1、,欢迎各位同学们！,温病的治疗预防,温病教研室 林兴栋,教学内容,1明确辨证论治是指导治疗立法的基本原则，讲述祛邪和扶正两大治则在温病治疗中的运用和意义。 2注意介绍泄卫透表，清解气热，和解表里，祛湿清热，清营凉血，通下逐邪的分类，适应证候，临床运用及注意点。 3简介开窍熄风，滋阴生津，固脱，外治法的运用。 4简介温病常见兼夹证的治法和温病瘥后调理。 5简介中医对温病预防的认识与成就及方法。,温病的治疗,温病治疗的立法依据及其应用 温病的主要治法 温病兼挟证的治疗 温病瘥后调理,温病治疗的立法依据及其应用,确立温病治法的依据辨证 审病因（风热暑热燥热湿热） 辨病机（病变的层次、阶段、病位 、病
2、性） 察邪正（扶正祛邪）,卫气营血、三焦论治,叶天士 ：“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。” 吴鞠通：“治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如权（非重不沉）。”,温病治疗的原则,祛除温邪(祛邪为第一要务） 吴又可说：“大凡客邪贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复，欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”可见，治疗温病“祛邪为第一要务”， 扶助正气（温病后期）,温病治法的运用： 具体采用各种治法 祛邪是温病治疗的关键 新感和伏邪治法不同 治法不可拘泥（注意驱邪与扶正关系、兼
3、顾本证与兼证、个体体质）,且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾其阳气，湿盛则阳微也，法应清凉，然到十分之六七，即不可过于寒凉，恐成功反弃，何以故也？湿热一去，阳亦衰微也；面色苍者，须要顾其津液，清凉到十分之六七，往往热减身寒者，不可就云虚寒，而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。温热论,温病的主要治法,外治法 固脱法 滋阴生津法 开窍熄风法 清营凉血法 通下逐邪法 祛湿清热法 和解表里法 清解气热法 泄卫透表法,泄卫透表法,疏泄卫表，透邪外出以解除温病初起病邪在卫分的一类治法。 适用于温病初起，邪在卫表者 现代研究,必须注意患者的体质和兼挟 对温病邪在卫表者，一般忌用辛温发汗法，重在疏解透表。“
4、温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”吴鞠通 中病即止，避免过汗伤津 关于冰敷,使用注意,清解气热法,以清泄气分邪热之品以解除气分无形邪热的一类治法 适用于温病气分里热虽已亢盛，但尚未与有形实邪相互搏结的病证 现代研究,使用注意,1、主治无形邪热 2、不宜过早使用 3、阳虚者中病即止,白虎汤四禁: “脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。” 吴鞠通温病条辨,和解表里法,通过和解，疏泄，分消，解除在半表半里之病邪的一类治法 适用于温病病邪在半表半里者 现代研究,注：分消走泄,分消走泄,分，即分开，分别。消，即消除消散。分消上下之势，就是从上中下三部把湿热邪
5、气消除。走，可作“动”或“通”解，指用走而不守，流动不居的药物。泄，即外泄，外散。走泄即通过“动”或“通”的手段，使邪气外 达 赵绍琴,使用注意,1注意病邪的性质和具体定位 2清泄少阳法只适用于邪热挟痰湿在少阳者 3分消走泄与开达募原侧重于疏化湿浊,邪伏膜原可用柴胡 热在少阳可用柴胡 暑湿、湿热郁伏少阳多用青蒿,柴胡与青蒿的应用,祛湿清热法,通过祛除湿邪，清解邪热以清除湿热的一种治法 用于湿热性质的温病 现代研究,热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便。 温热论 非若寒邪之一汗而解，温热之一凉即退。吴鞠通 其在人身，上焦与肺合，中焦与脾合，其流于下焦也，与少阴癸
