1、1肱骨髁上骨折诊疗方案肱骨髁上骨折是指肱骨干与肱骨髁交界处发生的骨折。肱骨干肘线与肱骨髁肘线之间有 30 度50 度的前倾角，这是容易发生肱骨髁上骨折的解剖因素。多发于 10 岁以下儿童。肱骨髁上骨折多发生于运动伤、生活伤和交通事故系间接暴力所致各个类型骨折损伤机制根据暴力来源及方向可分为伸直型和屈曲型。一诊断（中西医诊断相同）（一）诊断标准：本病证参照中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗效标准进行诊断1 病史：有明显的外伤史，肱骨髁上骨折多为间接暴力引起，以 生 活 及 运 动 意 外 为 多 发 ， 且 多 见 于 学 龄 前 儿 童 ， 常 见 于 跌 倒 ，肘 关 节 在 半 伸
2、 位 ， 或 伸 直 位 ， 手 掌 先 触 地 ， 或 者 肘 关 节 屈 曲 ， 后部 着 地 ， 致 伤2 症 状 和 体 征 ： 肘 部 肿 胀 疼 痛 ， 甚 至 出 现 张 力 性 水 泡 ， 局 部 压痛 甚 剧 ， 肘 关 节 功 能 丧 失 ， 肱 骨 髁 上 部 位 有 异 常 活 动 和 骨 擦 音 ，伸 直 型 骨 折 肘 部 呈 半 屈 曲 伸 位 ， 移 位 明 显 时 呈 “靴 状 ”畸 形 肘 后三 角 正 常3 辅助检查：肘关节的 X 线正侧位片可做出诊断，表现出骨折类2型及移位情况伸 直 型 肱 骨 髁 上 骨 折 的 特 点 是 ： 骨 折 线 位 于 肱
3、 骨 下 段 鹰 嘴 窝 水平 或 其 上 方 ， 骨 折 的 方 向 为 前 下 至 后 上 ， 骨 折 向 前 成 角 ， 远 折 端向 后 移 位 。 屈曲型肱骨髁上骨折的特点：骨折线可为横断，骨折向后成角，远折端向前移位或无明显移位。 （二） 骨折分型与分期中医分型1 伸直型：最 多 见 ， 占 90 以 上 。 跌 倒 时 肘 关 节 在 半 屈 曲 或 伸直 位 ， 手 心 触 地 ， 暴 力 经 前 臂 传 达 至 肱 骨 下 端 ， 将 肱 骨 髁 推 向 后方 。 由 于 重 力 将 肱 骨 干 推 向 前 方 ， 造 成 肱 骨 髁 上 骨 折 。 骨 折 线 由前 下 斜
4、 向 后 上 方 。 骨 折 近 段 常 刺 破 肱 前 肌 损 伤 正 中 神 经 和 肱 动 脉 。骨 折 时 ， 肱 骨 下 端 除 接 受 前 后 暴 力 外 ， 还 可 伴 有 侧 方 暴 力 。2 屈 曲 型 ： 较 少 见 。 肘 关 节 在 屈 曲 位 跌 倒 ， 暴 力 由 后 下 方 向 前上 方 撞 击 尺 骨 鹰 嘴 ， 髁 上 骨 折 后 远 端 向 前 移 位 ， 骨 折 线 常 为 后 下斜 向 前 上 方 ， 与 伸 直 型 相 反 。 很 少 发 生 血 管 、 神 经 损 伤 。 中 医 分 期 根 据 病 程 可 以 分 为 早 期 ， 中 期 ， 晚 期
