1、肝脏疾病典型影像学表现（附图例）一肝典型的血管瘤表现 a。动脉期 CT 影像示类似血密度的球形增强。b 门脉期示肿瘤进行性充填。C 血管后期持续强化。 典型的肝血管瘤 MRI 表现。与上图所示同一病例。强化形式同 CT 所见。a-c T1 a 动脉期 b 门脉期 c 延迟期 d T2 示病变明显的高密度。小血管瘤在 CT 上的典型表现。a 动脉期血管瘤球形强化。因肿瘤较小，未显示进行性强化。b 门脉期持续强化，由于这种变化常难以将小血管瘤同其他高密度肿瘤相鉴别。 小血管瘤在 MRI 的典型表现，与上图同一病例。a，b T1 动脉期、门脉期球形强化类似 CT。c T2 相对于正常肝组织成典型高信
2、号，证实血管瘤诊断。 肝脏疾病典型影像学表现（附图例）二FNH 在 CT 增强的典型表现 a 动脉后期显示一均匀明亮强化伴含滋养动脉中央低密疤痕的病变。b 门脉期病变同肝组织等密，而中心疤痕低密。c 延迟期中央疤痕高密，可见周围引流静脉。 FNH 在 MRI 的典型表现 a，b 肿瘤均匀等信号于周围肝组织（a）T1 （b）T2 非对比病例。中心疤痕 T1 低信号 T2 高信号。c-dMRI 增强 T1 动脉期肿瘤均匀强化（c）；门脉期肿瘤等信号而中心疤痕高信号（d） FNH 在 CT 增强的典型表现 a 动脉期肿瘤高密度可见伪膜而中心疤痕未见。另可见一异常的瘤周动脉灌注。b 门脉期看不到肿瘤。
3、 FNH 在 MRI 的典型表现，与上图同一病例。a 非增强 T1，b T2。因几乎等信号于周围肝组织，病变相当难以察觉。尽管未见中心疤痕病变很可能为 FNH，仅可能经皮活检而诊断。 肝脏疾病典型影像学表现（附图例）三肝腺瘤 CTC+，动脉后期及门脉期中度高密度且不均匀。可见中央疤痕假象(上图 10)。 肝腺瘤 MRI 的表现，同一病例 a 非增强 T1，b T2 均示不均匀信号肿瘤伴结节（箭）可排除FNH。C、d 增强后 T1，动脉期轻度强化，而门脉期为等信号(下图 11)。 原发于结肠的肝小转移瘤。MDCT 影像。a 层厚 8mm 未见病灶，b 层厚 5mm 可见低密度病变。发现小的低密度
4、病变需用较薄的层厚 一例肝左叶结肠癌转移患者术前影像检查，误诊为肝右叶转移。a 增强 MDCT 显示一低密可能为小转移。b T2 为高信号，提示为胆的特征，手术发现病变为胆错构瘤。 原发性肝恶性肿瘤的 MDCT肝硬化患者肝 CT 平扫未见病变（a）。动脉期一高密度 hcc 清晰显示（b）。门脉期病变消失（c）。 肝脏疾病典型影像学表现（附图例）四肝 MDCT（a）动脉后期肝顶一高密度病变（b）冠状位重建更好地显示了包膜下病变的解剖情况。肝硬化严重门脉高压患者。前（a）和右侧位（b）最大密度投影示再通的脐旁静脉、增粗的胃左静脉以及食道静脉曲张引流门脉循环。不同增强期获得的肝 MDCT，清晰显示两
5、个不同的肝病变。一个是典型的进行性、持续性、球形强化的血管瘤（黄箭），另一个是恶性富血管病变，门脉和延迟期几乎不强化（白箭）。 动脉期轴位扫描同一病人显示两个不同病变。二者用了同样的对比剂方案，但选择的延迟不同。不正确的延迟病变显示的明显减少。肝脏疾病典型影像学表现（附图例）五高浓度对比剂（400mg i/ml）比（300mg i/ml）形成更高密度的 HCC 结节。 量分析（c）动脉期肝密度相同，而病变密度相差 40Hu。同一病人 300（a、c）和 400（b、d）mg i/ml 对比剂的对比。大肝癌的增强更显著（对比 b 和 a）。而且，在高浓度上显示两个卫星结节（b、d）。 肝脏疾病典
6、型影像学表现（附图例）六肝 MDCT 影像。肝癌、肝炎。a 动脉早期，iv 注入 iomeprol 400 肝右叶 7、8 段显示一高密度 Hcc 结节。该结节在动脉后期密度增高（b），静脉期冲失 Washout（c）。 第二个 hcc结节出现于动脉后期（b）而动脉早期（a）或静脉期（c）未见。其他疑 Suspicious 为HCC 高密仅见于动脉后期。 肝 MDCT 影像。单发囊肿和 FNH 动脉期一多血的（flushing）肿瘤见于下腔静脉附近。第二个无强化病变（黑箭）见于肝右叶。静脉期（b）前述多血病变（白箭）因明显衰减而接近等密度为典型的 FNH，第二个病变（黑箭）未强化为肝囊肿 肝脏