6、水合。 吴鞠通,使用注意,1分解湿热，祛湿是关键“湿不去则热不除” 2辨湿热在上中下三焦及所属脏腑， 3权衡湿与热的偏轻偏重 4注意使用理气药 5注意湿邪化燥化火，阴亏者慎用,通下逐邪法,通过攻逐泻下，通导里实邪热外泄之法 适用于温病有形实邪内结的病证 现代研究,“再论三焦不得从外解，必致成里结。里结于何，在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。但伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛；此多湿邪内搏，下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。” 温热论,吴鞠通温病条辨,阳明温病下之不通，其证有五：应下失下，正虚不能运药，不运
7、药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，痰涎壅盛，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。 津液不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主之。,使用注意,1不宜盲目使用，攻下本为泻热 2避免过下伤正 3正虚者注意攻补兼施 4津枯肠燥者忌单纯用苦寒攻下 “温病下不厌早” “逐邪勿拘结粪”,通过清营泄热，凉血解毒，滋养阴液，通络散血以清除营血分邪热的病证 适用于温病邪入营血分，营热血热亢盛的病证 现代研究,清营凉血法,方药： 玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方： 生石膏 知母 麦冬 细生地 玄参
8、 （辛寒加甘寒，滋阴凉营之力较强） 化斑汤： 石膏 知母 甘草 粳米 玄参 犀角 （辛寒加咸寒，凉血化斑之力较强） 清瘟败毒饮： 石膏 黄连 黄芩 犀角 连翘 玄参 丹皮 竹叶 知母 栀子 生地 赤勺 桔梗 甘草 （辛寒加苦寒，泄火解毒之力较强）,使用注意,1邪热未入营血者，不可早用 2有湿邪者慎用 3常与开窍熄风法配合运用,开窍熄风法,开窍法是开通机窍促使神志苏醒之法；熄风法是平息肝风而制止痉厥之法 适用于邪入心包或痰浊内蒙机窍所致的神志异常征及热甚动风或阴虚风动证 现代研究,糊里糊涂牛黄丸，乒乒乓乓紫雪丹，不声不响至宝丹,临床报道,安宫牛黄丸具有选择性抑制皮质下中枢，兴奋大脑皮质，减轻脑水
9、肿，促进脑细胞的功能恢复，而达到苏醒、止痉的作用。 据此，人们在临床上运用“三宝”的经验已大大超出了前人的观点，认为：应及时早用，维持药效，不要等出现严重神昏谵语或昏愦不语等重度意识障碍时才用。只要有意识障碍的先兆，或依据病情发展趋势分析有可能出现神志异常时即可及时早用，可以防止造成中枢神经系统的不可逆损害，而且到大脑皮质处于高度抑制状态的情况下，药效往往难起作用。,使用注意,1针对“昏”“痉”而用 2明辨虚实二证 3注意病因治疗 4小儿高热抽搐的治疗不一定用熄风法,滋阴生津法,通过滋养阴液来补充人体阴液耗伤的一类治法 适用于温病后期脏腑阴液大伤者 现代研究,使用注意,1阴液已伤邪热亢盛者不可
10、纯用本法2化湿不伤阴，滋阴不碍湿,通过大补元阴，元阳以固敛气阴或阳气，救治气阴欲脱或阳气外脱的一类治法 适用于气阴外脱或亡阳厥脱之危急证候 现代研究,固脱法,使用注意,1用药必须快速及时 2掌握给药次数，间隔时间，用药剂量3阳回脱止后的处理,外治法,洗浴法 灌肠法 敷药法 搐鼻法,病案分析,病者：李，男，20岁，学生。初诊时间：1990年11月3日。病史摘要：患者两天前打球后，汗出湿衣，冷风一吹，即觉一阵寒急当时未加注意。当晚起咳嗽，喷嚏流涕。第二天早起头痛，周身不适，微微恶风。即往卫生所测体温38，诊为“感冒”，服“A.P.C“后热退，头稍减。但当晚起各症加重，来诊时体温复升至39，干咳少痰
11、，咽红咽痛，头痛，怕风，口干渴，二便尚可，舌边尖红、苔薄微黄，脉浮数。,诊断：风温。辨证：邪袭肺卫。治则；辛凉解表，宣肺达邪。方药：银翘散加减。金银花12g 连翘12g 薄荷6g(后下) 淡竹叶12g 桔梗10g、 荆芥6g( 后下) 防风10g 芦根30g 鱼腥草30g 甘草3g。上、下午各一剂分服。二诊：1990年11月6日二天后证见好转，体温降至37.5，仍咳嗽不止，痰黄难咯。拟宣肺疏风，化痰止咳。鱼腥草30g 瓜萎壳15g 桔梗10g 杏仁10g 芦根15g 枇杷叶12g 连翘12g 牛蒡子12g 甘草3g 再进三剂而愈。,按：本证属风温邪袭肺卫。患者运动后汗出露风，腠理疏松，风热病邪
