1、防范误诊浅析（一） 外科疾病误诊预防策略：1.阑尾炎是小儿最常见的误诊疾病之一，主要是表现不典型，可能没有明显的转移性右下腹痛，容易形成脓肿穿孔，阑尾位置特殊，如腹膜后位，查体时体征不典型；而一些其他的疾病如肠系膜淋巴结炎、过敏性紫癜等又容易被误诊为阑尾炎，在考虑阑尾炎诊断时要多方位考虑，密切观察病情，查体，血象及腹部 B 超必不可少，考虑有穿孔时要行腹透检查。2.肠套叠是婴幼儿容易误诊的急腹症之一，而且早期的诊断能够避免手术，减少患儿痛苦和家长经济负担，小儿肠套叠多发于婴幼儿，不一定都有痛、吐、胀、闭的全部表现，可能有排便，可能只是精神萎靡，腹痛可以不很明显，周期性疼痛有长有短，查体不配合，
2、有时腹部包块触诊不满意，而且病情变化快，考虑有肠套叠时及时行腹部 B 超检查，或者空气灌肠透视，当有血性大便时，不要只想到是菌痢，菌痢化验时脓细胞明显增多。另外，肠套叠可能只是其他疾病的表现，如过敏性紫癜腹型时，也就是说不能仅仅满足于肠套叠的诊断，对反复发作的肠套叠要考虑到消化道畸形的可能。3.常见的误诊还有各种的嵌顿疝，如腹股沟斜疝。这类误诊主要是由于查体不细致所致，特别在冬季患儿穿着较多，怕麻烦，存在侥幸心理。对男孩，睾丸扭转，睾丸附件扭转容易误诊；而在女孩，卵巢蒂扭转，容易误诊。另外少见的还有胆囊扭转。4.对于儿内科医生少见的疾病，或者诊断不清的疾病要多于外科沟通，如肠道不明原因的梗阻，
3、可能有肠道畸形、占位等等，而下肢的疼痛，可能有滑膜炎等内科大夫比较陌生的诊断，要排除外科情况。总之，要想到有外科疾病的可能，并及时请他们会诊。5.常见的非外科疾病误诊为急腹症的有，糖尿病酮症酸中毒、爆发性心肌炎、过敏性紫癜等，这些疾病有自身的特点，鉴别有时比较容易，但在早期可能表现不典型，鉴别相当困难，需要靠病情发展来动态观察。（二）神经系统误诊预防策略：1.对神经系统查体要细致，比如常规的瞳孔检查、肌力检查、病理征检查不能忽略；2.要开阔诊断思路，比如对呕吐的孩子，首先想到的是胃肠道损害，以至于对于颅内压增高的其他症状如颈项强直、心率变慢、前囟饱满等视而不见；比如一侧肢体的无力，只想到是急性
4、下肢麻痹（AFP），而不会想到占位或者出血和梗塞；3.及时行检查，但对检查结果不要过分依赖，比如对于腰穿等创伤检查有必要时绝不犹豫、等待；对影像检查的要有有明确的目的、自己的判断分析。当临床与检查出现不一致时积极寻找原因。4.对于母乳喂养的婴幼儿出现腹泻、长期使用抗生素，出现惊厥、前囟饱满、神智精神变化时，要高度警惕晚发维生素 K 缺乏颅内出血的可能。5.神经系统感染治疗效果不理想要反复进行病原体的检查，要注意排除结脑、隐球菌感染的可能；对于反复发生的颅内感染要积极查找引起感染的原因，比如皮肤的窦道，脑脊液漏等；隐球菌脑膜炎发病率逐年增加，是由新型隐球菌所引起的中枢神经系统感染，隐球菌在鸟粪，
5、特别是鸽粪中检出率最高，多以亚急性或慢性起病，常以顽固头痛为首发症状，有时可自行缓解，采用隐球菌抗原染色、墨汁染色和培养等多种方法检测，可使患儿尽早确诊；对于颅内感染要时刻警惕流行性脑脊髓膜炎、乙脑、播散性脑脊髓炎的可能，早期诊断可以直接影响预后。6.加强对儿童神经精神的认识，对于儿童多动、抽动症、情绪障碍等要有一定程度的认识，对于发病的病史要调查仔细。（三）防止儿童传染病误诊注意事项：1.高度重视结核病的死灰复燃，对不同系统的长期感染，要积极查找接触史，对不典型的感染要反复多次进行相应的检查，如结核抗体、PCR、PPD、胸片等，更重要的是病原菌的培养，对于反复检查阴性，但是高度怀疑结核的患儿