7、疾病典型影像学表现（附图例）七肝 MDCT 影像。 Cholangiocellular 胆管细胞癌。应用高浓度对比剂在动脉期（a）清晰显示多血管的肿瘤壁 rim 和滋养血管。静脉期（b）显示外围 Periphery 中度强化的低密病变。血管内灌注 Perfusion 最好见于薄层（c）。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏常见疾病 MR 诊断价值肝脏正常肝脏报告时注意描述以下几点：1.肝脏大小，形体，信号改变，肝脏各叶比例及肝裂改变，肝门结构及肝内血管，肝内外胆管改变，肝内有无病变，其信号及强化程度，类型和方式，胆囊大小，形态，信号及胆囊壁改变和增强后表现，肝周结构包括血管和淋巴结的改变；2.脾形态，大小，
8、数目和位置改变，脾脏信号改变，强化后表现及强化程度和类型，脾血管改变；3.胰腺大小，形态，边缘，位置改变，胰管是否显示，增粗，胆总管表现，胰腺有无病变及其信号强化表现，胰周脂肪改变，渗出，积液，胰周血管改变，增强后表现，胰周淋巴结改变；4.同时注意片内所示其余结构有无异常。原发性肝癌病例 1：肝硬化，脾大，肝右叶巨块型肝癌，门脉右支受侵巨块型肝癌 MRIT1WI 表现为稍低信号，T2W 表现为稍高信号巨大肿块影，边界较轻，可有假包膜，增强扫描动脉期肿块不均匀明显强化，静脉期较周围肝实质信号低，常伴有门静脉侵袭。注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，肝内有无转移，有无血管侵袭，病变的强化特点
9、等。另外，肝癌多在肝硬化基础上发生，应注意肝硬化的肝，脾及腹腔相关改变，请参考肝硬化章节的内容。病例 2：巨块型肝癌，肝硬化，脾大，肝内多发子灶，门脉右支癌栓肝癌组织的磁共振信号具有特征性，子灶，门脉侵袭，多血供等特点都是诊断的重要依据。转移性肝肿瘤病例 1：肝脏多发转移瘤绝大多数转移瘤 MR 平扫表现为在 T1WI 上呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号，中心坏死区呈小圆形或泪原形的明显高信号，周围常伴有水肿长 T1 长 T2 信号，形成典型的牛眼征。注射 Gd-DTPA 以后病灶由不同的原发肿瘤而现实质均匀或不均匀环行强化，注意描写病变的数量，位置和分布，形态，大小，信号特点，病变的强化特点等
10、。病灶多发，牛眼征，环行强化等典型特征的描述对诊断有意义，应注意与多发脓肿的鉴别，单发病灶注意与肝癌鉴别，注意观察有无腹腔淋巴结增大，必要时追问病史。病例 2：肝脏多发转移癌，胰头癌注意描写病变的数量，位置和分布，形态，大小，信号特点，病变的强化特点等。当影象特点符合转移癌表现时，注意寻找可能的原发灶。肝血管瘤血管瘤是常见的肝脏良性肿瘤，临床多无症状，且并发症极低，大多不需要手术切除，影象学检查的目的就是确诊。对于典型的血管瘤，影象学诊断的准确性很高，尤其是MRI，敏感性和特异性均超过 90%，结合 SE 序列的 T2WI 与 GD-DTPA 增强的 T1WI，诊断的敏感性和特异性可高达 98
11、%和 99%。MR 上血管瘤的特点为边界清楚的肿块，多呈分叶状或类圆形，T1WI 呈稍低信号，T2WI呈显著高信号，与脑脊液相似，称为灯泡征。注射 GD-DTPA 后扫描诊断的特异性升高。GD-DTPA 增强的方式与 CT 上的碘造影剂相似，小血管瘤动脉期可即刻明显强化，大血管瘤动脉期多呈现周边结节状强化，随时间延迟逐渐向病变内强化，延迟扫描病变强化程度多等于或高于肝实质，大血管瘤可伴有动静脉瘘征象，注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，有无血管改变，病变的信号特点和强化特点尤其是具有特征性，较大病变主要观察有无侵袭征象，注意与血管肉瘤鉴别。局灶性结节性增生(FNH)MR 扫描时，FNH
12、在 T1WI 呈现等或稍低信号，也有部分 FNH 在 T1WI 上呈轻微高信号，在 T2WI，FNH 呈等信号或轻微高信号，信号强度一般较 HCC 略低，中心瘢痕通常在 T1WI 呈现低信号，T2WI 呈现高信号。注射 GD-DTPA 以后病灶动脉期迅速明显强化，门脉期和延迟期病变轻度强化，近似正常肝实质。中心瘢痕在延迟相有强化，病变周围常可见到粗大的引流静脉血管。报告时注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，病变的强化特点，尤其是中心瘢痕强化特点具有特征性，注意观察有无侵袭及转移征象，与肝癌鉴别。腺瘤肝脏腺瘤的 MR 表现多种多样，由于肿瘤容易发生出血坏死，且脂肪含量较高，因此在T1WI
