1、動物咬傷与急救,中南大学湘雅医院急诊科 罗学宏,第一節 動物咬傷,第二節 昆蟲螫傷,第三節 毒蛇咬傷,主頁,回主目錄,狂犬病俗稱瘋狗症，乃一種病毒性腦脊髓炎，由狂犬病毒（Rabies Virus）引起，致死率可達百分之百。狂犬病原屬動物的疾病，狗乃最主要之傳染媒介；但森林中之狂犬病卻是屬於野生肉食動物及蝙蝠間之傳染病；一般家畜僅是散發性。,狂犬病資訊,補充,狂犬病的临床表现、诊断与治疗 狂犬病病毒和感染过程 狂犬病的流行病学 WHO狂犬病防制指南,狂犬病防治,狂犬病的临床表现,狂犬病是由狂犬病病毒引起的人兽共患病 目前世界上尚无法医治，一旦发病则100%死亡 临床表现分为4期,狂犬病临床表现:
2、 潜伏期,2003-04年，广西共发生狂犬病1120例，对其中637例分析研究。,定义：从咬伤到发病的间隙时间就是潜伏期。影响潜伏期的因素很多。,大部分在10-90天 1月内发病35% 2月内发病60% 4个月以上发病仅2% 1年以上发病的不足1%,狂犬病临床表现: 前驱期,前驱期一般为3天，较少超过4天。 最初大部分患者开始出现类似感冒如全身不适、倦怠无力、食欲不振、低热、咳嗽等症状。 1680%的患者已愈合的伤口附近出现烧灼感、麻木感、瘙痒、刺痛等，这是具有诊断意义的早期症状。,非特异性的临床表现,狂犬病临床表现:急性神经期,1)狂躁型(1-3d),恐水症： 任何吞咽液体包括唾液即引起咽喉
3、部疼痛性痉挛。,恐风症，暴躁，行为改变，唾液分泌过多。,2)麻痹型,上升对称性麻痹，伴随键反射减弱,狂犬病临床表现:昏迷和死亡,昏迷618小时后100死亡,狂犬病的治疗,100%死亡,世界上尚无对狂犬病确切有效的治疗方法，病人一旦发病，医生没有任何方法可以阻止死亡的发生。,Plotkin S.A Rabies. In Behrman M.E.: Nelson Textbook of Pediatrics, 14th ed, WB Saunders, 1993, p.833,现代ICU治疗可延长存活时间 但是,狂犬病的感染过程,感染：人类感染主要是通过被含有狂犬病病毒的动物咬伤 潜伏：病毒复制、
4、穿入外周神经组织，沿着神经轴向中枢神经组织移动。 临床症状：病毒在中枢神经系统播散。 排毒：病毒经过神经到唾液腺（在此阶段唾液中含有大量病毒）,狂犬病的传播途径,绝大部分人类狂犬病来自带毒的狗咬伤， 特别是儿童和青少年 少数来自于猫、家畜、野生动物等。,狗咬,狂犬病的流行病学,WHO调查显示： *每年世界狂犬病病例约55000万人左右 *其中98%发生在亚洲 *世界上80%的国家和地区均有报道发病。,2007年，狂犬病夺去超过3300人的生命，在所有法定报告传染病中，其“致命指数”已悄然上升到第三位，仅次于艾滋病和肺结核。,2008年，报告死亡数居前五位的病种依次为艾滋病、肺结核、狂犬病、乙型
5、肝炎和新生儿破伤风。,每15分钟就有1个亚洲人死于狂犬病； 大约50% 是15岁以下的儿童和青少年,中国狂犬病地区分布,1984-2003年的24年，全国报告狂犬病68596例。 前13个省的发病数之和占全国总发病的91%。,2004年，近40%发病者是接种过疫苗的。因此疫苗的质量问题已经引起国家的高度重视。,狂犬病季节分布,中国狂犬病防治任重道远,中国是世界上狂犬病高发国家之一。 病死数均居各种传染病的前位。 发病率居全球第2。,Current WHO GUIDE for Rabies Pre and Post-exposure Treatment in Humans,人类狂犬病防治分： 1