5、1 早 期 ： 伤 后 12 周 内 ， 可 以 进 行 手 法 整 复 治 疗 ， 但 初 期 肿 胀严 重 ， 可 伴 有 张 力 性 水 泡 ，2 中 期 ： 伤 后 34 周 左 右 ， 此 时 如 需 要 复 位 ， 应 该 在 麻 醉 下 行折 骨 复 位 。33 晚 期 ： 伤 后 4 周 以 上 ， 骨 折 断 端 有 成 熟 的 骨 痂 刑 成 ， 逐 步 塑性 改 造 ， 已 相 当 稳 定 ， 此 时 无 法 手 法 复 位 ， 调 整 ， 如 有 影 响 功 能的 严 重 的 畸 形 ， 需 要 手 术 治 疗 。二 中 医 治 疗 方 案（ 一 ） 传 统 手 法 整
6、 复 ， 瓦 形 纸 壳 及 小 夹 板 固 定 法适 应 症 ：外 伤 引 起 的 单 纯 性 ， 新 鲜 闭 合 肱 骨 髁 上 骨 折 ， 有 闭 合 复 位 外 固定 指 证 ， 患 者 同 意 接 受 闭 合 复 位 ， 外 固 定 治 疗除 外 一 下 情 况 ：1 并 发 神 经 血 管 损 伤2 局 部 肿 胀 严 重 者3 患 处 有 严 重 的 皮 肤 疾 病 者4 合 并 其 他 无 法 去 耐 受 闭 合 复 位 外 固 定 治 疗 的 疾 病 （ 如 严 重 的 心脑 血 管 疾 病 ， 癫 痫 ） 等手 法 整 复 方 法1 无 移 位 的 清 枝 骨 折 ， 裂
7、纹 骨 折 或 者 有 轻 度 前 后 成 角 移 位 ， 无 侧方 移 位 的 骨 折 ， 不 必 整 复 ， 可 用 直 角 夹 板 加 肘 “8”字 绷 带 固定新 鲜 的 肱 骨 髁 上 骨 折 有 移 位 者 多 ， 要 求 必 须 完 善 地 复 位 ， 使 畸形 完 全 纠 正 。 局 部 情 况 允 许 者 ， 复 位 应 立 即 进 行 。 局 麻 或 臂 丛 阻滞 麻 醉 。 患 者 坐 位 (或 仰 卧 位 )， 上 助 手 握 患 侧 上 臂 ， 下 助 手 握 患侧 前 臂 及 手 腕 ， 肘 半 屈 位 ， 徐 徐 用 力 ， 顺 势 拔 伸 牵 引 。 4术 者
8、先 以 两 手 相 扣 对 挤 法 ， 纠 正 骨 折 之 侧 方 移 位 ， 然 后 纠 正前 后 移 位 。 伸 直 型 者 ， 术 者 用 两 拇 指 按 压 远 端 向 前 ， 扳 提 近 端 向后 。 同 时 ， 下 助 手 在 牵 引 的 基 础 上 ， 徐 徐 将 肘 屈 至 70。 左 右 ，即 可 复 位 。 屈 曲 型 者 ， 整 复 法 与 伸 直 型 相 反 ， 即 用 两 拇 指 按 压 远折 端 向 后 ， 余 指 扳 近 折 端 向 前 ， 术 者 用 力 整 复 的 同 时 ， 下 助 手 将患 肘 徐 徐 拉 直 180。 ， 即 可 复 位 。固 定 方 法
9、伸 直 型 固 定 法 有 多 种 ， 原 则 上 是 以 保 持 肘 屈 大 于 90。 位（ - 度 左 右 ） ， 而 又 不 影 响 前 臂 血 运 ， 限 制 骨 折 远 端 向后 或 向 内 、 外 侧 移 位 。 可 用 瓦 形 纸 壳 固 定 法 、 竹 板 鼎 式 固 定 法 瓦形 纸 壳 固 定 的 优 点 ： 对 局 部 的 有 效 固 定 力 较 强 ， 不 易 产 生 压 迫 症 。固 定 材 料 价 廉 ， 取 材 方 便 ， 塑 型 容 易 。 取 瓦 形 硬 纸 壳 4 块 (最 好用 胶 布 筒 )， 剪 成 接 近 三 角 形 状 ， 先 在 肘 部 括 以