13、多见斑片状，点状或环行的高信号影，肿瘤的实质部分则呈现稍低信号，T2WI 上，肿瘤呈现不均匀的稍高信号，如合并坏死，则信号更高，注意描写病变的信号特点，病变内出血具有特征性，注意观察有无侵袭及转移征象，与出血性恶性肿瘤鉴别。肝囊肿在 T1 加权图象上，较大的肝囊肿一般呈现极低信号，信号强度均匀，边界清晰光滑，较小的肝囊肿因部分容积效应的影响，呈现低信号，少数囊肿内蛋白或脂质含量较高，则T1 驰豫时间缩短可呈现等信号或高信号，在质子密度加权图象上，多数囊肿呈现等信号，少数呈现略低信号或略高信号，这是区别于海绵状血管瘤的重要特征，在 T2 加权图象上，肝囊肿呈现均匀高信号，边界清楚，由于其内部为液
14、体，因而在重 T2WI 上表现相对信号强度增高，这点可以与转移瘤相鉴别。极少数肝囊肿可有囊内出血，由于混有血液成分，在T1WI 和 T2WI 上可见信号强度增高及液-液平面，GD-DTPA 增强后 T1 加权图象囊肿壁及内部不强化，报告时注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，其形态光整，病变内充满液体信号，增强扫描无强化，也没有增强的囊壁，这些特点具有特征性，注意出血性囊肿不典型信号的解释，增强扫描可与实性病变鉴别。肝硬化MRI 诊断早期肝硬化较为困难，一般认为门脉周围间隙增宽是一个较为可靠的征象，随着疾病的进展，肝表面逐渐呈现结节状，肝实质信号不均，肝右叶和左叶内侧段逐渐萎缩，尾状叶和左
15、外叶代偿性肥大，肝裂增宽和肝门区扩大。在传统的 SE 扫描序列上，T1WI肝实质的信号改变不明显，T2WI 则由于细胞损伤，脂肪变性和铁沉积等并发疾病引起肝脏的信号不均，具体表现为 1.弥漫分布的低信号小结节影，即肝硬化再生结节，结节内含铁血黄素沉着，引起的顺磁性效应对 T2 弛豫时间的缩短较为明显；2.门管区增宽，纤维组织增生及脂肪沉积，表现为伴随门脉分支走行的细线状高信号影，分隔再生结节；3.部分结节增大，信号与再生结节不同，即所谓的发育不良结节，T1WI 可为高信号，T2WI 信号降低或呈等信号；4.合并有活动性的灶性肝细胞坏死区，在 T2WI 呈斑片状的高信号。萎缩的肝脏与腹膜之间的空
16、隙常有脂肪填充，在 T1WI 和 T2WI 上均呈高信号。如合并有腹水，则于肝表面形成弧形的长 T1 长 T2 信号。MR 在显示门静脉与体循环之间的侧支循环血管方面具有独到的优势，典型部位的侧支循环血管表现为迂曲扩张或集合成团的管状血管流空信号。对于肝硬化，MR 的主要优势是对一系列的结节病灶的鉴别诊断以及发现小肝癌，1994 年国际消化协会对各种结节推荐使用范围术语：肝硬化再生结节，发育不良结节和 HCC。肝硬化再生结节是指完全由纤维间隔包裹的再生结节。发育不良结节是指结节内含有 1mm 或1mm 以上发育不良灶的肝硬化结节，但没有明确的恶性指征。依据细胞异型性的程度，DN还可以进一步分为
17、低度发育不良结节和高度发育不良结节。再生结节在 T1WI 上呈等-高信号，T2WI 上呈等或低信号；LDN 在 T1WI 上呈高信号，T2WI 上呈低信号；HDN 在 T1WI 呈等-高信号，T2WI 呈等信号；HCC 在 T1WI 上呈低-高信号，而在 T2WI 上呈等-高信号。T2WI信号强度的演变，标志着病灶细胞内自由水与结合水比例的增高，代表病灶恶性程度的增加。GD-DTPA 动态增强扫描对于再生结节，DN 以及 HCC 的鉴别具有很高的参考价值。肝硬化在动脉早期多呈不均匀强化，表现为肝段，肝叶或局限性不均匀强化。部分 DN 呈一过性强化。但在门脉期，再生结节和发育不良结节均匀强化，与
18、肝实质相同。而 HCC 在门脉期则无显著强化。可以进行鉴别。要对肝硬化及肝硬化结节和其他并发症的 MRI 征象进行观察，在此基础上注意描写肝脏整体形态，脾脏，门脉的变化，结节性病灶的信号特点及增强后表现的描写非常重要，是鉴别是否癌变的重要依据。肝脓肿本病 MRI 表现为单发或多发病灶，信号多不均匀，T1WI 呈低信号，T2WI 呈高信号，可有分隔，呈房状。20%-30%的脓肿可见气体，呈无信号区，增强扫描 90%的病灶可见明显的脓肿壁强化，约 20%的病灶在 T1WI 上，强化的脓肿壁周边可见低信号晕环，这是由于周围水肿所导致，形成所谓的双靶征。同一肝段内可见多个脓肿灶提示为胆源性脓肿，称为集
