1、 老司机带你上路,一小时教你了解淋巴结绪论我本人患淋巴结肿大已经接近 5 年的历史了，其间高峰全身大约 40 个肿大的淋巴结，最大位于下颌部位（颈部 1 区 B）28X16mm。目前大多数消退，剩下颌部位两侧对称生长以及颈部3、4 区各一。今年三月进入淋巴结吧，发现病友若干。发帖以来，累积给 3900 余病友咨询，发现大家的问题多带有共性。对于这些问题，我结合普通外科、肿瘤临床病理学、血管和淋巴管外科、超声诊断学、放射诊断学、血液内科学、人体解剖学、等我所学过的知识给大家做一个讲解。本文部分内容代表我个人见解，其中涉及理论资料均出自正规医学文献。本文加粗部分是我个人认为的重点，蓝色部分是正规医
2、学教材和文献的原文引用。第一章 我千叮万嘱的话，你们一定要记住1、 没有任何一种或者几种身体症状是判断自己是否有恶性肿瘤的依据，在没有科学仪器检查报告的支持下，所有你的感受和疑点都是浮云。2、 让你生不如死的根本不是肿瘤，是你的思想。3、 恐惧不是来自于无知，更不是是来自于渊博，而是来自于一知半解。知识不是来自于病友间的以讹传讹，也不是来自于百度里那些“可能” “不排除”之类的未知来源的参考资料，而是来自于正规出版社的专业书籍以及有大量临床经验的老师的衣钵传承。4、 我愿意尽全力帮助病友参考大家的检查报告，并提出自己的建议和意见，也愿意为进了医院一头雾水的病友参考选择科室，但是不解答“我明天会
3、不会的癌症” “我这些症状到底是不是癌症” “你怎么和百度说的不一样”这样的话题。拿百度来跟我说事的，我拒绝回答。你拿出正规的理论依据，我也愿意向你学习。学无止境，我只是个自学的患者，不是权威。5、 因为我也有自己的工作和生活，每天只能在一定的时间内为大家服务。上午十点晚上九点，我不定时的解答大家的问题，在贴吧、在 QQ567778807 群，在 QQ 好友私聊 123513333，还有我自己的微信 LS123513333 。如果没有特别紧急的情况不要加我微信。每天上线回答顺序是贴吧、QQ 私聊、微信。6、 贴吧的大神刀倒齐一直是我非常尊敬的前辈，如果我的观点和他的观点有差异，请大家参考我们的
4、综合意见。他有多年的肿瘤研究和与确诊患者交流经验，更多数时候解答有病理意义的问题。我多数时候在为病友脱恐和科普。我们都是大家的义工，希望大家根据不同的需要来选择咨询的对象。7、 本文我尽量使用病友都能读懂的词汇和大众理论进行编写，部分专业词汇转换中可能与专业医学工作者和学者的理解存在歧义，如有不准确的地方，请大家提宝贵意见。第二章 彩超检查科室的选择和功能特点。A、全身淋巴结多发肿大，建议挂普外科，检查项目是全身浅表淋巴彩超。这个检查一般对颈部、腋下、腹股沟等淋巴结集中而且容易肿大的部位。B、头颈部浅表可以选择颌面外科、头颈外科、普外科，检查颈部浅表淋巴和甲状腺，也可同时要求锁骨上同步添加检查
5、。C、腋下结节女性可以配合乳腺彩超同步检查，挂乳腺科。男性普外科就可以了。D、腹部结节建议挂消化科，做腹部彩超。腹部彩超有的医院分上腹部和下腹部。上腹部主要是脏器，下腹部主要是肠系，检查的时候你可以给医生自己的疑点和建议。E、腹股沟部位的结节视情况而定。如果你感觉有生殖泌尿感染，就挂泌尿生殖科，一般无症状结节普外科就可以解决问题了。F、皮下非常见部位的结节，比如四肢皮下结节也建议普外科。超声的检查特点 1、无放射损伤，可视为无创伤性检查，临床应用不受限制。2、准确性，超声解剖与人体解剖结构一致，二位切面图像质量高。现代高端仪器可检查毫米级病灶，杜普勒可探测小于 10CM/S 的低速血流和大于
6、5CM/S 的高速血流。3、实时动态性，符合人体的生理性。4、便捷性，所占空间小，可携带，适用于床旁危重病人的的突发事件。5、经济型，费用较低。6、及时报告结果，需要可短时间内复查。7、检查者与被检查者面对面，可及时了解病人信息，有助于正确诊断。8、高度的操作者和仪器的依赖性，超声医生的判断能力差异较大，仪器质量对诊断有较大的的影响。第三章 怎样简单的分析和判断彩超报告1、 根据彩超检查特点第八条，我们需要接受一个事实。彩超检查对于淋巴结的判断因为设备和医师水平的原因，经常出现差异。很多病友跟我一样，一天跑几家医院，拿到的报告大相径庭，这里究竟是什么问题？我认为首先是一天中淋巴结本身硬度的变化