10、 棉 垫 ， 再 将 4 块纸 壳 两 两 对 应 相 扣 于 上 臂 下 端 及 前 臂 上 端 ， 纸 壳 尖 端 互 相 迭 压 ；再 以 4 条 扎 带 扎 缚 。 肘 两 侧 用 一 斜 拉 带 将 上 下 端 接 近 的 两 扎 带 拉紧 ， 以 加 强 纸 壳 对 局 部 的 有 效 固 定 力 ， 并 有 维 持 肘 屈 直 角 位 的 作用 。 然 后 包 以 肘 “”形 绷 带 ， 前 臂 托 板 悬 吊 胸 前 。屈 曲 型 者 ， （ - 度 位 ） 在 肘 部 括 以 长 方 形 棉 垫 ， 将 一 与臂 等 长 之 木 板 (或 石 膏 托 )置 于 患 肢 背 侧
11、 ， 肘 前 覆 以 瓦 形 硬 纸 壳 ，扎 缚 ， 固 定 时 伸 直 位 。 2 周 后 骨 折 端 纤 维 连 接 ， 改 为 半 屈 位 固 定(防 伸 直 固 定 过 久 ， 屈 肘 困 难 )。 直 至 骨 折 愈 合 。注 意 事 项 ：51 夹 板 包 扎 后 ， 密 切 观 察 患 肢 血 液 循 环 ， 提 别 是 桡 动 脉 的 搏 动 情况 ， 手 部 有 无 疼 痛 及 麻 木 感 ， 皮 肤 颜 色 及 温 度 有 无 变 化 ， 如 有 上述 情 况 发 现 时 ， 应 立 刻 调 整 夹 板 的 松 紧 度2 肿 胀 严 重 者 可 抬 高 患 肢 ， 或 短
12、 期 用 铁 丝 外 展 架 托 起 患 肢 ， 有 利于 肿 胀 的 消 退3 注 意 骨 折 折 断 有 无 向 外 成 角 移 位 （ 肘 内 翻 ） ， 或 骨 折 远 端 内 旋 ，若 有 发 现 应 及 时 纠 正小 夹 板 固 定 时 间 34 周 ， 待 骨 折 临 床 愈 合 ， 即 可 拆 除 夹 板（ 二 ） 肱 骨 髁 上 骨 折 合 并 严 重 血 管 神 经 损 伤 ， 开 放 性 骨 折 应 采用 西 医 手 术 治 疗 。三 药 物 治 疗1 外 治 ： 早 ， 中 期 可 用 活 血 化 瘀 ， 消 肿 止 疼 的 本 院 自 制 苦 酒 膏 制剂 ， 晚 期
13、 采 用 本 院 协 定 方 骨 科 洗 药 熏 洗 局 部 ， 组 成 ： 海 桐 皮15g， 透 骨 草 15g， 艾 叶 15g， 红 花 15g,川 椒 15g， 灵 仙 15g， 防风 15g 等 以 舒 筋 通 络 ， 有 严 重 的 张 力 性 水 泡 和 使 用 伤 膏 后 过 敏 者禁 用2 内 服 ： 根 据 骨 折 三 期 辩 证 施 治（ 1） 骨 折 初 期 ： 活 血 化 瘀 ， 消 肿 止 疼 治 疗可 选 用 活 血 止 疼 汤 加 减 ：桃 仁 10g， 红 花 6g， 当 归 5g， 赤 芍 10g， 防 风 10g， 生 地 黄10g， 乳 香 5g， 甘