19、簇征。诊断相对困难的脓肿早期阶段和那些病情较轻，临床表现不明显的慢性脓肿，需要与原发性及转移性肝癌相鉴别。后二者是实体瘤，即使有中央不规则坏死，范围相对较小，周围无水肿，原发性肝细胞癌在动态增强时通常表现为早期强化，迅速消退的表现；转移性肝癌常表现为边缘不规则的轻度强化，此外肝硬化的背景及原发肿瘤的病史均有助于鉴别诊断。为了达到对肝脓肿的正确诊断并和其他疾病鉴别，注意描写病变的位置，形态，大小，信号特点，炎症病变所在肝段经常存在反应性灌注增强的特点。不典型病变注意观察有无侵袭及转移征象，与肝癌或转移癌鉴别。胆道先天性胆总管囊肿胆管囊肿是一类相对多见的胆管先天异常，又称先天性胆管扩张。胆管囊肿以
20、 Todani分类最常用。有 5 种类型，型称为胆总管囊肿，占 80%-90%，胆总管囊肿女性多见，男女之比为 1：3-1：4，约 2/3 见于婴儿，临床有三大症状：黄疸，腹痛和腹部包块，出现典型三联征不到 30%。婴儿的主要症状是黄疸，无胆汁大便及肝大；儿童则以腹部包块为主；成人常见腹痛，黄疸及间歇发热。囊肿远端常出现狭窄或扭曲，是黄疸产生的原因。诊断胆管囊肿的要点是发现与囊肿相连的正常胆管，MPCP 在这方面具有明显的优势，多数能显示囊肿与正常胆管的连接点，少数因囊肿巨大，解剖关系扭曲变形显示困难，此外囊肿的远端通常伴有不同程度的狭窄也是显示困难的原因，正常胆管的显示对囊肿的分型有帮助，并
21、指导手术治疗方案的选择，当胆管囊肿发生于肝外胆管，须与肾上腺囊肿，肠系膜肿瘤，胰头假性囊肿进行鉴别。胆总管囊肿 MRI 表现为胆总管呈囊性或梭形扩张，呈现明确的长 T1 长 T2 信号，描写要点为囊肿发生的部位，大小，形态，和胆总管的关系以及和周围脏器的关系，另外注意继发病变的观察和描述。胆囊结石胆结石在 T1WI 及 T2WI 相上均表现为低信号，故在 T2WI 上高信号的胆汁衬托下低信号结石不难发现和确诊，注意描写结石的位置，形态，大小，注意与息肉鉴别。肝内胆管结石本病指的是左右肝管汇合区及其以近胆管分支内的结石，常多发，形状不规则，有时呈泥沙样，可呈弥漫型，区域型及散在分布，左叶较右叶略
22、多见。受累胆管呈囊状或柱状扩张，结石累及的局部往往有胆管狭窄，肝内胆管结石的临床表现与结石位置，数量，胆管梗阻情况有无急性炎症有密切关系，间隙期可无症状，或仅有右上腹痛，间隙性寒战，发热，急性发作时，可有疼痛，发热寒战及黄疸，也即所谓的 Charcot 三联征，病情危重者出现五联症（三联加休克及精神症状）。疼痛放射部位多在右肩胛下区。肝内胆管结石在 MRI 检查的 T1WI 及 T2WI 像上表现为扩张的胆管内极低信号的结石影，但有时显示不如 CT，近来 MRCP 的应用使肝内胆管结石的显示率有所提高，表现为扩张胆管内极低信号影，胆汁为高信号，相应的胆管狭窄也可较清楚显示，但要注意不要将门静脉
23、的流空信号误诊为结石，注意描写结石的位置，形态，大小，当患者有胆道手术史时，尤其是胆肠吻合术，注意与气体的低信号鉴别。肝外胆管结石胆总管结石可来源于胆囊，肝内胆管结石或直接形成于胆总管内，滞留于胆总管内的结石可嵌顿于胆总管下段，引起胆管梗阻扩张，此时结石可以浮起，胆管再通，如此反复发作，十二指肠乳头反复炎性变，导致乳头肥厚，胆总管下段狭窄，急性嵌顿时往往引起急性梗阻性胆管炎，严重者引起化脓性炎症。另外，结石嵌顿常可导致胰腺的急，慢性炎症，胆总管结石有时与肝内胆管结石症状相似，体征可有肿大的胆囊，症状有时会出现发作后好转，然后再发作，可能与结石浮起，嵌顿相关。常规 MRI 扫描可见结石以上段胆总
24、管扩张，所有结石均为极低信号或无信号影，总的显示效果欠佳，目前开展的 MRCP 在胆总管结石的检查方面，敏感性及特异性均有较大提高，报告时注意描写结石的位置，形态，大小，胆总管末端梗阻要注意观察病变信号特点，胆管壁形态及胰管变化，注意与壶腹周围肿瘤鉴别，增强扫描结石不强化而肿瘤强化。胆管炎本病分为急性梗阻性化脓性胆管炎和慢性胆管炎，前者主要病因为胆管梗阻及急性细菌性感染，肝内出现小脓肿，肝内胆管壁充血，水肿，溃疡形成，胆管可有局限性狭窄，以左右肝管汇合处为著，若结石嵌顿于胆总管下段，则胆总管壁可出现类似改变，炎症迁延，反复发作可引起胆总管壁增生变厚，胆管狭窄及狭窄近段扩张，肝内纤维化及肝脏因瘢
25、痕收缩导致表面不平等慢性炎症改变，还有一种慢性硬化性胆管炎又称狭窄性胆管炎，病因不明，可能与感染及自身免疫有关，常伴有 Charcot 三联征或五联症特征，慢性胆管炎表现不典型。因为急性梗阻性化脓性胆管炎主要依靠临床表现及实验室检查，MRI 的应用相对较少，其表现除了有胆管内结石和蛔虫及胆管壁充血，水肿，增厚外，尚可发现肝内并发的脓肿，产气菌引起的感染病例，可见胆管内积气，MRI 示无信号，若积气量少与结石易混淆，胆管内的脓性分泌物的，MRI 信号无特征性，慢性胆管炎的 MRI 无特征性，表现如同肝外胆管内结石，慢性硬化性胆管炎局限于肝外胆管者，表现为低位胆管梗阻，受累胆管壁增厚，近段胆管扩张
