1、妊娠期高血压疾病诊疗常规一、妊娠期高血压：孕 20 周后血压140/90mmHg，尿蛋白阴性或 24 小时尿蛋白定量0.3g/L。血压测量取三次间隔 6 小时静息 15 分钟后测得的 2 次大于或者等于 140/90mmHg 可诊断。但须排除 20 周前或既往孕前高血压病史、肾病史及其他导致血压升高的疾病史。 【监测】血压、尿蛋白的情况，注意应 3 天左右复查一个尿常规，3 天复查一次血常规及凝血常规，1 周复查一次肝功、生化、心功，3 天复查一次胎监，1 周复查一次产科 B 超及脐血流，如病情出现加重则按相应的分级诊治。 【治疗原则】 1、终止妊娠以足月为限，如病情控制满意，可在 38-39
2、 周左右终止妊娠。如控制不满意，见好就收，出现危险倾向立即结束分娩。 2、 如孕周小于 34 周，出现先兆早产表现，注意使用地塞米松促胎肺成熟，6mg 肌注 Q12H 共 4 次，不主张 1 周后重复使用。同时使用硫酸镁控制宫缩治疗（使用方法同下重度子痫前期的硫酸镁用法） 。 3、 如伴有羊水过少，如孕周达到足月则应注意引产，引产中严密监测血压及胎心情况，测血压的次数应加密，胎监每天至少一次，余按引产常规。 4、 妊娠期高血压为妊娠期糖尿病的高危因素，除产检中孕 24-28 周行糖筛查外，孕 32-34 周复查糖筛查，如诊断妊娠期糖尿病或本身为糖尿病合并妊娠期高血压须加用糖尿病饮食、管理和治疗
3、，注意加强胎儿监护，胎监每天一次。 5、 术后或产后处理与常规处理基本相同，注意术后如同产前可加用镇静治疗。术后 3 天复查一次尿常规，术后前 3 天测血压同产前医嘱，超过 3 天可改为 Bid 或 Qd。一般无须加用降压治疗，如血压较高，达到降压指征的收缩压达 160mmHg 以上和/或105mmHg 或平均动脉压140mmHg 时，可加用降压药物治疗。血压随访至正常或产后 12 周。 二、轻度子痫前期：孕 20 周后血压140/90mmHg，尿蛋白+（至少间歇 6 小时的两次随机尿检尿蛋白定性+）或 24 小时尿蛋白定量0.3g/L。 【监测】注意诊断时须行间歇 6 小时尿蛋白监测至达到以
4、上诊断尿蛋白+标准或 24 小时尿蛋白定量0.3g/L 为止。轻度子痫前期诊断除尿蛋白标准不同外基本与妊娠期高血压相同，但应强调医嘱方面测血压应较密，建议起码 Q8h。轻度子痫前期与妊娠期高血压的区别重点在于监测，妊娠期高血压，不必强调住院治疗，但应注意休息。但如高血压持续或恶化，或出现蛋白尿增多，则应该考虑收入院。每天应注意临床征象的发展，包括：头痛、视觉异常、上腹痛和体重增加过快，每天测体重一次，2 天建议复查一个尿常规，余监测基本同前。 【治疗原则】 轻度子痫前期治疗原则大致上亦与妊娠期高血压相同，医嘱基本同前，轻度子痫前期一般不建议使用解痉治疗，终止妊娠时间一般不超过 36-37 周。
5、 三、重度子痫前期：为孕 20 周后血压升高、尿蛋白较轻度子痫前期加重，尿蛋白定性+（测量方法如前，取两次间隔 6 小时中段尿常规蛋白+为准）或以上，或 24 小时尿蛋白定量2g/L。在诊断为子痫前期的基础上同时具以下一项则应考虑为重度子痫前期：血压160/110mmHg（收缩压或者舒张压其中一个达到标准）尿蛋白尿蛋白定性+或以上，或 24 小时尿蛋白定量2g/L血肌酐106nmol/L血小板100G/L微血管内凝血（血 LDH 升高）血清 ALT 或 AST 升高持续性头痛或其他神经或视觉障碍等颅内高压表现，肺水肿或低氧血症持续性上腹不适胎儿生长受限胎盘早剥。 注：如血压升高明显伴终末器官损
6、害表现，虽无蛋白尿，仍应考虑重度子痫前期。 【监测】2 天复查一个尿常规、血常规及凝血四项，3-5 天复查一次肝功能、心功能，如病情较重应每天复查一次胎监（并无证据证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意复查 B 超排除胎盘早剥可能） ，至少不应该超过 3 天，3-5 天/至少一周复查一次产科 B 超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育情况）及脐血流。1 周左右复查一次肝胆脾胰及泌尿系 B 超。使用硫酸镁按下面硫酸镁使用监测方法监测，使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。 【治疗原则】 1、 终止妊娠一般以 34 周为主，如情况良好而患者要求可延长至 36 周；如病情较重、发病时间