6、可以行诊断性治疗。肺部粟粒性结核可以合并淋巴回流障碍，肺门和纵隔淋巴结明显增大，加上长期发热等症状，需要与淋巴瘤等鉴别，强化 CT 扫描无环形强化，必要时行肺活检来确诊。结核性脑膜炎是重症结核病，因为经过不规则治疗，极易误诊为化脓性脑膜炎和真菌性脑膜炎，造成慢性的原因在于病程早期诊断为结脑，但不了解其治疗的漫长性，患儿体温不降或未降至正常，脑脊液无好转，遂更改诊断与治疗，正规治疗往往 12 个月才能控制症状和脑脊液。对于出现梗阻性肾功能衰竭、尿频、夜尿增多，泌尿系结核应当作为一项常规的鉴别诊断加以注意。2.麻疹病例时有发生，最早发生在新生儿，多在婴幼儿时期发生，不典型病例增多，注意流行病史，对
7、发热婴幼儿，注意早期口腔查体、查找麻疹粘膜斑，眼睑结膜、皮疹等的特点，如有怀疑时及时行相关抗体的检测，并注意同其他儿童的隔离。3.流行性脑脊髓膜炎无疑是非常凶险的儿童传染病，如有误诊直接危及患儿生命，最常见的误诊为血小板减少性紫癜，对于出血性皮疹要高度警惕流行性脑脊髓膜炎的发生，检测患儿的生命体征，如有怀疑，同样要注意隔离。4.近几年，狂犬病的发生呈上升趋势，而且其死亡率为 100%，有些发病儿童并没有被咬伤病史，而是有密切接触史，对于有精神症状惊恐，怕水、怕声等的患儿要想到此病的可能。5.中毒性菌痢是最常见误诊的病例之一，在夏季，如有不明原因的抽搐、高热患儿，要注意询问其大便情况，必要时可以
8、行肛拭子取样，化验。6.对高热、皮疹、扁桃腺发炎，淋巴结发炎等的患儿，化验血象如果淋巴细胞异常增高，要注意排除传染性单核细胞增多症的可能。此病为 EB 病毒感染，可有多系统表现，临床多有误诊。慢性活动性 EB 病毒感染可以引起造血、免疫系统的改变，如血小板减少、溶血性贫血、再生障碍性贫血、病毒相关性嗜血细胞综合征、并有报道本病与淋巴瘤发病高度相关，对病人要观察随访。7.儿童性病是有发生，如梅毒，多见于新生儿，母婴垂直传播。另外 AIDS 也并非少见，而且呈上升趋势，可由宫内感染、分娩时经产道感染、产后母乳喂养感染引起，机体从感染 HIV 到发展为 AIDS 通常经历急性感染期、无症状潜伏期和严
9、重的免疫缺陷综合征三个时期，与成人相比，生长停滞是小儿 HIV 感染的一种特殊表现，易发生反复的细菌感染，慢性腮腺炎肿大和淋巴细胞性间质性肺炎常见，血浆中 HIV-RNA(+),外周血 CD4 淋巴细胞总数减少。有些患儿家长故意隐瞒病史，临床医护人员要高度警惕，寻找可能帮助诊断的线索，如患儿父母的职业，必要时行血清抗体检测。（四）对异物要注意以下几个方面：1.病史的询问要全面、认真、仔细，特别是发作突然的呛咳，喘憋要反复询问病史；对于体位相关的症状发作与缓解更要引起重视；吸气相局限干罗音；这种病人的哮鸣音的音调偏低，与真正哮喘有别；对于长期反复肺部感染，“正规“治疗无效要排除异物的可能；可疑时
10、及时拍片，以免误诊。2.小的婴幼儿反复的鼻腔感染，鼻炎、鼻窦炎要排除鼻腔异物；尿路感染要注意排除尿道口异物。3.对于有外伤史的儿童，如果同时有其他部位的感染等，也要注意排除异物，比如病例中有一位儿童有胸部外伤史后又在心脏发现贯穿于两个心房的竹签，导致患儿长期发热；而一位儿童在竹筷断裂后插到脑部导致长期颅内感染，而在早期并没有特殊表现。4.异物的诊断更要心细，积极进行胸透，胸片、以及支气管镜的检查，关键是要想到异物的诊断。（五）内分泌疾病误诊对策：1.儿童糖尿病的发生呈上升趋势，多见于学龄前或者学龄期儿童，其第一次发作往往以糖尿病酮症酸中毒为首发症状，很多患儿没有明显三多一少表现，容易误诊，在感
