1、2010 年痔病中医诊疗方案一、中西医病名1、中医病名：痔2、西医病名：混合痔、内痔、外痔二、诊断（一） 、疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准 （ZY/T001.7-94） 。（1）症状:间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。（2）体征:肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于 3、7、11 点处。具备
2、以上第（2）项加第（1）项中的或，诊断即可成立。2.西医诊断标准：参照 2006 年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南” 。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫（肛管血管垫）的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔 4 类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。（1） 、临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严
3、重程度分为4 度。I 度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。（2） 、检查方法肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。肛管直肠指诊：是重要的检查方法
4、。I、度内痔指检时多无异常；对反复脱出的、度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过 50 岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。（二） 、证候诊断.风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血色鲜红，大便秘结或有肛门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。2.湿热下注证：便血色鲜，量较多，肛内肿物外脱，可自行回纳。肛缘有肿物隆起，表
5、面光亮，质软，或肿物表面轻度溃烂，有渗液，大便次数增多，或带有粘液臭秽难闻，肛门灼热，肿痛明显，重坠不适，苔黄腻，脉滑数或弦数。3.气滞血瘀证：肛内肿物脱出，甚或嵌顿，肛管紧缩，坠胀疼痛，甚则内有血栓形成，肛缘水肿，触痛明显，或肛旁肿物隆起，色紫暗，呈圆形或椭圆形，边缘境界清楚，舌质红，苔白，脉弦细涩。4.脾虚气陷证：肛门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法还纳。便血色鲜或淡，伴头晕、气短、面色少华、神疲自汗、纳少、便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。三、治疗方案（一） 、辨证选择口服汤剂及中成药1、风伤肠络证治法：清热疏风，凉血止血。方药：凉血地黄汤加减。鲜生地，炒枳壳，当归，荆芥炭，地榆炭，粉丹
6、皮，玄参，火麻仁，郁李仁，生大黄（后下） 。加减：射血者加防风炭，侧柏叶；大便难解加大生大黄用量；口渴者加芦根，天花粉。常用中成药：便血者，地榆槐角丸（9g*10 丸） ，每次服 1 丸，1 日 2 次。2、湿热下注证治法：清热利湿，凉血止血。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草，柴胡，泽泻，车前子，木通，生地黄，当归，栀子，黄芩，地榆炭，槐花，甘草。加减：大便秘结加生大黄 9g；便血加槐角 12g；坠胀甚加枳壳 6g。常用中成药：二妙丸（6g*30 袋） ，每次服 1 袋，1 日23 次。便血者，地榆槐角丸（9g*10 丸） ，每次服 1 丸，1 日 2 次。3 气滞血瘀证治法：活血化瘀。方药：桃红
7、四物汤加减。生地黄，桃仁，红花，赤芍，乳香，没药，当归梢，川芎，白芍，甘草。加减：便血者加地榆，侧柏叶。常用中成药：血府逐瘀口服液（10ml*10 支） ，每次10ml 口服，1 日 23 次。4 脾虚气陷证治法：补气摄血。方药：补中益气汤加减。潞党参，黄芪，炒白术，升麻，柴胡，淮山药，白芍，当归，熟地，黄精，甘草。加减：便血者加地榆，槐角。常用中成药：补中益气丸（6g*30 袋） ，每次 1 袋口服，1 日 3 次。补中益气合剂（10ml*8 支） ，每次 1 支，每日 3次。人参归脾丸（9g*10 丸） ，每次 1 丸，每日 23 次。辨证施治对痔引起的出血、脱出、疼痛症状有一定的疗效，但
8、并不能消灭痔核，况且临床上还可见其他一些证侯，如实热内盛，阴虚火旺等，且以上证侯亦可兼杂相见，如脾虚气陷兼湿热下注、湿热下注兼气滞血瘀等，临证时应根据情况选用，才能提高疗效。消痔灵注射治疗内痔具有痛苦小，疗效好的优点。四步注射法对三期内痔、环状混合痔都具有较好疗效。（二） 、中药坐浴熏洗术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。肛舒乐洗剂、五倍子汤、苦参汤等。药物如五倍子30g，蛇床子 30g 苦参 30g， 白芷 15g 黄柏 20g 野菊花20g 朴硝 15g 红藤 20g 金银花 15g 赤芍 10g 大黄 5g 炒桃仁 5g 茜草