6、、暴露前免疫预防；2、暴露后治疗,暴露前免疫预防,预防重于治疗,暴露前免疫的接种对象,1、高危人群 宠物饲养家庭成员及密切接触者； 动物医院或兽医院的医护人员； 从事狂犬病病毒研究、检疫等工作的专业人员； 武警训犬人员及饲养人员； 医院传染病科的医护人员； 宠物商店从业人员； 动物园饲养员及接触者； 林业工作者；,2、儿童青少年,暴露前免疫预防程序,基础免疫 0天、7天、28天分别接种1剂量成大速达的狂犬病疫苗,加强免疫 基础免疫1年后，加强1剂量成大速达，以后每5年加强1剂，会对接种者产生比较持久的保护。,暴露前免疫预防优点,2、简化暴露后的处理过程 WHO推荐使用3针初免和1针加强程序的人
7、，发生狂犬病暴露2针接种方案（0、3天）。,3、不用使用免疫球蛋白-疫苗就可以引起机体免疫回忆，快速产生中和性抗体， 及时保护机体不被感染 -对严重咬伤的病人尤为重要。,1、对接种者提供长久有效保护,暴露后处理,被患有或疑似患有狂犬病的动物（犬、狼、狐、猫等，特别是犬）咬伤、抓伤或舔伤口，应该立即进行暴露后处理,WHO推荐的暴露后治疗指南,暴露后处理的步骤,越早越好,局部伤口处理,适当给予RIG,使用WHO推荐的 方案和疫苗,用肥皂和水 强力冲洗,用70%乙醇 或碘溶液消毒,局部浸润,剩余量肌肉注射,安全、高效、快速的 狂犬病疫苗：成大速达,我国暴露后疫苗的接种方案,接种部位 成人必须注射于上
8、臂三角肌区 儿童注射于大腿前外侧区肌肉 禁止臀部注射,WHO推荐经典的暴露后免疫5针肌肉注射法,WHO强烈推荐疫苗的2个要点,1、失效前效价至少含有2.5IU/剂 2、使用安全有效的现代疫苗,WHO推荐3种安全有效的疫苗： 人二倍体细胞疫苗（HDCV）、纯化Vero细胞疫苗（PVRV）、纯化鸡胚成纤维细胞疫苗（PCECV）。,免疫后再暴露的接种方案,WHO推荐，已经接受过暴露前全程免疫或暴露后5针的人，再暴露仍然需要立即清洗伤口，然后立即加强2针（0、3天）如果不能确认既往接种史的人，或者接种的疫苗不能证明接种的疫苗是否是有效，,狂犬病的暴露后处理的原则,立即开始治疗：伤口必须立即处理！暴露后
9、越快使用疫苗和抗血清或免疫球蛋白治疗越好，以确保阻断感染。 因为狂犬病100%死亡，因此，暴露后免疫没有任何禁忌，包括孕妇和婴儿。 咬伤后数月的人，也应全程接种接种疫苗。 必须使用安全有效的疫苗接种程序,快速紧急，不能以任何理由耽误或推迟,急,暴露后免疫治疗失败的分析,-伤口处理不当，清洗不彻底。 -没有使用抗狂犬病免疫球蛋白，或者使用方法不当。如伤口浸润不充分等。 -没有及时接种疫苗、接种部位不当或没有完成全程接种。 -患者个体免疫力低下,咬伤后立即进行伤口处理、接种免疫球蛋白及接种高品质的狂犬疫苗，快速产生保护，是公认的控制狂犬病的最重要手段之一。,世界上海產刺毒動物中以水母引起的刺傷事件
