1、信宜市基本医疗保险参保人员长期异地就医备案登记表申请人姓名 性别 年龄身份证号 类别退休 居住 工作（学习）（原或现）工作单位异地居住或工作（学习）地址： 省 市 县（区） 邮编 ；联系电话 ： 。申请人签名：年 月 日申 请 人 所 属 单 位 或 异 地 居 住 地 街 道 （ 居 委 ） 意 见 （ 证 明 ）: （盖章）年 月 日异 地 居 住 地 定 点 医 疗 机 构医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章：医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章：医院名称： 等级（或相当等级）： 联系电话： 医院盖章：异 地 居 住 地 社 保 经 办 机 构 审 核
2、 意 见 参保地社保经办机构意见以上 家医疗机构为我地医保定点医疗机构。（盖章） 年 月 日（盖章）年 月 日请仔细阅读登记表背面说明。办理长期异地就医备案有关事项说明一、长期异地就医人员需符合以下条件：1、领取基本养老金的异地居住人员；2、在同一异地居住、工作（学习）连续达 6 个月以上的人员。二、办理备案登记需提供的资料：（一）属领取基本养老金的异地居住人员，需提供如下资料：1、退休证复印件；2、本人社保卡或身份证复印件；3、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。（二）属同一异地居住的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份
3、证复印件；2、本人有异地户口的，提供户口簿复印件；无异地户口的提供异地所居住房屋的房产证或购房合同或房屋租赁合同复印件。（三）属同一异地工作（学习）的，需提供如下资料：1、本人社保卡或身份证复印件；2、异地工作、 （学习）的证明。三、长期异地就医备案程序。1、选择就医医院。申请人按本表要求在异地居住地选择三家定点医疗机构作为异地就医医院，并将所选择医疗机构送异地居住地社保经办机构盖章确认。2、提交备案资料。将本表及相关资料提交参保地社保经办机构进行备案。四、就医费用报销。申请人所选择的三家医院已开通异地联网实时结算的，医疗费用可在医院联网结算。未能联网结算的，报销住院医疗费时请携带本表复印件、本人身份证复印件、疾病诊断证明、住院费用明细清单、发票及出院小结等相关资料到参保地社保经办机构办理住院医疗费用报销手续。待遇标准和相关就医管理按现行医保政策和管理规定执行。五、其他。1、经确认办理长期异地就医备案手续后，如需迁回参保地居住（工作）的，应到参保地社保经办机构办理撤销长期异地就医备案手续。2、长期异地就医备案手续一经受理，当日办结，当日生效。本表一式两份，申请人及参保地社保局各留一份。3、信宜市各级社保经办机构咨询电话：8816869。信宜市社会保险基金管理局
