1、低钾血症（低于 3.5mmol/L） 高钾血症（高于 5.5mmol/L）病因病理1.入量不足：长期禁食、少食或静脉补钾不足。疾病或手术长期不能进食的病人。2.排出过多：严重呕吐、腹泻，持续胃肠减压。应用利尿剂等。3.体内转移：代谢性碱中毒 ，可使血清钾降低。1.入量过多：多见于静脉补钾过量、过快、浓度过高所致。2.肾功能减退：如急性肾衰竭导致高血钾。3.分解代谢增加，发生酸中毒时，或严重组织损伤或输入大量库存血或溶血等，大量组织破坏时，钾自细胞内排出，释放于细胞外液，引起血钾增高。临床表现1.骨 骼 肌 症 状 ： 表 现 疲 乏 、 软 弱 、 无 力 ， 重 者 全 身 性 肌 无 力
2、， 软 瘫 ， 腱 反 射 减 弱 或 消 失 ， 严 重 的 可 出 现 呼吸 肌 麻 痹 、 呼 吸 困 难 ， 甚 至 窒 息 。最 早 的 临 床 表 现2.消 化 道 症 状 ： 恶 心 、 呕 吐 、 腹 胀 、 肠 鸣 音 减 弱 或 消 失 。3.循 环 系 统 症 状 ： 心 律 不 齐 、 心 动 过 速 、 心 悸 、 血 压 下 降 。 严 重 者 出 现 心 室 纤 维 性 颤 动 或 停 搏 。4.中 枢 神 经 系 统 症 状 ： 表 情 淡 漠 、 反 应 迟 钝 、 定 向 力 差 、 昏 睡 、 昏 迷 。5.泌 尿 系 统 症 状 ： 长 期 或 严 重
3、低 钾 可 导 致 肾 小 管 变 性 、 坏 死 ， 甚 至 发 展 为 失 钾 性 肾 病 。多为原发病的临床表现所掩盖。很快由兴奋转为抑制1.肌肉无力：肌肉乏力，麻木，软瘫从躯干到四肢，还可导致呼吸困难，此为高钾影响神经-肌肉复极过程。2.神志改变：淡漠或恍惚，甚至昏迷。3.抑制心肌：心肌收缩力降低，心搏徐缓和心律失常。严重者可在舒张期心跳停搏。辅助检查1.实验室检查：血清钾低于 3.5mmolL ， 2.心电图检查：典型心电图早期 T 波降低、变平或倒置，Q-T 间期延长，出现 U 波，重者 T波倒置，ST 段降低。1.实验室检查：血清钾5.5mmol L 。2.心电图检查：T 波高而
4、尖 QT 间期延长，QRS 波加宽。治疗原则控制病因，补充钾盐。 控制病因，降低体内钾含量。立即停止输注或口服，对抗心律失常，降低血钾浓度.护理措施1.尿量：尿量要在 30mlh 以上。2.浓度：氯化钾浓度一般不超过 0.3%。即 10%的葡萄糖溶液 1000ml 加入氯化钾不能超过30ml。浓度过高对静脉刺激大，引起疼痛。浓度过高还可抑制心肌，导致心脏骤停。特别注意绝对禁止直接静脉推注。3.速度：不可过快，成人静脉滴入不超过 60 滴分。4.总量：每天补钾要准确计算，对一般禁食病人无其他额外损失时，1O%氯化钾 30ml 为宜。严重缺钾者，不宜超过 68gd。以上四项其中尿量是最重要的。1.
5、禁钾：停止使用一切含钾药物，如青霉素钾盐，包括禁食水果、果汁、牛奶等含钾较多的食物。2.抗钾：可应用 1O%葡萄糖酸钙 2030ml（或 5%氯化钙）加等量 5%葡萄糖溶，液缓慢滴入，以钙离子对抗钾离子对心肌的抑制作用。3.转钾：碱化细胞外液，以乳酸钠或碳酸氢钠溶液缓慢滴注，使钾转入细胞内，并可增加肾小管排钾。还可应用葡萄糖胰岛素促进糖原合成，带钾入细胞内。4.排钾：应用聚磺苯乙烯口服或灌肠，可以从消化道排出大量钾离子。透析疗法是最有效的方法，常用的有腹膜透析和血液透析。高渗性脱水 低渗性脱水 等渗性脱水病因 1.水分摄入不足：长期禁食、上消化道梗阻、昏迷未补充液体，高温下劳动饮水不足等。2.