9、 10g 地榆 10g 红花 10g 花椒 10g 荆芥穗 10g 蒲公英 20g 生侧柏叶 15g 防风 10g 等。上药煎取药液加水至 2000ml，于排便后坐浴熏洗。（三） 、手术治疗:混合痔外剥内扎术1.适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。2.术前准备（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部 X 线片、肛门镜检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4 小时以上。（3）术前局部备皮，排空直肠。（4）填写手术知情同意书。3.手术
10、方法：（1）麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉、腰麻等麻醉方法。（2）操作方法：麻醉满意后，适当扩肛，指诊及肛门镜全面检查肛门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上 0.5cm，做梭形切口，大弯钳提起并钳夹对应部位内痔，7 号线结扎内痔组织。多个手术切口者需注意保留切口间的肛门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳肛，加压包扎固定。4.术后常规处理（1）依据相关麻醉情况处理。（2）无需禁食，但忌辛辣炙煿之品。（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，术后 8 小时未排小便应采取措施。（4）酌用润肠通便药物，防止便秘
11、和粪便嵌塞。（5）酌用抗生素预防感染。（6）便后坐浴，换药。（7）观察伤口情况，术后 1 周，应注意肛门功能情况，注意有无肛门狭窄。其他常用手术方法：消痔灵注射术：适用于各期内痔。注射方法主要有以下几种，即单纯注射法（即将药物注射入痔粘膜下层） 、双重注射法（即将药物注入痔上动脉区和痔粘膜下层）与四步注射法（即第一步注射直肠上动脉区，第二、三步注射粘膜下层和粘膜固有层，第四步注射洞状静脉区） 。期内痔采取单纯注射法，期内痔采取双重注射法，、期内痔采取四步注射法。（四） 、中药外敷或中药纱条换药1.术后选用中药纱条换药，每日一次。2.术后创面水肿可选用高渗盐水纱条或清热消肿、活血止痛中药外敷，以
12、消肿止痛。内痔出血、脱出肿痛，可用油膏、药物等外涂患处或纳入肛内，常用药物有马应龙痔疮膏、四黄膏，具有消肿止痛、收敛止血的功效。（五） 、中药塞药法便后、睡前或换药时选用栓剂纳肛，如：马应龙痔疮栓，消炎痛栓，化痔栓，太宁栓等，每晚睡前 1 枚纳肛或大便后换药时纳入肛内。手术仍是治愈痔核的根本方法，但仍存在着复发的可能性。特别是环状混合痔，保留皮桥与粘膜桥有可能后遗痔。（六） 、护理：辨证施护1.实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流风。宜卧床休息，避免劳倦。对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患
13、者应静心调养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。饮食以清淡易消化食品如：雪梨、莲藕、荸荠、甘蔗、百合、银耳、花生、蜂蜜等清热化火之品。夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。口服中药宜偏凉。2.虚症：脾虚气陷。病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保持乐观向上的情绪。饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。四、难点分析（一） 、中医治疗难点对于痔的治疗，目前，比较被国内外同行认可的的观点是无症状的痔无需治疗。治疗的
14、目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，应作为治疗效果的标准。中医药治疗痔疮效果如下：1、一般性治疗（包括改变不良生活习惯；根据中医辨证合理饮食，保持大便通畅，防止便秘和腹泻；中药液坐浴，保持会阴清洁等）对于无症状痔可防止出现症状，对症状轻微的痔可起到缓解症状的作用，对于严重痔可作为重要的辅助措施，利于病情的缓解与恢复。2、中医药非手术治疗对于痔出血和肿痛有较好的缓解作用，但对于痔脱出的疗效较差。3、手术疗法疗效确切，不但可以解除症状，而且可以去除痔体。然而，术后有时会出现剧烈疼痛、出血、便秘、尿潴留、肛门狭窄等并发症。(二)、解决的思路和措施1、解决思路结合我科具体
15、情况，应在以下两个方面努力：如何发挥中医药在痔的治疗中的优势，预防痔症状的出现，减少痔手术可能。如何发挥中医药特色避免或减少痔手术后的疼痛、水肿、遗留及狭窄、复发等问题。2、具体措施预防为主，针对对无症状的痔无需治疗的原则，应大力开展有关痔的健康宣传教育，注意肛门疾病的预防保健，出现症状及时就医，保证有效正确的治疗，消除病情加重的因素，减少手术治疗。充分挖掘名老中医经验，加强对痔的辩证论治，细化证型，确定临床效果明显的内服制剂，减少手术的可能，必须手术患者采用中医药预防术后并发症的发生如术后疼痛、外痔创缘水肿、尿潴留等。结合以往工作基础，开展肛门病术后针刺穴位镇痛的临床及实验研究，充分发挥中医