11、染后、腹泻后，出现昏迷意识障碍时往往会诊断为神经系统感染，而在出现剧烈腹痛时又往往诊断为急腹症，甚至行急症手术，糖尿病处理不当会加重病情，危及生命，因此常规的尿检，生化检测必须要做。2.甲状腺功能低下是常规筛查疾病之一，临床还是能见到漏筛的病例，此疾病患儿表现比较典型，主要是查体，问诊要仔细，脑子里要想到此病，一个新生儿出现黄疸消退延迟、反应差、腹胀、脐疝、先天性心脏病等症状时时，及时做一个甲状腺功能检查，排除甲状腺功能低下的诊断，而不是满足于肺炎、脐疝、先天性心脏病等诊断。诊断越早对患儿的智力发育越好。3.对于其他的内分泌疾病，临床少见，对于身材矮小、肥胖、性发育落后或者提前的患儿，要行相关
12、的激素以及头颅影像检查。（六）循环系统误诊分析：1.爆发性心肌炎：多见于学龄期儿童，症状可以轻重不一，不一定以心脏症状首发，可能只有腹痛，恶心，呕吐，被误诊为胃肠炎最多，查体对于防止误诊尤为重要，如心音的低钝，心律不齐，早搏的出现，过快或者过慢，对心电图的判断要有一定经验。另外，面色苍白，大汗淋漓，也是病毒性心肌炎时交感神经兴奋的症状，对于精神不振，出现血压下降等表现时要十分小心，仔细询问病史，发病前有上感史，这是病毒性心肌炎病史方面的重要线索，当然你要想到才问得到。此病死亡率高，及时抢救尤为关键。一旦大意，放走患儿，后果是致命性的。2.随着 B 超技术的进步，先天性心脏病的误诊逐年减少，但是
13、对于听诊没有杂音的先天性心脏病病患儿，要对患儿的身体发育营养状况，口唇及皮肤粘膜要十分留意，及时 B 超检查。3.儿童血压要常规检查，特别是 3 岁以上儿童，对于高血压者重点排除嗜铬细胞瘤、多发性大动脉炎等。（七）防止肿瘤、血液系统误诊注意事项：长期发热、消瘦、贫血、出血、淋巴结肿大、肝脾大、皮疹、骨骼疼痛等，除考虑相应疾病外，要排除血液，肿瘤等疾病可能，可以行血常规加细胞形态检查，血沉及相应的影像学检查，必要时积极行骨髓检查。（八）儿童中毒误诊分析：儿童药物中毒主要见于有机磷中毒、毒鼠强中毒、亚硝酸盐中毒，其他药物如胃复安、减肥药或皮肤接触中毒。有机磷中毒、毒鼠强中毒多见于农村，误诊主要原因
14、是病史不清，特别是一些婴幼儿中毒，中毒的原因有时非常蹊跷，如新生儿的尿布接触，等患儿以抽搐等症状发病后又多考虑神经系统疾病。查体不细致，对于瞳孔的检查可以对有机磷中毒有重要提示作用，在临床往往忽略。对于毒物的检测受到限制，如毒鼠强这一严重影响儿童生命安全的毒物，一般地市不能检测。在城市中毒的主要原因是药物的保管不利，儿童误食，如减肥药中毒，长期接触母亲乳房后的外用丰乳霜中毒，少见的有维生素 A 中毒，胃复安中毒等。儿童的意外伤害是儿童死亡的首要原因，从防止误诊的角度来讲，一定反复询问儿童可能的药物接触史。（九）泌尿系统误诊对策：1.泌尿系统最常见的疾病为急性肾小球肾炎，肾病综合症，误诊的常见疾