6、水分排出过多：呼吸深快、高热、大量应用渗透性利尿剂。频繁呕吐、严重腹泻、长期胃肠减压、肠瘘或大面积烧伤、创面大量渗液等因素丧失体液。同时饮入大量水或静脉输入葡萄糖溶液未补充电解质者。导致细胞外液稀释，血清钠降低称为低渗性脱水。急性腹膜炎、急性肠梗阻和大量呕吐及大面积烧伤等外科疾病最为常见。病理生理 病人体液丧失以水分为主，钠盐损失较少，导致细胞外液渗透压增高。由于细胞内液渗透压相对较低，细胞内的水分向细胞外液渗出，导致细胞内脱水，体液渗透压升高，通过渗透压感受器的反射使抗利尿激素（ADH）分泌增加，使肾小管重吸收水分增加，导致尿少、尿比重增高。低渗性脱水是失钠多于失水，脱水早期，由于细胞外液渗
7、透压降低，抗利尿激素分泌减少，肾小管对水的重吸收减少，故尿量并不减少，甚至反而增多，这样更增加了细胞外液的丢失。后期因血容量降低，醛固酮和抗利尿激素分泌均增加，导致尿量减少。等渗性脱水时，水和钠成比例丧失，细胞外液渗透压无明显变化。如不及时补充适当的液体，由于无形水不可避免地丧失，会转化为高渗性脱水。若大量补充无盐溶液，又可能转化为低渗性脱水。临床表现 轻度脱水主要以口渴为特点，可伴有少尿，水分丧失量约为体重的 2%3%。中度脱水口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高，水分丧失量约为体重的4%6%。重度脱水出现高热，出现神经精神症状，如烦躁不安、躁动、幻觉、昏迷、惊厥
8、等。不同程度高渗性脱水的临床表现高渗性脱水 水分丧失量占体重 临 床 特 征轻度 2%3% 以口渴为特点，可伴有少尿中度 4%6% 口渴更加明显，黏膜干燥，皮肤弹性下降，眼窝凹陷，尿更少，尿比重高重度 6% 出现高热及神经精神症状早期轻度脱水，血清钠在 135mmolL 以下时，乏力、头晕、手足麻木、无口渴，大约失盐 0.5gkg 。中度脱水，血清钠在130mmolL 以下，失盐0.5O.75gkg，出现周围循环衰竭，特点是脉搏细弱，站立性昏倒，血压下降，恶心、呕吐，尿少、尿比重低。重度脱水，血清钠在 120mmolL 以下，除上述表现加重外，出现神经精神症状，如抽搐、昏迷、休克等。表 1-2
9、-2 不同程度低渗性脱水的临床表现既有脱水症状，又有缺钠症状。表现有口渴、尿少、头昏、皮肤弹性差、黏膜干燥和血压下降等。血清钠大致在正常范围。低渗性脱水 血清钠 失盐 临 床 特 征轻度 135mmol L 0.5gkg 乏力、头晕、手足麻木、无口渴中度 130mmol L 0.5O.75gkg 出现周围循环衰竭重度 120mmol L 除上述表现加重外，出现神经精神症状辅助检查 实验室检查，血清钠高于 145mmolL 有诊断意义。血红蛋白量、血细胞比容可升高；尿比重高。血清钠低于 135mmolL 。尿比重低于 1.010。尿钠、氯明显减少。实验室检查，血清钠维持在正常范围内，血液浓缩，尿
10、比重高。治疗原则 尽早去除病因，能饮水的病人尽量饮水，不能饮水者静脉滴注 5%葡萄糖液。脱水症状基本纠正，血清钠降低后补充适量的等渗盐水。积极治疗原发疾病。轻者静脉补充等渗盐水即可纠正，重度缺钠者先静脉输注含盐溶液，后输胶体溶液，再给高渗盐水（3%5% 氯化钠溶液）200300ml ，以进一步恢复细胞外液量和渗透压。大量输入氯化钠时，要防止 Cl 输入过多，要选用平衡液。消除原发疾病，用等渗盐水和平衡液补充血容量，还应补充日需要水量2000ml 和氯化钠 4.5g。盐水与葡萄糖交替输入。 水过多和水中毒水过多和水中毒，临床少见。水排出障碍或入水过多引起大量水存于体内，为水过多；当大量水进入细胞
11、内，导致细胞内水过多称为水中毒，又称稀释性低钠血症。（一）病因1.水排出障碍 肾脏是水分排出的主要器官，当肾不能有效排出水分时，使多余的水潴留体内，见于肾衰竭。2.水入量过多 摄入或输注过多水，而忽略电解质的补充。3.血管升压素分泌过多（抗利尿激素分泌过多） 原因较多，常见于休克、右心衰竭、肾病综合征、血管升压素分泌失调综合征等。（二）病理生理大量水潴留体内，细胞外液骤增，血清钠浓度被稀释而降低，渗透压下降，因为细胞内液渗透压较细胞外液渗透压高，细胞外液向细胞内转移，细胞水肿，出现水中毒。同时，细胞外液增加抑制醛固酮分泌，使肾脏远曲小管和肾小球对钠重吸收减少，尿钠增加，使血钠下降，细胞外液渗透
12、压进一步下降。（三）临床表现水过多，首先引起细胞外液水多、钠低，出现低渗。当水进入细胞内，引起细胞水肿、低渗，导致细胞代谢障碍。1.急性水中毒 发病急骤，主要是脑水肿，引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、躁动、昏迷等神经、精神症状。如发生脑疝，则出现相应的表现。2.慢性水中毒 往往被原发病的表现所掩盖，可出现软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡、泪液和口水增多、体重明显增加等。（四）辅助检查实验室检查可发现血液稀释，血红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低，血浆渗透压下降，平均红细胞体积增大等。（五）治疗原则1.治疗原发病 如治疗肾衰竭、心功能不全等。对肾衰竭病人进行透析治疗。2.限制水的入量 一般水的入量控制在 70O1000mld。程度轻者经限制水入量，逐渐排出体内水分，即可得到缓解。3.脱水利尿 较重者，除限水之外，须应用脱水利尿剂，常用 20%甘露醇和速尿，可减轻脑细胞水肿和加速水的排出。4.静脉输注高渗盐水 高渗盐水可纠正低渗和缓解细胞水肿，可用 3%5%氯化钠溶液。
