持在 40%60% 。术后适当
9、延长呼吸机使用时间，一般病人术后 1872 h 拔除气管插管，对于重症病人可酌情延长呼吸机使用时间。对于 72 h 后不能脱机病人改鼻插管或行气管切开。SOCC 病人病情危重，术后呼吸机支持时间一般较长，故及时清除呼吸道分泌物，给予翻身、叩背并听诊肺部；定期行床边胸部 X 线摄片检查及动脉血气分析，以防止肺部感染。对于咳痰无力的病人及时行气管切开术，以避免因缺氧造成重要脏器进一步损害。对于肺部感染的病人隔日 1 次作痰培养及药敏试验，及时调整敏感抗生素。本组 2 例发生肺部感染及呼吸功能不全，因及时治疗，护理得当而痊愈。2.2.3 肾功能监护：SOCC 病人由于长期慢性肾灌注不足 ,缺血、缺氧
10、,术前即有不同程度的损害,加之体外循环手术对肾脏的损伤,术后低心排综合征及代谢产物增多,进一步加重肾脏的损伤,可导致急性肾衰竭。因而术后宜定期检查肾功能，加强对尿量的观察，注意尿的颜色、性质、比重，防止肾脏损害及尿路感染。尤其注意积极纠正低心排综合征，防止缺氧和低血压对肾脏的进一步损害。2.2.4 水电解质监测：电解质紊乱及酸碱失衡是瓣膜置换术后常见的并发症，本组病人心功能差，心肌应激性高，水电解质的微小变化亦可能引起心律紊乱。因此，术后需严密监测电解质及酸碱情况，发现问题并及时纠正。本组术后早期每 2 小时监测血气分析及血生化 1 次，并根据检查结果及时给予相应处理，故围术期无严重电解质及酸
11、碱紊乱发生。2.2.5 术后引流管理：SOCC 病人术前多存在肝瘀血，肝功能长期损害，凝血因子不足，加之术前营养状况欠佳，多伴有低蛋白血症及贫血；术中体外转流时间长，凝血因子进一步破坏。因此，术后容易出血。术后需加强引流管理，定时挤压引流管，保持引流管通畅，观察引流液的性质、颜色和量，密切注意血压、CVP 的变化，如引流液连续每小时超过200 ml，或突然减少，出现心率增快、血压下降、CVP 增高、尿量减少等征象，应尽早再次开胸止血。本组 10 例 24 h 内引流量为 500800 ml，3 例达 1 000 ml 以上，其中发生心脏压塞而再次开胸止血 2 例，其他经对症处理好转。23 出院
12、指导本组病人因病情均较重，术后心功能需要较长时间的适应和恢复。故嘱病人出院后规律服用强心、利尿药物，辅助心功能恢复。指导病人轻微活动，加强营养，预防感冒，促进术后恢复。术后病人抗凝所需应用华法林剂量相对较小5，指导病人注意根据凝血酶原时间测定调整剂量，以避免抗凝不当导致出血或血栓栓塞；定期复查，如发现瓣膜功能障碍及心律失常，应及时入院治疗。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮 158 例疗效观察J;广东医学;1997 年 10 期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮 126 例J;中国中医药科技;1999 年 06 期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;ht
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