15、病主要集中在其并发症，有三例急性肾小球肾炎并发高血压脑病为首发症状，往往诊断为病毒性脑炎，而肾病综合症合并低钠血症时，出现精神症状时，诊断为神经官能症。2.慢性儿童肾脏功能衰竭，往往有先天的发育异常因素，加上后天的药物或感染等损害，贫血经常是首要表现。而急性肾功能不全，往往是有梗阻因素，梗阻解除后肾功能可以恢复。3.溶血尿毒综合征发病凶险，同时出现出血、溶血、尿血、黄疸、肾衰等症状时，同时化验有高钾、低钠、肌酐、尿素氮升高，等要想到此病可能，而且有时此病的发生并不典型，不一定初选所有的症状。4.对疑难肾脏疾病的确诊需要肾脏穿刺活检；对肾盂，输尿管能病变可以行肾盂造影及其他影像学检查。（十）先天
16、代谢病的误诊对策：1.收集的资料里面只有肝豆状核变形、甲基丙二酸尿症、肝糖元累积症和 G-6PD 酶缺陷综合征四种疾病，实际工作当中这类疾病的误诊可能是最多的，不过只是由于我们的认识的局限性和检查手段的落后导致很多此类疾病诊断不明，此类疾病包括糖类、氨基酸、脂类代谢异常等。比如严重遗传代谢病，往往在婴幼儿早期夭折，多次发生后我们才想到遗传代谢病的诊断。有此类疾病的家族式，有不易纠正的代谢性酸中毒，神经系统发育落后的儿童，要及早进行筛查，有意思的是有机酸尿症的儿童往往有特殊的饮食偏好，如甲基丙二酸尿症的患儿平时即不喜食奶制品。2. 甲基丙二酸尿症是先天性有机酸代谢异常中最常见的疾患，为常染色体隐
17、性遗传，由于甲基丙二酸、丙酸等蓄积，造成机体多系统受损，尤以神经系统损害最为突出，对临床以嗜睡、发作性呕吐、脱水、代谢性酸中毒、肌张力低下为主要表现的患儿在排除常见病后，尽快做尿有机酸分析。营养性巨幼贫血（VitB12 摄入不足）、内因子分泌障碍及小肠吸收不良（VitB12 吸收不良）可引起继发性甲基丙二酸尿症，常染色体隐形遗传的甲基丙二酸尿症的 VitB12 是正常的。3.肝豆状核变形的误诊最多，和人们对此病的认识程度有关，在误诊的病例中最多见的诊断是溶血性贫血，其次是肝炎，在中小医院由于很少见到此类病人，很容易误诊，在大医院相对见到较多病例，检查手段更多，一般比较容易明确诊断，总之，对于不
18、明原因的肝脾肿大或伴有急性溶血性贫血或精神症状的患者，要考虑肝豆状核变性的可能，同时行亲属检查，早期发现病例，及时治疗，预后还是不错的。（十一）免疫性疾病误诊分析：1.过敏性紫癜是小儿常见病，发病年龄多在 3 岁以上，学龄儿童较为常见。过敏性紫癜小儿可在臀部及四肢（尤其是双下肢）出现对称的红色皮疹，初期可以是斑丘疹，有时有痒感，以后颜色加深成为各种形态的红斑，可融合成片，有的可有水疱产生。患儿还可兼有不同程度的消化道症状，如反复发作的腹绞痛、呕吐、大便带血，甚至出现肠套叠而须行气灌肠或手术治疗。此外，部分小儿可见到关节疼痛不能活动，甚则关节腔积液。肾脏损害是本病的主要并发症，可见到血尿、蛋白尿
19、，重症病例可有肾功能减退。很多小儿腹痛出现在皮疹之前，易被认为是外科急腹症而作了开腹手术。以关节疼痛为主要表现的主要误诊为风湿性关节炎；以肾脏症状为主要表现的往往诊断为肾炎等。2.川崎病是常见的被误诊疾病之一。主要与对此病的认识程度有关和疾病的不典型有关，川崎病的皮疹多为一过性，往往被主要的症状体征所诱导而诊断为淋巴结炎、麻疹，药物过敏、病脑，上感等，往往因为高热长期不退才考虑川崎病诊断，影响预后。对不典型病例要注意观察手足的硬肿、卡斑的反应、及早性冠状动脉的 B 超检查，确诊的病例及早进行正规的治疗，减少并发症的发生。（十二）呼吸系统疾病的误诊分析：1.呼吸系统疾病在儿科占有重要的地位，误诊
