1、1附件 12境外投资重大不利情况报告表格式文本境外投资重大不利情况报告表项目代码：（如有）一、项目名称二、核准文件或备案通知书编号（如有）三、投资主体情况（涉及多个投资主体的，参照以下格式逐一填写）企业名称 信用代码注册地址 注册资本 万元成立日期 企业类型 （下拉菜单）经营范围企业资产、经营状况（单位：万元人民币 ）（最新）年末 总资产 净资产投资主体（企业）（最新）年度 主营业务收入 净利润姓名 身份证号投资主体（自然人） 户籍所在地四、投资主体控制且本项目涉及的境外企业情况（涉及多家的，参照以下格式逐一填写）企业名称 注册地经营范围 注册资本 万美元股权结构 （前五大股东名称、国籍或注册
2、地、持股比例等基本情况）企业资产、经营状况（单位：万美元 ）（最新）年末 总资产 净资产境外企业（最新）年度 主营业务收入 净利润直接目的地 （下拉菜单） 国 省（州、市）最终目的地 （下拉菜单） 国 省（州、市）五、投资地点其他有关国家和地区六、投资行业领域 （下拉菜单） 七、投资方式 （下拉菜单）美元计价金额（万美元） 美元兑人民币汇率八、中方投资额实际使用币种和金额 （如：万美元、 万欧元）九、项目基本情况（简要阐述项目的主要内容和进展情况）十、重大不利情况概述（阐述重大不利情况的起因、时间、地点、有关人员、主要经过、已经或可能造成的不利影响）十一、已经采取的应对措施和效果2（阐述企业已
3、经采取的应对措施和效果，获得国家有关方面协助情况）十二、下一步应对方案（阐述应对不利情况的下一步工作方案）十三、需要国家依法给予协助的事项（如有）十四、投资主体认为需要说明的事项（如有）十五、附件清单（一）投资主体注册登记证明文件或身份证明文件联系人 单位 职务座机 手机 传真地址 电邮3境外投资重大不利情况报告表填报指南根据企业境外投资管理办法有关规定，境外 投 资 过 程 中 发生 外 派 人 员 重 大 伤 亡 、境 外 资 产 重 大 损 失 、损 害 我 国 与 有 关 国 家外 交 关 系 等 重 大 不 利 情 况 的 ，投 资 主 体 应 当 在 有 关 情 况 发 生 之 日
4、起 5 个 工 作 日 内 通 过 网 络 系 统 提 交 重 大 不 利 情 况 报 告 表 。投资主体报告境 外 投 资 重 大 不 利 情 况 时 ，可参照境外投资项目有关情况申报文件格式文本形成申报文件，将境 外 投 资 重 大 不 利 情 况 报 告表 作 为 申 报 文 件 的 附 件 一 并 提 交 。投资主体在填报境 外 投 资 重 大 不 利 情 况 报 告 表 时，如果项目不涉及格式文本中有关内容的，可以在“ 投资主体认为需要说明的事项”中作出合理、充分的说明后不再填写 。投资主体通过网络系统提交报告表附件的，应提交有关文件的原件扫描件；通过纸质材料申报的，应提交有关文件的
5、原件或复印件（加盖单位公章或本人签名）。项目实际情况特殊，难以提供有关附件的，投资主体应提供替代性材料，或者作出合理、充分的说明。除“附件清单” 明确要求的附件之外，投资主体自主 认为需要提交的材料，可以作为附件一并提交。、关 于 应 当 报 告 的 重 大 不 利 情 况建 立 境 外 投 资 重 大 不 利 情 况 报 告 制 度 的 出 发 点 是 维 护 我 国 国家 利 益 和 国 家 安 全 。投 资 主 体 应 当 报 告 的 重 大 不 利 情 况 主 要 包 括 ：（一 ）外 派 人 员 重 大 伤 亡4境 外 投 资 涉 及 的 中 国 籍 员 工 死 亡 （含 失 踪 ）
6、10 人 及 以 上 ，或 重伤 50 人 及 以 上 。（二 ）境 外 资 产 重 大 损 失1、 因 投 资 所 在 地 针 对 中 国 投 资 者 的 歧 视 性 政 策 、不 公 平 干预 造 成 投 资 主 体 直 接 经 济 损 失 1 亿 美 元 及 以 上 。2、 因 其 他 原 因 造 成 投 资 主 体 直 接 经 济 损 失 3 亿 美 元 及 以 上 。（三 ）损 害 我 国 与 有 关 国 家 外 交 关 系1、 投 资 主 体 承 担 的 我 国 与 有 关 国 家 的 政 府 间 合 作 项 目 停 滞30 天 及 以 上 、直 接 经 济 损 失 1 亿 美 元
7、 及 以 上 或 其 他 影 响 项 目 实 施的 重 大 问 题 。2、 因 贿 赂 、欺 诈 、侵 权 、不 正 当 竞 争 、劳 资 纠 纷 、安 全 事 故 、环 境 事 故 等 违 反 企 业 境 外 经 营 行 为 规 范 、违 反 投 资 所 在 地 法 律 法规 的 行 为 ，在 投 资 所 在 地 造 成 重 大 政 治 、社 会 或 舆 论 影 响 。（四 ）其 他 威 胁 或 损 害 我 国 国 家 利 益 和 国 家 安 全 的 重 大 不 利 情况、关 于 境 外 投 资 重 大 不 利 情 况 报 告 表境 外 投 资 重 大 不 利 情 况 报 告 表 格 式 文
8、 本 是 对 报 告 内 容 和 形 式的 一 般 要 求 ，投 资 主 体 可 以 根 据 实 际 情 况 ，按 照 “实 质 重 于 形 式 ”的 原 则 ，对 有 关 格 式 进 行 适 当 调 整 。除 格 式 文 本 中 要 求 的 内 容 和附 件 外 ，投 资 主 体 自 主 认 为 需 要 提 交 的 材 料 ，可 以 作 为 附 件 一 并提 交 。5除 上 述 “关 于 应 当 报 告 的 重 大 不 利 情 况 ”明 确 要 求 报 告 的 情 况之 外 ，投 资 主 体 自 主 认 为 需 要 报 告 的 不 利 情 况 ，可 以 填 报 境 外 投资 重 大 不 利 情 况 报 告 表 。