26、，病变广泛者，肝内胆管呈跳跃式扩张，扩张胆管之间为狭窄胆管，管壁明显增厚，增强后强化明显，合并结石非常少，胆囊壁可有增厚。常规 MR 横断面图象对胆管炎诊断帮助有限，主要观察肝脏整体表现及胆管周围变化，MRCP 可显示胆管的整体形态，注意描写肝内外胆管的整体变化，扩张，狭窄，充盈缺损，局限性改变注意与胆管癌鉴别。胆囊良性肿瘤本病在国内少见，占胆囊切除标本的 2%-8%，多数作者把胆囊良性上皮腺瘤和胆囊间叶组织良性肿瘤归类于胆囊真性肿瘤，而把胆囊息肉和增生性病变归为胆囊瘤样改变。无论何种影象检查，除可发现胆囊局部增厚或息肉样突起均无特征性表现。需要根据病灶位置，形态，信号，与胆管壁的关系来与结石
27、鉴别，小的病变常需薄层扫描才能发现，胆囊壁增厚表现，很难与早期恶性肿瘤鉴别，不易确诊，最重要的是仔细观察，避免漏诊。胆囊癌本病是胆系恶性程度最高的肿瘤之一，80%-90%为腺瘤，胆囊癌高发年龄为 60-70 岁，女性多于男性，胆囊癌的影象学表现依据病变的不同病理类型可以分为以下 4 种：1 浸润型，表现为胆囊壁局限性或非均匀性弥漫增厚，边缘毛糙，凹凸不平，胆囊壁常消失或显示不清，与正常肝组织分界不明确。常伴有早期临近肝组织转移。2.结节型；3.肿块型；4.梗阻型。胆囊癌的 MRI 表现与 CT 类同，肿瘤在 T1 加权象表现为不均匀低信号，边缘不规则，T2 加权象上呈不均匀高信号，弥漫浸润型，
28、在各序列常不能显示正常胆囊形态并与受累的邻接肝组织无分界，还可提供肿瘤组织沿胆系蔓延或由胆管癌栓所导致肝内，外胆管扩张等表现。在报告中除应注意肝脏及胆囊的一般表现外，尤其注意观察描述胆囊癌的典型表现：胆囊壁不匀称性增厚，胆囊腔内软组织肿块，胆囊壁消失或显示不佳，胆囊癌主要侵袭肝左叶，注意与肝左叶肝癌侵犯胆囊鉴别，后者与胆囊的关系压迫甚于侵犯，与胆囊壁常分界清晰，另外注意描述胆管有无受侵情况。胆管癌常规 MRI 显示肝门部胆管癌的敏感性与 CT 相似，近年来发展起来的磁共振胆道成象术能清晰地显示胆道狭窄的部位，程度和扩张的肝内胆管，与 MRI 相结合能更确切地判断阻塞的部位和原因，胆管癌的肿块在
29、 T1WI 上表现为比肝实质相对低的信号，T2WI 上分化较好的腺癌表现为比肝实质信号高的肿块，而硬腺癌含有大量的纤维组织，具有较短的 T2 弛豫时间，则表现为比肝实质信号略高的肿块影，MRI 可清楚显示肝内胆管的扩张范围和程度，以及肿块周围侵犯的范围。 除注意观察一般横断面图象外，应特别注意 MRCP 图象的观察，MRCP 可清楚显示胆管癌狭窄部位的形态，及近端扩张情况，注意狭窄段典型良恶性征象的描写，常规图象可显示胆管壁周围异常信号病变，增强扫描病变可更好显示，另外需要注意与局部炎症狭窄及结石梗阻鉴别。胰腺胰腺炎.急性胰腺炎 本病 MRI 诊断主要取决于有无胰腺形态的改变以及胰周的渗液等。
30、可表现为局部或全胰的增大，有时其增大的变化是很轻微的，胰周积液在 T1WI 上呈低信号，在 T2WI 呈高信号，特别对急性出血性坏死性胰腺炎，判断胰腺坏死的范围和程度，MRI 动态增强是非常有帮助的，胰腺坏死的区域没有强化改变，而表现为低信号区，MRI 对于胰腺炎的并发症如假性囊肿，胰腺出血，脓肿形成的定位和大小形态的判断优于 CT，出血在T1WI 脂肪抑制象表现为高信号影，其显示率较 CT 为优。假性囊肿在 T1WI 表现为低信号，在 T2WI 上表现为均匀的高信号影，如为复杂性囊肿，即合并出血，感染及坏死物质形成则表现为不均匀的混合信号影。除了注意的胰腺周围的解剖关系改变外，还要注意观察描
31、述胰腺形态的改变和胰周的渗液范围，这是诊断的主要依据，病变严重者注意胰腺的坏死和出血改变以及周围血管改变，增强扫描可更好显示病变情况并有利于与肿瘤鉴别。慢性胰腺炎 本病在 MRI 图象上胰腺可弥漫或局限性增大，T1 加权象表现为混杂的低信号，T2 加权象表现为混杂的高信号，有时可见胰腺萎缩，体积变小。MRI 不仅能够显示慢性胰腺炎的形态改变，而且能够了解胰腺纤维化的程度，纤维化在 T1WI 脂肪抑制象和 T2WI 象上均表现为低信号区，慢性胰腺炎可产生假性囊肿，假性囊肿 T1WI 上呈低信号，在 T2WI 上呈高信号区域，在增强图上假性囊肿清楚显示，表现为无强化的低信号区。除了注意 MRI 的