14、 草 10g（ 2） 骨 折 中 晚 期 ： 接 骨 续 筋 ， 壮 筋 骨 治 疗6选 用 接 骨 续 筋 汤 加 减红 花 10g， 当 归 10g， 乳 香 5g， 续 断 10g， 骨 碎 补 15g， 锻 自然 铜 10g， 熟 地 黄 15g， 黄 芪 15g， 甘 草 10g四 康 复 治 疗功能锻炼：肱肱骨髁上骨折一经整复与小夹板固定后，即可进行功能锻炼。早期做易筋功，即在肘、肩关节不活动情况下，作上臂、前臂肌肉舒张、收缩活动。此外，加作活动手指的“抓空增力” 、 “五指起落” ；腕关节的“上翘下钩” 、 “左右摆掌” 、 “旋肘拗腕” ；肩关节的“屈肘旋肩”及耸肩等。在 71
15、0 天内不做肘关节的伸屈活动。中期（2 周后）做上述各练功术式，但须逐步加大运动量。此外，再加做肘关节的伸屈活动和前臂的旋转活动，和“拧拳反掌” ，“小云手”等。如为上臂超肘小夹板固定，可截除前后侧夹板的肘关节以下部分，便于练功。须注意，屈曲型骨折肘关节不能做过度屈曲活动，伸直型骨折不能做肘关节过度伸展活动，防止骨折端承受不利的活动力。后期骨折临床愈合后，拆除夹板，除做上述各练功术式外，加做沿患肢纵轴轻轻叩击的“壮骨功” 。再加做“肩肘屈伸” 、 “轮转辘轳” 、 “双手托天” 、 “弯肱拔刀” 、 “体后拉肩” 、 “大云手”及“反转手（弓步插掌） ”等练功术式。三期功能锻炼均须循序渐进，不
16、可强力为之，以免“惊动损处” ，活动时以骨折处不产生疼痛为度。7五 并发症的预防和处理（一） 缺血性肌挛缩：由于骨折端刺激、挫伤、固定过紧致肱动脉损伤、痉挛，或前臂筋膜间隔产生的张力性肿胀，影响血运，致患肢远段的血供给发生障碍。其预后决定于造成血液循环障碍的各种因素消除速度，或者建立侧枝循环的速度。若在组织发生变性以前（约 68 小时）能恢复正常血液供给，则患肢可以完全复原；若缺血时间过久，肌肉组织发生坏死，而由纤维结缔组织代替，纤维结缔组织收缩，可发生临床上所见的缺血性肌挛缩。肌肉缺血的早期，可出现剧烈的疼痛，这是由于缺氧而使局部组织代谢发生障碍，代谢不完全的产物聚积，刺激神经末梢所致。当缺
17、血现象持续下去，神经纤维就失去传导作用。故患肢血液供给不足达到一定程度后，则可引起麻木与麻痹。患肢前臂屈肌群首先受累，致手指屈而不能伸，只有当腕关节掌屈时，手指始能伸展，病情严重时腕、指关节均僵硬而呈爪形手。若缺血性肌挛缩已经发生，较轻者可按摩、理疗及内服外用活血化瘀类药物，如内服一盘珠方加味、身痛逐瘀汤等；外洗海桐皮汤或舒筋汤等，在前臂部安装腕指弹力功能装置，多可取得效果。若为晚期较严重者，可采用手术治疗。（二） 神经损伤：以正中神经损伤为多见，其次为桡、尺神经损伤。一般多为挫伤，23 月后开始恢复，服通络活8血中药，如通窍活血汤，一盘珠方加味，补损壮筋丸或大、小活络丹等，外用舒筋汤、八仙逍
18、遥汤熏洗，或外擦紫金酒、舒活酒等，均有促进神经恢复的作用。（三） 肘内翻：是常见的并发症，骨折时损伤了肘部骨骺，生长不平衡，迟发性尺偏移位肘内翻畸形以尺偏移位者发生率高，多发生在骨折后 3 个月内，可采取下列预防措施：1 要求一次整复成功，尤其要保持两骨折端外侧骨皮质的完整。2 有尺偏移位的伸直型骨折，亦有主张“矫枉过正” ，复位时使两骨折端内侧有 2 毫米之内的分离，或有桡偏一个皮质的桡侧移位，可预防迟发性尺偏移位。（四） 损伤性骨化：又称骨化性肌炎，因骨膜破裂，骨膜下血肿通向软组织，经过机化、钙化后，在关节附近软组织内产生广泛的骨化，影响关节活动，早期 X 线片上软组织内呈现云雾状阴影，以