7、导致了结节的形态变化。同一个淋巴结在一天当中早晨和晚上硬度、大小都不同。这是伴随淋巴液的循环情况造成的改变。其次是医生的手法问题，医生按压的力度和截图取值的角度都会影响数值的变化。按压的力度大一些，就会压扁一些，导致数值偏大。第三是设备能力的问题，全国三甲医院的彩超设备质量参差不齐，目前日本的设备在同领域中是最好的。特别是探头的质量，支持宽频变频以及谐波成像等技术。而有些医院的设备陈旧，探头回声探测能力较差，屏幕成像质量就非常差。打印机的质量也是个大问题，我看报告的时候几乎都要通过图片影像资料来判断，面对屎一样的画面，我只能做屎一样的判断。第四是彩超师的判断力，这是非常关键的因素。一份具备病病
8、理参考价值的报告，要详细完整的描述淋巴结的所有特征，包括：形态、尺寸、包膜、回声、门结构、皮髓质结构、边界、血流、融合或挤压像、纵横比数据、结节类型的初步判断、复查建议等。而我看的几千分报告，能够算的上完整报告的屈指可数。不完整也就罢了，我看到的报告中拍描述与影响图案严重不符的几乎占到 20%以上，最常见的就是边界清晰度和血流的描述。因为多数报告都没有多普勒血流打印显示，所以不管是外科医生还是我，都只能通过描述的血流来判断，而血流情况又是一个非常重要的参数，这很可悲。2、彩超报告和中描述怎么看良性（炎症或是称为反应性）特征的描述：形态规则、边界清晰（尚清晰） 、包膜完整（包膜回声连续无中断）
9、、皮髓质清晰（中央高回声髓质） 、尺寸正常（短径小于一厘米，长径这个参数一般不大于 4 厘米） 、纵横比大于 2（长短经的比值，这个也是针对短径一厘米以上的结节来说的，短径小于一厘米不考虑） 、血流信号正常（星点状、条状、门型、树枝状、短棒状、条状） 、门结构清晰（可见） 。关于回声我要单独重点讲一下：在报告中对回声的描述一般均匀不均匀的都有，而这个均匀不均匀经常是彩超师的描述习惯。其实一个淋巴结的主要组成部分皮质和髓质的密度是不同的，超声反射肯定是不均匀的。有的医师把这个情况视为均匀，正常。而有的医师认为描述为不均匀就是表示有髓质高回声区的存在，所以这也是正常的。要鉴别医师的描述，这个一是医
10、生和彩超师之间的默契，二是参考影像信息，所以我再次强调清晰的影像信息对于我们这种没有条件接触病友的脱恐义工的重要性。在淋巴结的回声描述中，只要不出现内部回声紊乱、髓质回声消失或部分消失等情况，基本都视为正常的回声。淋巴结核的特征和恶性肿瘤的共同特征和区别：共同点是包膜可能出现破损、形态不规则、呈融合状或部分融合、尺寸较大、纵横比小于 2 甚至接近 1（我曾经看过一个 15X15 毫米的结核病例） ，皮髓质不清或部分消失、血流丰富或描述为（异常血流、中心火山状血流、喷射状血流） 、淋巴门结构消失或不清、边界不清。区别是淋巴结核往往伴随点片状强回声斑、 （这个多发于既往结核感染的旧病灶） 。内部有
11、暗淡影区或者是液态回声区（这个也常见于鳃裂囊肿、混合囊肿和脓肿） 。其实彩超对于鉴别淋巴结和还是肿瘤的作用还是比较有局限性的，究竟是结核还是肿瘤，这个要进一步检查才知道。下面我把颈部淋巴瘤和淋巴结核的 CT 和 MR 检查特征讲一下，全文引用放射诊断学人民卫生出版社教材。A、颈部淋巴转移瘤CT 表现：以双侧淋巴肿大多见，多为椭圆形货或类圆形，早期无融合倾向，晚期可融合成大肿块，密度均匀或不均匀，增强后多成边缘不规则强化，中央见不规则更低密度。鼻咽癌见轻度环形强化。MRI 表现：单侧或双侧多发淋巴结肿大，信号均匀或不均匀，T1 WI 中等高信号伴中央更高信号，增强扫描均匀或不均匀强化。T2 WI