32、上述一般表现外，应注意慢性胰腺炎的鉴别诊断要点，慢性胰腺炎主要依据胰腺的形态，信号改变以及胰管扩张，假性囊肿形成等表现作出诊断。有些慢性胰腺炎可伴有胰头肿大，血管改变等，应结合周围有无其他侵袭征象和腹膜后淋巴结肿大等进一步与肿瘤鉴别，增强扫描有助于与胰腺癌鉴别。胰腺癌本病的 MRI 表现分为直接和间接征象两大类，直接征象肿块影；而间接征象上由肿块导致胰腺本身的一系列变化，即肿块远端的胰腺萎缩，胰腺管扩张和假性囊肿形成等，除胰头癌见胰头区肿块外，常可见肝内胆管，肝总管，胆总管和胰腺管不同程度的扩张以及胆囊的增大等 ，胆总管和胰腺管的扩张谓之双管征，并可见胆总管的胰头壶腹区呈截然中断的特征，同时常
33、伴有胰体，胰尾的萎缩。T1WI 上胰腺癌呈低信号或等信号的改变，偶尔也可呈高信号，如果肿块较大时，常为低信号，并可见中央更低信号的不规则液化坏死区，由于胰腺癌相对正常胰腺组织为少血供的肿瘤，因此在增强 GRE 序列的动脉和毛细血管期显示肿瘤最理想，表现为低信号。胰腺肿瘤常向周围局部浸润，血管受累和淋巴结转移，这些改变在 SET1WI 上能够很好显示，在高信号背景脂肪组织下，受累或侵犯的结构和淋巴结转移呈低信号改变，在动态增强 GRE 序列配合脂肪抑制成象技术，增强扫描门脉期或实质期这些受肿瘤累及的结构和淋巴结表现为中等信号强度的强化，MRI 对胰腺侵犯周围血管表现为血管壁毛糙，模糊，狭窄以至闭
34、塞。胰腺癌主要依据胰腺肿瘤的信号，增强特点以及继发胰管扩张等表现作出诊断，血管侵袭和腹膜后淋巴结肿大对诊断具有重要意义，增强扫描有助于胰腺癌诊断，注意描写肿瘤强化特点，血管改变等。当存在胆道低位梗阻时，应注意胰头部肿瘤的可能性，对于腹膜后广泛大量淋巴结肿大的需要注意与淋巴瘤鉴别。脾脏脾脏恶性淋巴瘤本病 MRI 表现为：脾大，T1WI 脾内可见低信号区，T2WI 高信号，在脾脏恶性淋巴瘤病理成分复杂时，如伴出血，坏死，纤维化，T1WI 和 T2WI 信号也较复杂，MRI 平扫缺乏特异性，GRE 增强扫描对脾脏淋巴瘤的显示和诊断有意义。GD-DTPA 增强后脾脏淋巴瘤可有多种表现，弥漫型表现为大面
35、积不规则形高或低信号区域，而残留的正常脾脏呈特征性的弓形条状明显强化，多发性脾脏淋巴瘤也很常见，表现为在高信号衬托下的多发低信号病灶，可以分布于整个脾脏；局灶性淋巴瘤在 T2WI 是表现为低信号，这是区别于转移瘤的特征性表现，转移瘤很少表现为低信号，常为等信号或高信号。常伴有邻近器官侵袭或伴有后腹膜淋巴结明显增大，以孤立性肿块形式表现的脾脏淋巴瘤是极少见的，且不易与脾内其他占位病灶相区别。对单纯脾肿大而脾内无异常信号者采用超顺磁性氧化铁造影剂增强扫描，可提高脾内病灶的检出率。脾脏多发占位病灶以淋巴瘤和转移瘤多见，另外还包括血管瘤，后者增强扫描表现有特征性，易于鉴别，前两者的鉴别有时较困难，以下
36、特点有助于鉴别：临床表现及病史资料可提供重要参考；转移瘤表现多样，可以是囊性病灶并伴有囊壁强化，可以是囊实混合性的，淋巴瘤无此特征，一般转移瘤都有轻度至中度的强化，病灶很少融合，而淋巴瘤病灶可以相互融合形成地图样表现，也可表现为高信号度正常强化脾脏衬托下的班驳状小片低信号，一般范围较广泛，脾脏淋巴瘤常可伴有后腹膜明显的淋巴结增大，全身性表现对鉴别诊断意义更大，报告中应注意典型征象的描述提供鉴别信息。脾转移瘤脾脏转移性肿瘤相对多见，原发灶多来自消化道，呼吸系统和泌尿生殖系统，少数也可有邻近器官肿瘤直接侵入，临床表现为左上腹包块，以及原发肿瘤症状。脾脏转移瘤一般 MRI 表现为：T1WI 呈单发或
37、多发不规则低信号，病灶边界清楚，病灶中心因肿瘤组织坏死或在低信号灶内见更低信号区。T2WI 肿瘤表现为信号强度增高，其坏死区为高信号，病灶周围水肿带为高信号，边界不清，在上述一般征象中应注意到脾脏转移瘤表现类似肝转移瘤，增强扫描病灶以边缘强化为主，另外，结合临床病史尤为重要。脾血管瘤在脾良性肿瘤中，脾血管瘤较为多见，一般肿瘤较大，肿瘤内可发生出血，坏死，钙化及纤维化。临床表现为左上腹肿块，上腹痛及压迫症状。因肿瘤血流丰富，肝血管瘤 T1 和 T2 弛豫时间延长，T1WI 为低信号，T2WI 为明显高信号，增强后病灶明显强化并持续时间较长。注意脾脏血管瘤信号及增强扫描的上述特征性，尤其是增强扫描