10、最多，最常見也最嚴重，有些種類毒性甚至強至可致人於死。其中以澳洲產的鐘形水母(Chrionex fleckeri) 最毒，可說是世界上分泌毒液之毒腺動物(如毒蛇、毒蜂、毒蠍)中最強者，被刺傷者通常於被刺後15分鐘內致死，,補充,中毒症狀 ： 皮膚被水母螫到時，症狀一般於接觸後迅即產生，輕症只有刺痛感、皮膚癢，12分鐘後便會出現點狀、線狀類似蕁麻疹的皮膚疹。 嚴重者有 皮膚發紅、腫脹及出血，全身臨床症狀包括：嘔吐、頭痛、腹痛、咳嗽、 呼吸困難、肌肉痙攣、肌肉壞死、發紺、劇痛休克，更嚴重者可死於急性肺水腫或心肺衰竭等(包括溺斃)。,水母相關資料來源：農委會漁業署,局部紅、癢、腫、熱、痛,局部紅、癢
11、、腫、熱、痛,局部腫脹變色、呼吸困難,蜂類,體蝨,蠍類,黑寡婦,虎頭蜂在秋天的時候，為了準備冬眠所需要的食物，常在秋天大舉出動，而容易誤傷人類。所以要避免虎頭蜂叮咬，須注意下列事項:,遠離蜂群，不要主動攻擊虎頭蜂。 避免穿著顏色鮮豔服裝進入山區。 不可以擦香水。 盡量穿著長褲及長袖。,補充,蜂擁而至： 通常會螫人的多屬於群居性虎頭蜂，當巡邏蜂受到騷擾或蜂巢受到震動時，牠們會以費洛蒙快速傳遞 訊息給其他同伴，接 著就以蜂針攻擊侵略 者。,虎頭蜂針螫的部位會產生紅腫。,患處位置 低於心臟,取出毒刺、毒囊擠出毒血,洗淨傷口，塗擦氨水 或小蘇打止痛；或敷上痱子膏、酒精止癢,冰敷、儘速送醫,毒蛇咬伤的急
12、救,症狀：會侵犯血液系統，患處劇痛、腫脹、變黑、皮下出血、咳血、牙齦出血、發燒、淋巴腫大。,百步蛇,龜殼花,青竹絲,症狀：會侵犯神經系統，傷處麻木、紅腫、頭暈、無法言語、口吐白沫、抽搐、呼吸麻痺。,眼鏡蛇,雨傘節,症狀：先出現出血性局部症狀，再逐漸併發神經性的症狀，終至死亡。,鎖鏈蛇,二. 蛇毒及致病机理,毒蛇毒腺排毒导管毒液机体淋巴管肺、肠道、心、肾、肝脾、中枢神经血液局部症状疼痛、肿胀、出血、水泡、坏死 全身神经系统心血管系统血液系统MOF,三、毒蛇咬伤的急救,（二） 破坏蛇毒火烙法伤口塞药法胰蛋白酶注射法依地酸二钠注射法依地酸二钠1020ml+0.5%普鲁卡因,五、病因治疗,（ 一）蛇毒
13、血清治疗：种类：单价 双价 多价,五、病因治疗,疗效 日本 死亡率 0.1% 美国 死亡率 0.21% 中国 3504例 死亡率0.4% 死亡率90%,五、病因治疗,变态反应 类过敏反应迟缓型反应 24h内迟发型反应,五、病因治疗 （二）中医辩证治疗：治蛇不泄，蛇毒内结二便不通，蛇毒内攻,五、病因治疗,蛇伤初期：通窍、发汗、通利两便汗路血路下路,五、病因治疗,蛇伤中期清热解毒 甘寒养阴,五、病因治疗,蛇伤专科中西成药精制抗蛇毒血清蝮蛇、竹叶青、烙铁头注射用胰蛋白酶南通蛇药（季德胜蛇药）蝮蛇上海蛇药蝮蛇、五步蛇、竹叶青、眼镜蛇、银环蛇广州蛇药散,六. 危重病人的救治,急性呼吸衰竭 呼吸运动的动力问题 呼吸兴奋剂的应用 早期、适量,六. 危重病人的救治,抗胆碱酯酶和肌肉兴奋药 新斯的明0.51mg/次 im 加兰他敏2.55mg im od 激素 人工呼吸机辅助,六. 危重病人的救治,急性肾衰 早期 病因治疗 补充血容量 肾血管痉挛654-2 、多巴胺、利其丁 碱化尿液 利尿脱水,六. 危重病人的救治,少尿或无尿控制摄入量离子交换树脂透析疗法,六. 危重病人的救治,脑水肿 病因治疗 低温：重点、及时、够深、坚持 脱水 激素,六. 危重病人的救治,改善脑代谢ATPCO-A细胞色素CFDP,
