表 01深圳市残疾人康复服务需求申请表姓名 性别 出生年月 月收入残疾证号 家庭人均收入家庭住址 邮政编码 联系电话工作单位 职业 联系电话监护人 与残疾人关系 联系电话残疾类别视力残疾：盲 低视力 听力残疾 言语残疾 智力残疾 精神残疾 肢体残疾：偏瘫 截瘫 脑瘫 截肢 儿麻 其他多重残疾级别 残疾等级：一级 二级 三级 四级康复医疗：功能评定 训练效果评估 康复治疗 手术康复 康复护理康复训练：视能训练 听力言语训练 肢体功能训练 生活能力训练 职业技能训练 制订训练计划辅助器具：辅具适配评估 辅具使用训练 辅具使用辅导 辅具功能了解康复培训：本人康复知识培训 家人康复知识培训索取康复资料 参加有关活动心理咨询：医疗机构咨询 康复机构咨询 康复技术咨询其他咨询 心理疏导康复服务需求简单陈述：申请人填写申请人签名： 日期：主要障碍：服务类别：康复医疗 康复训练 辅助器具 心理疏导 职业培训 教育 转介建议：签名： 日期：评估单位意见所需经费预算：申请人意见： 同意 不同意 签名：康复经费来源：个人（ ） 街道（ ） 区级（ ） 市级（ ）街道意见审核： 盖章：区级意见审核： 盖章：市级意见审核： 盖章：表 01