7、较早以 32 周为目标，但应注意促胎肺成熟治疗，须行积极治疗 24-48 小时后终止妊娠。 2、 镇静推荐使用安定，一般安定一天的用量不应超过30mg。 （安定不主张静推）如安定效果欠佳，可用杜冷丁，见下子痫医嘱及治疗原则。 3、 如收缩压达 160mmHg 以上和/或 105mmHg 或平均动脉压140mmHg 则需应用降压药物，推荐口服药物硝苯地平片或拉贝洛尔片，静脉药物可使用拉贝洛尔、利喜定或硝酸甘油（如产后可用硝普纳，如要在产前使用硝普钠，仅用于 4 小时内终止妊娠者），使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护，降压目标产前控制在 140-150/90-100mmHg 左右，但注意监测胎
8、儿发育情况有无胎儿生长受限发生。硝苯地平片与硫酸镁一起使用时可出现突然性血压下降。 4、 解痉治疗首选硫酸镁。患有重症肌无力，心脏完全传导阻滞者忌用硫酸镁。使用前及使用中做以下检查：膝腱反射必须存在呼吸不少于 16 次/分尿量不少于 25ml/h（24 小时尿量不少于 600ml） 。硫酸镁以 1-2g/h 速度静滴，一天的用量不超过30g，不推荐增加用量，晚上可用 10mg 安定镇静治疗。硫酸镁使用中最少 3 天查一次血镁浓度，如出现膝健反射、呼吸或尿量异常则随时查血镁浓度，血镁浓度在 2-3mmol/L 时为有效治疗浓度，3.5 mmol 以上为中毒浓度，达 4-5mmol/L 浓度时膝反
9、射消失，达5mmol/L 以上浓度时可出现呼吸抑制，然后因缺氧而导致心跳停止，甚至死亡。如发生以下情况其中一种（排除其他病变因素引起）则考虑硫酸镁中毒：膝腱反射消失呼吸少于 16 次/分尿量少于 25ml/h（24 小时尿量少于 600ml）全身肌张力明显减退血镁浓度大于 3mmol/L，立即使用 10%葡萄糖酸钙 10ml 加 25%葡萄糖溶液 10ml 缓慢静脉推注，推注时间在 5-10 分钟。 5、 扩容指征：严重低蛋白血症或严重贫血。使用：白蛋白、血浆或者全血。禁忌：心率100 次/分急性心力衰竭肺水肿6、 产前利尿指征：全身水肿急性心力衰竭肺水肿血容量过多。治疗：左心功能衰竭用速尿
10、20mg 静推颅内压升高表现用 20%甘露醇 250ml 静滴（半小时滴完） 。 7、 需行剖宫产终止妊娠指征：病情严重而宫颈不成熟，估计短时间不能经阴道分娩应终止妊娠，但合存在产科指征，不具备阴道分娩条件平均动脉压140mmHg 估计阴道分娩可能导致脑血管意外。【术后或产后监测】术后或产后仍有发生子痫可能，注意监测生命征，血压控制在 140/90mmHg 左右或以下，注意临床征象的发展，包括：头痛、视觉异常、上腹痛等变化。硫酸镁使用至产后1-2 天。镇静药物在产后 1-2 天也可单用口服。术后第一天常规复查血常规、尿常规、如术前或产前凝血四项、肝功、心功、眼底检查或肝、胆、脾、胰、泌尿系统
11、B 超有异常者，在术后第 1-3 天须行复查，3 天后重复直至结果正常，如一直尿蛋白未恢复正常要注意随访或交待内科随访。测血压方面，使用静脉用的血管活性药须行持续心电监护，使用硝苯地平控释片需 3 天起效，第四天可停用其他降压药物。如血压较稳定可渐改测血压Q4h、Q6h、Q8h 或 Bid 等。如血压仍高，出院后可带硝苯地平控释片 5-7 天，门诊随诊复查。 四、子痫：子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释，称为子痫。但通常情况下，其他疾病误诊为子痫的要比漏诊的子痫多，因为癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病和脑动脉瘤破裂在孕晚期和产褥期可能类似子痫，要注意排除。但是，在其他原因排除之前，任何惊厥
12、、抽搐的孕妇都应该考虑为子痫。 【典型表现】全身强直-阵挛性抽搐。子痫的抽搐通常先是面部抽搐，数秒钟后，全身肌肉收缩，整个身体强直，面部扭曲，眼突出，手臂屈曲，手紧握，双腿蹬直。这个状态持续 15-20s，后病人会突然张口而迅速紧闭，眼睑也是这样。面部其他肌肉或全身肌肉快速度地收缩、舒张。病人常会在突然闭口时咬伤舌头，口吐白沫，常有血染，并伴有面部及结膜充血。肌肉收缩舒张持续 1 分钟。逐渐地，肌肉的运动变小，频率减低，最后停止。 【监测】子痫抽搐发作一次后通常会再次发作，轻的可能再次发作 1-2 次，未及时治疗的严重病例可能发作百余次。在少数情况下，惊厥-抽搐接连发作，看起来孕妇象处在惊厥持