38、时病灶早期明显强化，并持续时间长，实质期与周围实质接近等信号，类似肝血管瘤表现。脾囊肿脾囊肿较少见，有寄生虫性囊肿及非寄生虫性囊肿，非寄生虫性囊肿又分为真性囊肿及假性囊肿。真性囊肿的囊壁衬以分泌性内膜，来源于血管瘤，淋巴管瘤，血管淋巴瘤，内皮瘤，表皮样囊肿，类上皮样囊肿等，假性囊肿的囊壁不衬以上皮，可因外伤，炎症，栓塞等引起，最多为外伤所导致，以单房性为主，多房性少见，一般无特殊临床症状，大者有压迫症状。脾囊肿 MRI 表现为边缘光滑，境界清晰的圆形病灶，呈均匀的长 T1 长 T2 信号，与肝，肾等实质性脏器囊肿所见相同，典型囊肿形态，信号极具特征性，容易确诊，注意结合增强扫描观察有无囊壁结构
39、强化，与脓肿鉴别。脾外伤 本病在腹部创伤中较为多见，常危及生命，因此在临床工作中需要及时，准确诊断，脾外伤根据损伤程度的不同分为包膜下撕裂，中央破裂，完全破裂。临床表现为腹痛，以左上腹明显，有腹膜刺激征，严重者表现为出血性休克。脾撕裂伤表现为脾实质线状或不规则缺损，撕裂处脾表现模糊不清，可伴有腹腔积血或脾门，脾周积血，增强后脾撕裂处无强化，但伴有小动脉出血者，可见脾实质呈点状强化，脾外有不规则状造影剂团。亦可见外伤性动脉-静脉瘘，即动脉期脾静脉早期显影并进入门静脉，脾包膜下血肿表现为脾一侧缘包膜下新月形灶，其信号和创伤时间有关，新鲜血液 T2WI 为高信号，慢性包膜下血肿则为低信号，外伤性脾血
40、管损伤，如痉挛，血栓形成，血管断裂等可导致脾梗死，表现为尖端指向脾门的楔状 T1WI 低信号 T2WI 稍高信号区，边缘一般锐利，多见于脾边缘区域或脾下段，增强后病灶区不强化。临床病史对诊断很重要，脾脏包膜不完整，实质破裂及出血征象为特征性表现，注意观察邻近脏器有无外伤表现，复查时应注意病变及周围渗出的信号变化。增强扫描对于病变程度的准确判断有益，尤其是发现活动性出血，应仔细观察描述，同时有助于与肿瘤出血鉴别。副脾本病是先天性异常中最常见的一种，占正常人 10%-13%，为胚胎发育异常，副脾多位于脾门附近，也可见于胰尾及悬韧带。副脾多为轮廓光整的圆形或椭圆形结节，大小不一，直径一般在 2.0
41、cm 左右，副脾多为单个，少数情况下也可多发，单个很少超过 6 个。临床意义主要是不要误认为肿块。副脾在 MRI 表现为脾门附近或上下层面见圆形或卵圆形软组织肿块，边界清楚而光滑，T1WI 和 T2WI 信号同正常脾脏，增强扫描强化表现也一致，副脾位置多变，但在 MRI 上呈其特征性表现，可以与肿瘤鉴别。肝脏、胆囊、胰腺、脾脏常见疾病 CT 诊断价值正常肝脏，胆囊，胰腺，脾脏报告时应注意描述：1.肝脏大小，形态，肝脏各叶比例及肝脏改变，肝门结构及肝内血管，肝内外胆管改变，肝内各结构密度及强化程度，类型和方式，胆囊大小，形态，密度及胆囊壁改变和增强后表现，肝周结构包括血管和淋巴结的改变；2.脾脏
42、形态，大小，数目和位置，脾脏密度改变，强化后表现及强化程度和类型，脾脏血管改变；3.胰腺大小，形态大小，边缘，位置改变，胰管是否显示，增粗，胆总管表现，胰腺有无病变及其密度及强化表现，胰腺周围脂肪改变，渗出，积液，胰腺周血管改变，增强后表现，胰腺周围淋巴结改变；4.同时注意所显示其余结构有无异常。肝脏原发性肝癌原发性肝癌是由于肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤，简称肝癌，我国是世界上高发地区之一，每年约 10 万人死于肝癌，发病年龄多在中年以上，男多于女，肝癌发病隐匿，早期无临床症状，发现时多进入晚期，广泛应用血中甲胎蛋白测定和影象检查可提高早期肝癌的检出率。肝癌主要来源于肝细胞的肝细胞癌
43、（HCC），来源于肝内胆管上皮细胞的胆管细胞癌和同时包括肝细胞和胆管细胞的混合型肝癌三种类型。肝癌的大体病理分类沿用 Eggel 分类，分成三个类型:1.结节型，最常见，占全部 HCC 的 64.4%，多起源于肝硬化结节，表现为单个或多个大小不等的结节，边界清楚，可见包膜，2.巨块型，占 23%，肿块10cm,边界不清，常侵犯门脉形成癌栓，以及在肝内转移；3.弥漫性，最少，占 12.4%。弥漫分布的小结节遍部整个叶，段甚至全肝。此型最易形成门脉癌栓。肝硬化的程度也最重，另外，单个瘤结节直径或 2 个相临的瘤结节直径之和3cm 的 HCC，又称为小肝癌，镜下一般分化较，对肝脏结构的破坏轻微，早期
44、发现并治疗，预后较好。肝癌在 CT 上通常表现为稍低到中等低密度肿块，合并有各种肝硬化的表现，如肝叶比例失调，肝脏体积缩小，肝裂与肝门增宽，肝表面及实质内结节样改变，脾脏大以及门脉高压的各种征象，一般认为，平扫时肝表面的不规则隆起，肿瘤内镶嵌样表现以及肿瘤周低密度环影是肝癌较具特异性的表现，增强后肝癌呈不均匀强化。边缘不光整，欠清晰，大的肝癌形态不规则，CT 增强扫描普遍表现为造影剂快进快出的特点。由于肝癌恶性程度较高，常侵袭门静脉形成门脉瘤栓，因此应注意门脉是否有受累的改变，同时扫描范围内的腹膜后，腹腔及肾上腺等部位应注意有无转移.转移性肝肿瘤肝脏是恶性肿瘤转移最易受累的器官之一，胃肠道，胰
