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上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表-2011版.doc
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1、上海海事大学家庭经济困难学生认定申请表学院:_ 专业班级_ 学号:_姓 名 性 别 联系电话 民族身份证号 政治面貌 入学前户口 1.城镇 2.农村家庭住址 家庭联系电话 (区号) 家庭邮编学费标准 元/年 住宿费标准 元/年学生基本情况是否参加过慈善义工活动 是否参加过勤工俭学家庭经济困难情况调查1.健全 2.孤儿 3.单亲 4.残疾 5.军烈属 6.重病 7. 离异 家庭类型 注:1.单亲指一方去世;2.离异家庭注明对方抚养情况;3.孤儿写明监护人的情况及收入和民政补贴;4.军烈属及优抚家属需提供相应证明;5.残疾人及重病家庭需提供县级以上医院证明姓 名 年龄 与学生关系 工作(学习)单位
2、 职业 年收入(元) 健康状况家庭人口城镇 家庭人口共_人,全家年收入 _元,人均 月收入 _元 家庭经济收 入 农村 家庭人口共_人,全家年纯 收入_元,人均年纯收入_元 家庭是否享受城市居民最低生活保障或农村最低生活保障? 是 否(如是,申请时请提供低保证明及低保 资金发放存折复印件)导致家庭经济困难的原因(可多选)1.家庭中有残疾人(申请时请 提供残疾证复印件)2.家庭成员因患重大疾病需支付大额医疗费用(申请时请 提供最近一年治疗费用清单复印件)3.家庭属于军 烈属家庭和政府 优抚对象(申请时请提供当地政府 证明)4.家庭中有 2 名以上子女(含 2 名)同时在高中或大学上学,家庭经济负
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