1、- 1 -附件 3 “万名教师访万家”家访问卷调查学校： 班级： 学生姓名： 家长姓名： 家访教师: 家访时间：一、学生在校基本情况（由家访 教师填写） 1、到校情况（ ）：A 、按时到校 B、偶有迟到或早退现象 C、经常迟到或早退2、听课情况（ ）：A、 好 B、 较好 C、一般 3、作业完成（ ）：A、 好 B、较好 C、一般 4、遵守纪律（ ）：A、好 B、较好 C、一般 5、心理素质（ ）：A、好 B、较好 C、一般6、学习成绩（ ）：A、优秀 B、良好 C、一般 7、薄弱学科（ ）：语、数、英、物、化、生、政、史、地等学科二、学生在家基本情况（由家长 填写） 1、学生回家情况（ ）：
2、A、按时 B 、比较按时 C、经常很晚 2、在家自学情况（ ）：A、好 B、较好 C、一般 3、在家学习环境（ ）：A、好 B、较好 C、一般4、和家庭成员关系（ ）：A、好 B、较好 C、一般5、是否听从父母或监护人的正确管理和教育（ ）：A、是 B、否三、学生家庭教育状况（由家长 填写） 1、 家长受教育程度（ ）：A、大 专及以上 B、高中 C、初中及以下2、 教育孩子方法（ ）：A、平等、民主、交流 B、不管不 问 C、简单、粗暴、偶有体罚3、 是否经常与学校保持联系（ ）：A、一周一次 B、一个月或一学期一次 C、没有联系 4、 是否为孩子请家教（ ）：A、是 B、否 5、是否给孩子
3、零用钱（ ）：A、每天或每周都 给 B、孩子要的时候给 C、从来不给6、是否与孩子经常谈心（ ）：A、每天或每周 谈心 B、孩子有问题时谈心 C、没有谈过7、对孩子基本情况是否了解（ ）：A、知道孩子喜 欢做什么 B、一般不知道孩子喜欢做什么 C、从来不关心孩子喜欢做什么8、是否让孩子做力所能及的劳动 （ ）：A、每天或每周做家务 B、一般不 做 C、从来没做过四、教师在共同教育方面对家 长提出建议 1、 希望家长改进教育方法，加强与孩子沟通，提高教育效果。2、 希望家长加强与学校配合，做好共同教育工作。3、 希望家长关注孩子学习与生活，为孩子创造一个好的学 习环境。4、 希望家长关注孩子的社
4、会交往，督促孩子不 进网吧和游 戏机室。5、 其他 五、家长对教育局、学校工作、学科教学工作、班 级工作的建议 1、 教育局2、学校工作：3、学科教学工作：4、班级工作：家长对家访评价并签字（满意、比 较满意、不 满意）：- 2 -附件 4“万名教师访万家”家访情况记录表学生姓名 班级家长姓名联系电话家庭住址家访时间学生情况简介家庭情况家庭成员、经济状况、文化程度、家教观念等家访目的家访内容家访体会- 3 -附件 5“万名教师访万家”活动统计表填报单位: 统计时间:注：本表由学校、县市区教育局汇总填报。每月 15 日前上报县市区教育局， 每月 20 日前县市区教育 局汇总后报市教育 局电子版邮箱学生家庭受访情况 教师数 教师家访情况 教师家访形式统计 家长建议意 见家长建议、意见采纳情况家长对家访效果评价 宣传报道区县教育局简报市教育局 简报石家庄教育新闻媒体报道上报数上报数上报数上报数参加学校数在校学生家庭数总计受班主任家访家庭数受任课教师家访家庭数受校领导家访家庭数其他班主任数任课教师数校领导数党员数班主任参访人数任课教师参访人数校领导参访人数党员参与人数上门家访数电话家访数网络家访数其他形式访问数对教育局工作对学校工作对班级工作采纳数答复数没有解决数满意比较满意不满意刊登数刊登数刊登数刊登数- 4 -。本表作为年终评比的重要依据,要如实填写- 5 -