45、腺，肺，乳腺，肾脏，卵巢等部位原发的恶性肿瘤都可以转移到肝脏。其中来源于消化系统脏器最为多见。这是由于消化系统的血液经门静脉入肝，因此，消化系统的肿瘤容易转移到肝脏，同时肠系膜上静脉的血液汇入门静脉后，其血液并未完全混合，呈流线形分流，原发肿瘤通过其在肝内的转移灶呈非随机性主要分布于肝脏右叶内，加之肝右叶体积大于左叶，故消化系统的肿瘤转移至肝右叶的机会远远多于左叶。转移性肝肿瘤肝脏的形态学改变多不明显，大多数无门静脉高压的表现，多表现为肝内多发结节状占为性病灶，直径 1-3mm,少数为单发结节，病灶越多，大小分布越均匀，部分病灶表现为圆形或不规则的巨块状，巨大的肝内转移瘤多伴有中心明显的不规则
46、坏死，转移瘤通常不伴有门静脉癌栓，一般也无假包膜征象，增强后肿瘤实质期多表现为典型的环行强化或靶缯，有时可见到腹腔脏器的转移灶如胰腺，脾脏转移灶，腹腔及腹膜后淋巴结肿大，报告中心应注意加以描述。肝血管瘤血管瘤是最成见的肝脏良性肿瘤，女男比例从 2：1 到 7：1，肝血管瘤是一种先天性血管畸形，肿瘤以单发居多，一般无包膜，切面呈囊状或筛孔状，犹如海绵，又称为海绵状血管瘤，时间较长的血管瘤中可见新鲜的或陈旧的机化或瘢痕组织，偶见钙化，组织学上，海绵状血管瘤由衬以扁平内皮细胞的大小不等的血管腔构成，血管瘤多无症状，且并发症极低，大多不需要手术切除，影象学检查的目的就是确立诊断，对于典型的血管瘤，影象
47、学表现的准确性很高，尤其是 MRI，敏感性和特异性均超过 90%。血管瘤在平扫 CT 上呈低密度，密度均匀，大的血管直径通常在 4cm 以上，病灶中央可见更低密度区，呈裂隙壮，星形或不规则形。增强 CT 扫描血管瘤具有显著的特点，早出晚归，可以跟其他非血管源性的肝脏肿瘤加以区分，包括以下几点：平扫呈低密度，早期病灶边缘强化，呈结节状；增强区域进行性向中心扩展；延迟扫描病灶呈等密度充填；病灶增强的密度逐步减退，等密度充填的时间3min，肝血管瘤的这种增强后显著特点变化，应在报告中突出具体体现。局灶性结节增生（FNH）FNH 是肝内少见的良性肿瘤病变，自然病史不清，没有典型的临床症状，多于体检偶然
48、发现，好发于 30-50 岁的患者，女性稍多，男女比例接近 1：2，仅约 20%的患者出现临床症状，无恶变，少有出血倾向，大体标本上，FNH 为质地坚硬的肿块，分叶状，通常位于肝表面，没有包膜，中心可见星芒状瘢痕，瘢痕内含有大的动脉和静脉，肿瘤内可见Kupffer 细胞。CT 平扫上，FNH 表现为等或稍低密度类圆形肿块，中心星状瘢痕呈相对于病灶的低密度，由于肿块由中心瘢痕的动脉供血，因此在静脉弹丸式注射造影剂或动态增强扫描时，动脉相肿瘤实质部分多明显均匀强化，约 1/3 病例可显示中心瘢痕，而中心瘢痕多为无强化或轻微强化，在 70-90S 的门静脉期，肿块呈等密度，中心瘢痕仍呈现较低密度。1
49、20S以后的延迟扫描，肿块呈等密度；而中心瘢痕则呈延迟增强，如能做 5mm 以下的薄层扫描，中心瘢痕显示率还会提高。肝腺瘤肝细胞腺瘤在国内比 FNH 更少见，由分化良好的肝细胞组成，多见于年轻女性，与口服避孕药关系密切，80%为单发，组织学上表现为分化良好的肝细胞排列成条索状，细胞内富含脂肪和糖原，无肝腺泡结构，肝腺瘤可有或无包膜，表面血管丰富，质地软，切面为浅褐色或黄色，内有暗红或棕色出血或梗死区，有时可见坏死遗留的瘢痕组织，一般无肝硬化背景，肿瘤往往没有明确的症状，在体检时偶然发现，肿瘤易出血，可以破裂，表现为右上腹痛，有时可合并失血性休克。肝腺瘤在 CT 平扫时呈略低密度或接近正常肝组织，类圆形，边界清楚，由于肿瘤极易出血，因此可见斑点状，片状高密度影，通常新旧出血混合，因此相当一部分病灶内密度混杂，有时肿瘤破裂，在肝包膜下形成血肿。大多数肝腺瘤病例在动态增强可见动脉期明显均匀强化，随后迅速消退，密度接近正常肝组织，出血区表现为无强化的低密度，延迟扫描一般表现为相对肝实质的低密度，部分病灶可显示强化的包膜。肝囊肿肝囊肿是肝脏的常见病，为先天性病变，可单发或多发，多发于成年女性，男女之比为 1：4，左右叶之比约为 1：2，生长缓慢，囊肿大小不一，以数毫米至数十厘米，囊壁菲薄肉眼不易看清，由单层立方上皮及其下方的薄层纤