13、续状态。一般使用持续心电监护，使用硫酸镁监测同前。注意监测胎心变化，子痫抽搐时胎儿可出现胎心减速（严重的重度变异减速或延长减速） ，但通常在 3-5 分钟恢复，如持续超过 10 分钟，应考虑其他原因：如急产或胎盘早剥。 【治疗原则】 1、 解痉、控制抽搐：首选硫酸镁。25%硫酸镁 20ml 加入 25%葡萄糖液 20ml 静脉推注（大于 5 分钟） ，继以 2g/L 静脉滴注。20%甘露醇 250ml 静滴（小于 30 分钟） 。 2、 镇静可用安定 10mg 肌注或静滴（抽搐时不能使用安定，可引起心脏骤停） ，6 小时可重复使用。冬眠药物有助于解痉，控制子痫抽搐。推荐用法：杜非合剂：哌替啶
14、50mg，异丙嗪 25mg肌内注射，间隔 12 小时可重复使用，若估计 6 小时内分娩者禁用。冬眠 1 号：哌替啶 100mg，氯丙嗪 50mg，异丙嗪 50mg 加入 10%葡萄糖 500ml 内静注；紧急情况下，可将 1/3 量加入 25%葡萄糖液 20ml 缓慢静脉推注（大于 5 分钟） 。余 2/3 量加入 10%葡萄糖 250ml 静脉滴注。如控制仍不理想，可在气管插管的准备下行异丙酚静脉麻醉控制。 3、 如血压150/105mmHg 则需应用降压药物，推荐使用硝酸甘油、拉贝洛尔、利喜定（如产后可用硝普纳） ，基本同前重度子痫前期。 4、 纠正低氧血症和酸中毒：间断面罩吸氧，根据血气
15、分析结果给予纠正。5、 保持环境安静，避免声光刺激；吸氧，防止口舌咬伤：防止窒息；防止坠地受伤，持续心电监护，留置尿管记录出入量。6、 抽搐控制后 2 小时可考虑终止妊娠。对早发性性高血压（34 周）治疗效果较好，可酌情适当延长孕周，但须严密监护孕妇及胎儿，及早发现心力衰竭、脑出血、肺水肿、HELLP 综合征、肾功能衰竭、DIC 等并发症，并积极处理。 【术后或产后监测】基本同前重度子痫前期术后或产后监测，但仍应强带保持环境安静，避免声光刺激。严密监护生命征，尽量避免发生心力衰竭、脑出血、肺水肿、肾功能衰竭、DIC 等并发症。 五、HELLP 综合征：是妊娠期高血压疾病的严重的并发症，以溶血、
16、肝酶升高及血小板减少为特点，多发生于重度子痫前期患者，易出现 DIC（21%） 、胎盘早剥（16%） 、急性肾衰（7.4%） 、肺水肿（6%）肝被膜下出血（0.9%）等并发症。表现为乏力、右下腹疼痛不适及呕吐。 【诊断】完全性 HELLP 综合征诊断标准：（1）外周血涂片见变形红细胞，网织红细胞增多，总胆红素20.5umol/L，乳酸脱氢酶（LDH）升高，尤其600U/L，以上任何一项异常均提示溶血；（2）丙氨酸转氨酶（ALT）70U/L，或 AST 大于正常上限值 2倍；（3）血小板计数10 万/uL。如具备以上三项中一项或者两项可诊断部分性 HELLP 综合征，如只具以上三项中一项应注意鉴
17、别诊断，排除合并其他疾病的可能。 【监测】至少每天复查一次血常规、凝血常规、肝功能。不超过3 天复查一个尿常规、心功能，应每天复查一次胎监（并无证据证明硫酸镁肯定导致胎监基线变异减少如出现胎监基线平滑注意复查 B 超排除胎盘早剥可能） ，不超过 3 天复查一次产科 B 超（注意有无胎盘早剥存在及胎儿发育情况）及脐血流。不超过 3天复查一次肝胆脾胰及泌尿系 B 超。使用硫酸镁按硫酸镁使用上述常规监测方法监测，使用静脉降压药一定要使用心电监护监测。【治疗原则】 1、 应注意治疗 24-48 小时后尽快终止妊娠，即使32 周也应在期待治疗 4 日内终止妊娠，除非短时间即可阴道分娩，否则一般建议剖宫产
18、。 2、 镇静、解痉、降压、扩容、利尿治疗基本同前重度子痫前期。3、 血小板输注指征：血小板2 万/uL 或有严重出血倾向，如瘀斑、伤口渗血、牙龈出血等，应即输注血小板一个治疗量。血小板5 万/uL 时应在术前输注血小板 1 个治疗量，以减少术后并发症。不提倡术前无指征预防性反复输注血小板。 【术后监测及治疗原则】 1、 产后血小板持续低或产后 HELLP 综合征，产后继续用地塞米松 10mg 静注，12h1 次，共 2 次，以后 5mg 静注，12h1 次至血小板100G/L 及 LDH 下降。 2、 术后监测基本同前重度子痫前期术后或产后监测。如有血常规、凝血常规、肝功能异常者至少 1-3 天复查一次直至恢复正常。
