1、脑微出血的 MRI 表现及其临床意义近年来，随着梯度回波 T2* 加权成像（gradient-echo T2*-weighted imaging，GRE-T2*WI）技术的临床应用，脑微出血（cerebral microbleeds，CMBs）已成为目前脑血管病的研究热点之一13 。研究证实，CMBs 的出现与脑出血（Intracerebral hemorrhages，ICH ） 、高血压、小血管疾病密切相关，是具有出血倾向的微血管病变的标志4 。本文就 CMBs 的概念、病理学特征、发生率与分布特点、相关因素分析、不同 MRI 检查序列检出 CMBs 的能力、影像学鉴别诊断以及 CMBs 与
2、卒中治疗等方面的研究进展做一综述。 1 CMBs 概念CMBs 是在 GRE-T2*WI 应用于临床后由 Offenbacher 等5 首次提出，为脑实质内直径 25 mm 的局灶性无信号区。以后的诸多研究大多支持这一观点，但有些学者认为 CMBs 的部分病灶直径可大于 5 mm。值得注意的是， CMBs 的概念尚存在一些争议：首先，GRE-T2*WI 上低信号区不仅可以是出血，而且也可以是其他病理、生理改变甚至是伪影所致。其次，即使病因学是正确的，CMBs 也并不代表急性或慢性脑出血，而是代表血退化产物如含铁血黄素的沉积或是一种具有出血倾向的状态6,7 。2 CMBs 的病理学特征病理学研究
3、证实，造成 GRE-T2*WI 上信号缺失的主要病变是微小血管周围的含铁血黄素沉积或吞噬有含铁血黄素的单核细胞，可能还包括少数 Charcot-Bouc-hart 微动脉瘤，同时还有细小动脉透明变性或淀粉样物质沉积。Fazekas 等8对 11 例因 ICH 死亡的脑组织标本进行 MRI 及相关组织病理学研究，发现 7 例共 34 处 MRI 信号缺失区，其中 21 处可见局灶性含铁血黄素的沉积，仅 2 例含铁血黄素沉积患者无 MRI 信号改变。学者推断在 GRE-T2*WI 上出现的小的信号缺失提示陈旧性血液外渗并与不同起因的、具有出血倾向的小血管病变有关。Tanaka 等 9的研究发现，3
4、 例 ICH 患者出现的 MRI 信号缺失系由动脉硬化性微血管和小的梗死灶周围含铁血黄素沉积所致。这些研究表明，微小血管周围含铁血黄素沉积是 CMBs 表现为 MRI 信号缺失的形态学基础。3 CMBs 的发生率与分布特点由于没有相应的临床表现，以往 CMBs 很少被发现和重视。近年来，随着 MRI 的推广，在各类脑卒中患者甚至健康老年人中行 GRE-T2*WI 检查时，CMBs 均有不同的发生率。数据相差较大可能是连续入组的病例数较少、纳入标准不同以及应用的检查技术不同（自旋回波、梯度回波或二者同时应用）所致。CMBs 在原发性脑出血（primary intracerebral hemorr
5、hage，PICH ）患者中的发生率较高，为 33%80% ，在缺血性卒中患者中为 26%68% 。最近一项在缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）患者中进行的研究发现，仅 2%的 TIA 患者存在 CMBs，提示 CMBs 在 TIA 患者中并不常见。据报道，在伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL ）患者中，25%69%存在 CMB
6、s 。5%7.5% 的健康老年人也存在 CMBs10,11 。CMBs 的区域分布以基底节/丘脑区最为多见，其次为皮质皮质下区，幕下区（包括脑干和小脑）则少见，表明脑卒中患者 CMBs 也有一定区域分布，在基底节区 /丘脑区、皮质 皮质下区出现率较高。同时，这些位置也是脑卒中的好发部位，提示 CMBs 与卒中特别是出血性脑卒中的进展有关。4 CMBs 的相关因素分析腔隙性脑梗死和脑白质改变通常被认为是由微血管受损所致的病变，其严重程度在一定程度上反映微血管损伤的情况。一些研究结果显示，CMBs 的数目与腔隙性脑梗死的数目和脑白质改变的程度呈正相关，提示 CMBs 与腔隙性脑梗死和脑白质改变同属