20、的主要疾病有咳嗽变异性哮喘、特发性肺含铁血黄素沉着症、气胸等。咳嗽变异性哮喘主要诊断为支气管炎，肺炎等，将咳嗽变异性哮喘误诊为感染性疾病,长期应用多种抗生素治疗,既增加患者的经济负担,贻误病情,影响预后，又导致细菌耐药,或菌群失调增加进一步感染的机会。咳嗽变异性哮喘诊断标准为:1 咳嗽持续或反复发作1 个月,常在夜间和(或)清晨发作、运动后加重、痰少,临床无感染症状,或经长期抗生素治疗无效;2 用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）;3 有个人过敏史或家庭过敏史,变应原试验阳性可作辅助诊断;4 气道呈高反应性,支气管激发试验阳性可作辅助诊断;5 除外其他原因引起的慢性咳嗽。2.喉炎是儿
21、科急症，耽误诊断和治疗，一旦发生窒息，会给生命造成威胁，临床主要误诊对象为哮喘，喉炎呼吸困难是吸气性的，而哮喘的呼吸困难是呼气性的。遇到这样的病人，坚决要求住院。如果家属不同意住院，必须签字。3. 特发性肺含铁血黄素沉着症发病原因不明，是小儿较常见的被误诊疾病之一，以反复的贫血和肺出血为特点，往往肺出血和贫血同时存在。表现为发作性咳嗽、咯血、气短及缺铁性贫血，晚期出现肺间质纤维化。不典型病例可以一方面症状为主。当以肺出血为主要特点时，其无肺外的损害如肾受累，是与血管炎性疾病如结缔组织病、韦格纳肉芽肿鉴别的主要特点。反复咳嗽、胸片呈网点状的间质改变要与粟粒性肺结核、朗格含组织细胞增生症相鉴别。以
22、贫血为主要症状时，主要误诊为缺铁性贫血，长期给予铁剂治疗，因铁在肺内沉积最终可以导致肺纤维化的形成，严重影响肺功能甚至危及生命。因此对于贫血的病因诊断十分重要，诊断不清不要盲目用铁剂治疗。4.气胸的误诊主要与查体不细致有关，主要误诊为支气管异物、吸入性肺炎。（十四）其他注意事项：1. 急腹症的女孩，特别是 10 岁以上的女孩，要想到妇科问题，比如卵巢扭转、占位、要注意询问月经的情况，必要时询问有无受到性侵害史。2. 很多发热的患儿临床当作上感等来处理，并给与静脉或口服抗生素治疗，病情的后期患儿出现皮疹后，被认为是药物过敏，这一类被误诊的疾病主要有：幼儿急诊、麻疹、猩红热、幼年类风湿性关节炎、川
23、崎病、传染性单核细胞增多症等等，这些疾病的皮疹一般有自身的特点如出现时间、出现顺序、消退顺序和有无脱屑和色素沉着，有的还有其他的伴随症状，注意判断，不要轻易带上药物过敏的帽子。反之，对于一些有过敏体质、家族史、以及其它伴随过敏症状的患儿，要高度重视过敏反应的发生。用药过程出现皮疹的处理原则，先停药，换用不容易过敏的药物，密切观察，不要存在侥幸心理。四、防范(一)钻研业务，提高素质防范或减少由误诊引发的医疗纠纷，钻研业务、提高水平、减少误诊是根本措施。专业技术水平的提高，诊断失误的减小，对病人、对社会、对医务工作者都是有益的。在提高专业技术水平的同时，也应该注意拓宽思路，培养良好的思维方式，提高自身的综合素质。(二)完善规章制度，从体制减少误诊发生规范诊疗程序，查体细致而又不过多重复，病房、诊室、抢救间的环境均十分庄重，仪器设备性能完好，病人及家人就会有安全感，医务人员就会有威信。即使家人事后觉知诊断存在偏差，面对工作认真、形象良好的医务人员，他们也能接受误诊在临床工作中有时是不可避免的这样一种事实。(三)强化医德医风教育，全心全意为病人服务责任心不强造成的误诊是不少见的，医德医风缺欠引起的纠纷更是常见的。要树立医务人员全心全意为病人服务的观念，时刻牢记自己从医的那天起，就面对的是生命，丝毫马虎不得，人道主义是行医之本，学海无边，行医就必须不断探索。