12、乘隙而入，邪袭肺卫，卫气抗邪，邪正交争，故发热恶风；风热上壅则头痛；肺气失宣故咳嗽不已；风热阳邪，化火灼津，故初病即见口渴；风热壅结咽喉，故见咽红、咽痛；舌边尖红，苔薄微黄，脉浮数等为风热侵袭，邪在卫表之征。故以银翘散辛凉解表，宣肺透邪。肺热较甚故加鱼腥草清泄肺热。由于辨证准确，治疗及时，故疗效较明显。复诊时风热余邪尚滞于肺，肺失宣降，故咳嗽不止，痰黄难咯。再拟宣肺疏风，化痰止咳之剂而获全效。,案例一：（录自近代名医学术经验选编、陈良夫专辑 宋男。病初起即壮热口渴，旋见疹点，神烦，舌刺，更衣不行，手指搐搦。急进气营两清之法，便下稍通，内伏之邪虽得清泄，然身热入夜尤灼，疹点日多，延又旬余，便复秘
13、结，神志时有恍惚，耳欠聪而时鸣，口干纳少，舌本光绛，根苔干糙，顷诊脉来弦数，不甚有力。 讨论： 1、本病病程中所出现的证型、病机、及病机的演变。 2、各阶段治则治法如何确立。,1、病例分析： 案例一：（录自近代名医学术经验选编、陈良夫专辑 宋男。叶香岩云：疹子为邪热外露之象，见后宜热退神清，方为外解里和；若斑疹出而热势不解，或其色不晶莹者皆是邪虽外出而气液虚也。孟英谓温邪须顾津液，留得一分津液，便有一分生机。鞠通云温病之不大便者不外乎津干、热结两端，此皆先贤之明训，而为后人所取法也。初起即壮热口渴，旋见疹点，神烦，舌刺，更衣不行，手指搐搦。本属春温伏邪，充斥气营，津受劫而神被扰，风阳从而暗动，
14、已非浅候。急进气营两清之法，便下稍通，内伏之邪虽得清泄，然身热入夜尤灼，疹点日多，延又旬余，便复秘结，神志时有恍惚，耳欠聪而时鸣，口干纳少，舌本光绛，根苔干糙，顷诊脉来弦数，不甚有力。,合参苔脉症因，拙见是春温伏邪尚未尽去，而气液已大受劫损；阳明失于清润，腑气因之秘结，心肝之阳，复化风而上扰清窍。目前证象，有正不能支之虑，勉拟救正为主，化邪为佐，仿吴氏增液汤加味，从标本两顾，以免流弊，未识同道以为然否？ 细生地、麦冬、玄参、天花粉、火麻仁；西洋参；连翘、知母、丹皮；茯神；生石决明；玄明粉 另用猪胆汁灌入肛门，以润肠通便。西洋参、枫斗石斛煎汤代茶，随时饮之。,气分气营两燔气营两清，平肝熄风 营分
15、 肝风内动益气养阴增液为主，佐以清营泄热，润肠通便,权衡邪正之盛衰，以益气养阴增液为主，佐以清营泄热，润肠通便，标本两顾。在津液消亡，正不胜邪之际，纵有热邪，亦应倾全力以救即将耗竭之阴。西洋参、石斛煎汤代茶益气养阴。前贤有云：“留得一分津液，便有一分生机”。用药要重视顾护阴液。,余邪留伏营分，气液受损，肠燥便结,温病兼挟证的治疗,兼痰饮：行气化痰；清化痰热 兼食滞：消食和胃；导滞化食 兼气郁：理气解郁，疏肝理脾 兼瘀血：清营血，化宿血；清化血室瘀热,温病瘥后调理,体虚未复 补养气血；补益气液；滋养胃肠 正虚余邪未尽 补气阴，清余热；芳香醒胃，清涤余邪；健中化湿；温阳利水 复证治法 劳复证；食复
16、证；感复证,温病的预防,温病教研室 林兴栋,中医学对预防温病的认识,预防疾病的思想 正气存内邪不可干 注意环境个人卫生 保持饮食卫生,传播途径 动物，昆虫与疾病 隔离措施 预防温病的方药,培固正气，增强体质 锻炼身体增强体质 顺应四时气候变化 避免过度消耗正气 注意环境个人饮食卫生 及时诊治，控制传播 预施药物，防止染病（熏蒸法，滴喷法，服药法）,温病的预防方法,“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎？”素问 “五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”素问 “如何可得不相移易者？”“不相染者，正气存内，邪不可干，避其
17、毒气。”素问 “新沐者必弹冠，新浴者必振衣”楚辞 “纵细民在道路上，亦必饮煎水。”鸡肋篇,“遇天行触浊气之瘟疫，由口鼻而入气管，由气管而入血管。”医林改错（呼吸道） “人有因吉凶坐席饮啖，而有外邪恶毒之气，随饮食入五脏。”诸病源侯论（消化道） “人行水上及以水洗浴”诸病源侯论（皮肤） “刀剑所伤，针疮所裂，冒触风寒毒气外邪，从外所中，始伤于血脉，又则攻于脏腑。”太平圣惠方（皮肤创伤） “湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。”湿热病篇 （呼吸道）,“时赵州有怪鼠，白日入人家即伏地呕血死，人染其气，亦无不立殒者。” 北江诗话 “殷人薰火防疫图”敦煌石窟 “都人端午作罩子，以木为骨，用色纱糊之以罩食。”岁时杂记 “朝臣家有时疾染易三人以上者，身虽无疾，百日不得入宫”晋代 明代以前发明了种痘术以预防天花，开创世界人工免疫之先河,