16、特色优势。可选取长强、承山、环跳、足三里等穴位。痔的手术方法的改进研究：吸收最新科技成果，结合中医特色优势，从微创和肛垫保护方面入手，改进手术方法，以最大程度减少痛苦和保持肛门功能。继续深入开展内扎外剥保留齿线术的临床研究。五、疗效评价（一）评价标准按照国家中医药管理局中医肛肠科诊断疗效标准治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数95%。显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数75%。有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数30%。未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数30%。（二）评价方法：疗效指数计算公式（尼莫地平法）：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积
17、分*100%。症状分级量化评分标准：便血正常 0 分 轻度 2 分 带血中度 4 分 滴血重度 6 分 射血坠痛正常 0 分 轻度 2 分 下坠为主中度 4 分 坠胀，有轻度疼痛重度 6 分 疼痛较重脱垂正常 0 分轻度 1 分 能复位痔粘膜正常 0 分 轻度 2 分 充血中度 4 分 糜烂重度 6 分 有出血点痔大小正常 0 分 齿线部 2-4 7-9 10-11 粘膜突起为正常轻度 1 分 一个痔核超过 1 个钟表数中度 2 分 二个痔核超过 1 个钟表数或一个痔核超过 2 个钟表数重度 3 分 三个痔核超过 1 个钟表数或一个痔核超过 3 个钟表数2010 年痔病中医诊疗方案分析、总结及
18、评估优化评估方案 1、针对就诊病人，按 2010 年痔病中医诊疗方案诊治病人。2、参加人员为科内全部医师。3、每年 1 次。4、根据相关评定疗效标准，病人康复情况，及时总结及优化治疗方案。一、分析总结：1、痔病临床表现为便血、脱出、肛门坠胀、异物感、疼痛、肛周潮湿瘙痒，专科检查指诊和镜检可见肛管内齿线上下同一方位出现肿物。诊断依据操作性强。辩证根据临床表现、查体和舌脉分为 4 型，但以湿热下注型为最多。2、2010 年 112 月份，痔病就诊人数 827 人次，其中住院治疗 115 人次，其中湿热下注型 78 人次，气滞血瘀型19 人次，脾虚气陷型 14 人次、风伤肠络型 4 人次。在中药熏洗
19、，中成药肛用及手术，换药等治疗的基础上，手术采用微创治疗。术后采用正确的肛门功能训练及服用润肠通便的中药，期内痔的病人保守治疗治愈好转率 90%，内痔结扎术后的病人无大出血发生。经综合治疗后，病人治愈好转率明显提高。3、2010 年度痔病住院治疗 115 人次，以中药制剂的熏洗、外敷及中药内服治疗为主，中医药治疗率达 100%，手术方式包括混合痔外剥内扎术、混合痔外剥内扎保留齿线术、痔上粘膜环切吻合术。本方案在确保临床疗效的同时，凸显了中医药的特色优势。根据以下表格，病人治疗后总平均积分为 0.68 分。病人近期治愈率 95.6%，显效率 99.1%，总有效率 100%。 便血积分坠痛积分脱
20、出积 分痔粘膜积分痔大小积分评价项目0 2 4 6 0 2 4 6 0 1 0 2 4 6 0 1 2 3治疗前54 39 17 5 45 12 26 32 51 64 0 80 27 8 0 28 35 42病人数量治疗后110 3 2 0 108 7 0 0 113 2 98 16 1 0 103 12 0 04、并发症的分析 混合痔尤其是环状混合痔术后容易造成术后尿潴溜、排便困难、便时疼痛、肛缘水肿、肛门狭窄等并发症，不仅给患者带来痛苦，而且影响伤口愈合，为了降低这些并发症，我科不断总结经验，充分运 用中医药特色优势和疗法，与 2009 年度对比，明显降低术后各种并发症的发生率，统计数据
21、如下：时间住院时间（天）尿潴留率()排便困率 ()延迟愈合率 ( )出血发生率 () 术后一周疼痛平均积分200年18 9.1 12.23.2 2.1 2.57201年17 7.8 9.7 2.6 1.7 2.142010 年实施痔病的中医诊疗方案后，进一步提高了中医药的治疗参与率，凸显了中医药的特色优势，提高了临床疗效，明显降低了术后并发症的发生率。二、存在的问题：1、对期内痔手术适应症掌握不准确，内痔结扎术后痔核脱落时个别病人出现大出血，病人对术后肛门功能训练掌握不好。2、部分期内痔的病人保守治疗无效。期内痔保守治疗效果不佳的部分病人拒绝常规手术治疗。三、优化方案：1、对于期内痔的病人，首先应采用保守治疗，用马应龙痔疮膏或化痔栓肛用及辩证内服凉血地黄汤、槐角丸等药物。指导病人保持正确的生活习惯。2、在对病人施行内痔结扎术后，针对痔核较大和多个痔核的病人，大便干者应常规服用麻子仁丸等润肠通便的药物以保持大便通畅，并防止腹泻，减少对痔核残端的刺激，以防止痔核过早脱落。3、医生应指导术后创面肉芽生长新鲜且无明显疼痛的病人做提肛运动，每日 2 次，直到病人学会为止。4、对于保守治疗无效的期内痔病人，可应用消痔灵单纯注射术。能有效消除便血、坠胀等症状。5、拒绝外剥内扎手术治疗的、期内痔病人，可采用消痔灵四步注射术。6、对于期内痔并发肛缘水肿或炎性外痔的病人，可采用微波理疗以消肿止痛。