7、微血管病变， CMBs 的数目越多，微血管病变越严重，出血倾向就越大1214 。脑出血、腔隙性脑梗死和脑白质改变均已被普遍认为与高血压所致的脑内微血管病变有关15 。高血压可以引起脑内微小动脉透明变性、Charcot-Bouchard 微动脉瘤和动脉中层退行性变，可使血管在形成微动脉瘤之前或之后破裂。病理学研究发现 CMBs 多位于这些小动脉或微动脉瘤的周围，推测高血压导致的微血管病变在 CMBs 发生中起着重要作用。有研究显示，CMBs 与高血压明显相关而与糖尿病病史间无明显相关性，说明高血压可能是 CMBs 发生的危险因素，而糖尿病相关的脑卒中可能有不同的病理生理机制。5 不同 MRI 检
8、查序列检出 CMBs 的能力GRE-T2*WI 作为一种磁敏感加权成像（Susceptibility-Weighted Imaging，SWI ）序列，对磁场的不均一性非常敏感，主要是因为其信号仅由读出梯度的反转产生，而无需 180的相位重聚脉冲，因而不能校正局部磁场不均匀引起的失相位，造成信号的缺失。如前所述，CMBs 主要是由含铁血黄素在血管周围间隙沉积所致，且多位于直径小于 200 m 血管周围。含铁血黄素为一种顺磁性物质，能造成局部磁场不均匀，从而在 GRE-T2*WI 上表现为圆形、质地均一、边缘清楚、直径 25 mm 的局灶性信号缺失区（focal areas of signal
9、loss） ，周围无水肿。 EPI-T2*WI 也是一种较常用的 SWI 序列，是在梯度回波的基础上发展而来的，以读出方向连续施加梯度场的方法来产生多个梯度回波，可以在一次激发后得到所有的空间信息，是目前最快的MRI 成像方法，特别适用于不合作、烦躁、小儿以及幽闭恐惧症患者。此外，由于 EPI 技术采用一组梯度回波，故对磁敏感效应具有较高的敏感性。Nighoghossian 等16 的研究结果表明， CMBs 在 GRE-T2*WI 序列上显示良好，而 SE T1WI、FSE T2WI 和 DWI 序列均未能显示。虽然 EPI 对显示出血敏感，但采用 EPI 检出的CMBs 数目较 GRE-T
10、2*WI 无明显差异, 且图像信噪比欠佳，说明 GRE-T2*WI 仍是检测 CMBs的首选方法，EPI 可作为 GRE-T2*WI 的补充手段。6 CMBs 的影像学鉴别诊断CMBs 的鉴别诊断包括导致 GRE-T2*WI 信号缺失的其他原因，如横断面上的小血管流空影常与CMBs 难以鉴别，但可通过多层扫描显示血管走行来加以区分。基底节区的钙或铁沉积也可有与 CMBs 类似的影像学表现，但往往呈对称性分布，CT 上可见高密度影。海绵状血管瘤（cavernous angiomas，CA ） ，尤其是型 CA 与 CMBs 难以区分，但其常出现癫痫和局灶性神经功能缺损症状且发病年龄较轻，大多可在
11、常规 MRI 上发现病灶。此外，CMBs 还应与继发于脑挫裂伤、外伤性弥漫性轴索损伤的斑点状病变（petechial lesions） 、毛细血管扩张症相鉴别1,17 。由此可见，对于 GRE-T2*WI 信号缺失的原因，应根据病史，病变的位置、数目、分布以及相应的影像学表现做出综合判断。7 CMBs 与卒中治疗CMBs 研究对卒中的治疗，特别是急性缺血性卒中的治疗具有指导价值。研究发现，有 CMBs的急性脑梗死患者在采用溶栓治疗或抗凝治疗时发生出血转化的概率明显高于无 CMBs 的患者。治疗前 MRI 上发现少量 CMBs 的缺血性脑卒中患者仍可安全地接受溶栓治疗，而多发的 CMBs则可能是
12、弥漫性出血倾向的表现 18,19 。因此有学者提出，对准备实施溶栓、抗凝治疗的患者应预先进行 GRE-T2*WI 检测。既往 CT 确诊有 ICH 病史者是溶栓禁忌证，但对于 GRE-T2*WI 发现的 CMBs 是否可行溶栓治疗尚无相应指南，提前发现有可能导致溶栓后出血转化的因素，将有助于溶栓病例的筛选，从而最大限度减少合并症的发生。CMBs 对卒中患者溶栓、抗凝药物治疗的影响仍需进一步的前瞻性研究。总之，CMBs 在脑卒中患者有较高的发生率，并有一定区域分布性，其与高血压、腔隙性梗死及脑白质改变有明显相关性。CMBs 与脑卒中，特别是与出血性脑卒中有密切关系，可能是一项新的出血性转化的危险因素和预测指标。最近的研究表明，CMBs 与脑血管疾病患者的认知功能损害有关20 。因此，一些学者认为对脑卒中患者应常规行 GRE-T2*WI 检查以检测CMBs，从而为临床评价有无进行性出血倾向的微血管病变及其严重程度提供信息，对于减少出血性脑卒中、血管性痴呆的发生，改进卒中患者治疗方案以及判断预后具有重要的临床意义。