12、 成高信号，轻度强化，部分成环形改变。B、颈部原发淋巴瘤诊断要点：原发肿瘤恶性病史；颈部双侧多发淋巴结肿大，密度货信号可均匀或不均匀，部分可融合，增强扫描呈不均匀、不规则环形强化、一般无坏死。CT 表现：双侧淋巴受累，肿块较大，一般无坏死，增强扫描呈均匀强化。C、颈部淋巴结核病理和临床特点：颈部淋巴结核病理可分为四型：1 型为肉芽肿型；2 型为干酪样坏死型，淋巴结包膜未坏死，与周边无粘连；3 型为浸润型，有明显的淋巴周围炎，与周围组织有粘连；4 型为脓肿型，肿大淋巴结互相融合，中心形成较大坏死腔。上述类型常常混合存在。 （注意 3 型特征与淋巴炎的区别要点主要在于与皮肤的粘连，淋巴炎极少见粘连
13、皮肤的情况）CT 表现：根据病理分型表现多样化。1 型为颈部单侧或双侧数个淋巴结肿大，平扫呈均匀软组织密度，增强后均匀强化；2 型肿大淋巴结中心见低密度区，增强扫描后呈环状强化；3 型多发中心低密度区，增强后呈规则的分隔状或边缘厚环状强化，周围脂肪间隙消失，肿大淋巴结有融合趋势；4 型淋巴结融合成较大肿块，中心有明显低密度区，增强后呈不规则分隔状及厚壁环状强化，与邻近肌肉粘连，局部肌肉肿胀。淋巴结内斑点状钙化为结核的典型特征。MRI 表现：单侧多发淋巴肿大，洗好均匀或不均匀，T1 WI信号为主。T2 WI 中等信号伴中央高信号，增强扫描呈环状强化。第四章 非设备检查判断肿瘤的一些参考1、 参考
14、病史。首先是自己以前有没有肿瘤病史，如果是肿瘤预后患者，首先考虑复发和转移。2、 触诊。淋巴结的硬度、手感光滑度、皮下活动度（皮肤可在结节上滑动不粘连就是活动性良好） 。3、 体温。多数淋巴瘤患者在 2 期或更早的时候就有持续低烧不断的情况，体温基本在 38 度上下 0.2 度之间。37.5 以下的，或者是抗炎治疗有效的，绝大多数不是肿瘤造成的。4、 瘙痒、皮疹、盗汗。很多病友一直都困惑于自己有这些症状，怀疑自己得了淋巴瘤。其实如果没发现淋巴结肿大，这些现象基本都会被忽略掉，根本不会造成病友的恐慌。淋巴瘤的瘙痒是恶性细胞伴随淋巴液循环到各处有淋巴系统的组织，恶性细胞活动造成。这样的瘙痒是痒的几
15、乎停不下来，有种怎么挠也不能缓解，甚至挠不到的感觉。皮疹一般不会消退，凸出皮表，逐渐形成包块状物。盗汗的情况是只要睡醒就一身汗，头发几乎湿透，不是偶尔间歇性的那种。这三种情况在恐淋巴的病友中几乎 90%的存在，而原因都是恐惧，不是淋巴瘤。5、 消瘦。肿瘤患者一般在 3 期以后出现消瘦的的情况，因为恶性细胞侵犯功能器官，夺取人体营养，使人体正常的功能细胞不能正常工作。一般来排除消化系统问题和精神因素以外，两个月内体重减轻 10%以上的才考虑是不是可能有恶性病。我遇到的几千病友中大幅度消瘦的很多，其实最终原因是因为恐惧患上了焦虑症躯体化障碍。我本人就是在恐病的初期 2 个月瘦了 20 多斤，差点把
16、我活活吓死。6、 疼痛。身体某部位长期疼痛，特别是功能器官的疼痛，有可能是肿瘤因素，但是这个可能很小。第五章 几种进一步检查的介绍和分析1、 CT 或 MR 检查。对于头面部器官、胸腔内器官这些彩超无法检查的部位，可以通过这两种手段进行排查。彩超发现的腹部脏器有可疑回声的部位，可以使用这两种手段排查。活检确诊的病友可以通过这两种手段发现更多的病灶和判断转移部位。首先发现的病灶周边可以通过 MR 观察周边组织和器官是否被恶性细胞侵犯。2、 PET-CT 的检查首先声明，我对 PET-CT 并不信任。PET-CT 是 PET 和 CT两个检查手段的同时应用，一是利用 PET 也就是 F18 注入静
17、脉后跟踪它在各个器官组织的摄取和代谢情况来分析病变。而这个摄取和代谢 SUV 值以 2.5 为界限，大于 2.5 的被视为可疑。在实际应用中，SUV 值因为炎症或者病毒感染造成的假阳性特征远远多于肿瘤的病灶。同时对于胰腺、肝脏、前列腺、脾等部位，肿瘤病灶的代谢往往是阴性的。特别是甲状腺，台湾刚刚引进 PET-CT 的时候，有数千甲状腺炎症患者被误诊为甲癌，造成了医疗届的一大悲剧。同时告诉大家，PET-CT 中的 CT 其实不是像大家想想的那么高分辨，就是个普通的 CT，对于较小的病灶漏诊非常普遍。那么这个昂贵的设备究竟有没有用呢？答案是肯定的。PET-CT 在美国等发达国家主要是用于局部检查、肿瘤预后复发检查。特别是肿瘤预后局部 PET-CT 复查，在肿瘤治疗中有着几乎不可替代的权威性。另外在有些患者全身多发淋巴结，