19、后逐渐骨化局限。为了防止损伤性骨化的发生，骨折早期和中期要牢固固定，在进行功能锻炼时，以主动活动为主，不宜作强力拔拉等被动活动，以免导致局部再次损伤，加重骨化。早期可内服活血化瘀药物，如七厘散、舒筋活血汤、一盘珠方和外用熏洗药舒筋汤等；晚期内服透骨丹，外用舒筋汤局部熏洗，若严重影响肘关节活动功能，且局部骨化局限，可考虑手术切除。9六 护理1 骨折早期的护理（1） 心里护理：儿童患者顾虑多，对预后缺乏信心，对治疗反应消极，护理应重点从心理上消除顾虑，与患者建立融洽友好的关系，取得患者的信任使其积极配合治疗。（2） 生活护理：给予安静舒适的环境，保证其充足的随眠，给以易消化的食物，（3） 外固定后
20、护理：置患肢于治疗的体位，保持有效的外固定，冬天应注意患肢末节的保暖，并观察患肢手指的血液循环2 骨折中期的护理（1）吃饭，穿衣等活动时务必有家人保护，注意安全，（2）将前臂取相应治疗体位，三角巾悬挂于胸前，保持有效的外固定，夹板固定者应及时调整布带松紧度，上下移动范围以1cm 为宜（3）定期门诊复查，根据 X 线片显示骨折愈合情况，选择时机调整外固定（4）观察患肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现异常应及时医院检查（5）加强营养，预防并发症3 骨折后期的护理（1）吃饭，穿衣等活动时务必有家人保护，注意安全。以防再次损伤10（2）坚持功能锻炼，预防肩手并发症（3）观察患肢疼痛及肿胀情况，发现局部出现
21、异常应及时医院检查（4）平时注意营养多晒太阳，逐渐异常生活自理（5）定期门诊复查，根据 X 线片显示骨折愈合情况，选择时机调整外固定七 饮食疗法1 骨折早期由于骨折部位淤血肿胀，经络不通，气血阻滞，此期应注意化瘀，患者骨折部位疼痛，饮食及胃肠功能均有降低，因此饮食应以清淡开胃，易消化易吸收的为主，如蔬菜、蛋类、豆制品、水果鱼汤等。制作以清蒸、炖熬为主。避免煎炸炒的腥辣燥热油腻的食物，油不可过早的施以油腻滋补之品，如骨头汤肥鸡等，否则淤血积滞，难以消散，必致拖延病程，使骨痂生长迟缓，影响日后关节恢复。2 骨折中期此时患者从生理上及精神上对骨折后的情况有所适应，骨折所引起的疼痛也已缓解，淤血肿胀大部分消失，食欲与胃肠功能均有所恢复，饮食应由清淡转为适当的高营养，以满足骨痂生长的需要，可在初期的食谱上加以鱼鸡蛋类以及动物的肝脏，以补给更多的维生素 AD 钙及蛋白质，适量多吃一些青椒西红柿青菜萝卜等维生素C 含量丰富的蔬菜，以促进骨痂的生长和伤口愈合。3 骨折后期11受伤 6 周以后，骨折部瘀肿基本吸收，已经开始有骨痂生长，此为骨折后期。治疗宜补，通过补益肝肾、气血，以促进更牢固的骨痂生成，以及舒筋活络，使骨折部的邻近关节能自由灵活运动，恢复往日的功能，饮食上可以解除禁忌。
