1、冷沉淀在临床中的应用及最新 输血进展,河北省胸科医院输血科张建武,成分输血概述,传统输血观念：传统的输血无论是严重贫血，还是白细胞或血小板减少等情况，一律输全血，常常带来不良反应，甚至发生危险。 现代输血观念：不仅仅指输全血，更多的是指输注各种血液成分的成分输血，即血液成分疗法。,成分输血的定义,定义：将血液中的各种有效成分，用物理或 化学的方法加以分离提纯，分别精制成高纯度和高浓度的血液成分制剂，然后再根据临床需要输给病人 随着医学科学的不断发展，血液成分分离技术的不断提高，输血工作者和临床医务人员在实践中越来越认识到输注全血的缺陷及成分输血的优点,成分输血的理论依据,血液生理学：血液由不同
2、生理功能的成分组成，不同生理功能的血液成分就构成了开展成分输血的先决条件（80%输血病人并不需要输全血，仅需要血液中1-2种成分） 免疫血液学的发展：红细胞血型抗原从发现至今已有29个血型系统，400多个抗原，目前，仍在不断增加。白细胞、血小板抗原成分也非常复杂（除同卵双生子外，世界上还没有发现血型完全相同的两个人）,成分输血概况,国外：90年代，一些发达国家成分输血占临床用血比例已达85%95%，美国98%、日本95%、法国95%、加拿大90%、英国85% 国内：起步晚，上海、北京、天津、成都、南京等地率先开始使用成分血，成分血占临床用血比例为40%-95%，2001年以后，成分血得到广泛应
3、用，医务人员的现代输血意识也在不断增强。,成分输血的意义,全血输注的缺陷：全血并不“全”，保存一周后的全血只剩下红细胞、血浆蛋白有效成分，即使是新鲜的全血，有些成分，如白细胞、血小板及各种凝血因子在单位全血中含量有限，不纯、不浓不能满足一个治疗量，不能取得预期疗效全血中含有红细胞、白细胞、血小板和血浆等多种复杂的血型抗原，一旦这些抗原进入受体，则使受血者体内产生多种不同的反应抗体，以后再次输血可发生同种免疫输血反应。,成分输血的优点,制剂容量小，浓度和纯度高、治疗效果好 输用安全，不良反应少 减少输血传播疾病的发生（白细胞最危险） 综合利用，节约血源、节省开支 便于保存、使用方便,冷沉淀的概念
4、,冷沉淀属于一种血浆衍生物，是新鲜冰冻血浆在0-4条件下融化生成的白色沉淀物，它是由POOl博士于1964年发现的。 冷沉淀作为血液制品，富含大量的因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）、纤维结合蛋白和其它一些凝血因子等物质。,冷沉淀的制备,制备：采集6 h以内的全血，经高速离心分离出血浆。将新鲜液体血浆放入-50 冰箱速冻，经24 h以上冰冻制备成新鲜冰冻血浆，再经在0 4 条件下融化离心后留下20 ml30 ml不溶解的白色沉淀物即为冷沉淀，然后放置-30 冻存。每200 ml血浆提冷沉淀为1 u，保存期一年,冷沉淀的质量要求,由单一献血者的血液制备，不可把不同人血混合后制备 最好用
5、多联袋系统密闭分离制备 每袋容量为20-30ml 第因子含量80IU/袋 纤维蛋白原含量150mg/袋 细菌培养应无菌生长 HBsAg、抗-HCV、抗-HIV均为阴性,冷沉淀的适应症,儿童及轻型成人甲型血友病患者及其他原因引起的因子缺乏症 血管性血友病 先天性或获得性纤维蛋白原缺乏症 手术后出血、渗血、DIC、重症创伤 严重创伤、烧伤、严重感染、白血病和肝功能衰竭等原因所致的获得性纤维蛋白原缺乏症 局部使用促进创口、溃疡修复,创口、溃疡修复机理,对肿瘤患者放疗后口腔溃疡创面愈合具有明显作用 作用机理：冷沉淀通过形成纤维蛋白膜，对溃疡创面有机械性牵拉作用，促使创口收缩。同时，形成的薄膜对创面有隔
6、绝保护作用，阻止了病原微生物和条件致病菌的侵入，减少了感染机会，进一步促进创面愈合。,冷沉淀在外科手术中的止血原理,冷沉淀含有浓集的纤维蛋白原、因子和纤维结合蛋白(Fn)以及、等多种凝血因子，在机体凝血过程中起重要作用，其中富含的Fn是一种粘性糖蛋白，具有促进纤维蛋白交联、细胞粘着、上皮细胞移形、修复和分化的作用；可促进手术创面损伤的肉芽组织增生，加快伤口愈合，同时可作为一种“趋化因子”，提高炎症区的白细胞活性，增强单核巨噬细胞吞噬功能，具有抑菌抗感染等作用。,冷沉淀在外科手术中的止血原理,严重创伤病人或疑难复杂外科手术的患者，因为失血过多或反复出血，导致凝血因子丢失，消耗过多，同时由于大量输
7、血或输液，又容易引起凝血因子稀释性减少。 冷沉淀具有多种凝血因子，适量输入后可补充患者血循环中Fg、等多种凝血因子的含量，缩短凝血时间，纠正凝血因子缺乏而造成的凝血异常，有效控制手术中的大出血；尤其对预防和治疗血友病患者的外科手术出血有显著效果。,冷沉淀在外科手术中的应用,早期输入冷沉淀对多发伤和手术创伤患者有明显的止血和促进创伤组织修复作用 用冷沉淀胸腔注入可治疗气胸 冷沉淀可用于器官移植术减少内脏出血 用于抢救弥漫性血管内凝血（DIC）阻止DIC的继续发展，重建凝血机制 用于胃癌等恶性肿瘤手术中，具有止血效果好，术后炎性渗出物少，伤口修复时间短等优点,冷沉淀在外科手术中的应用,用于腹腔镜手
8、术可以减少肠粘连 如与血小板等联合应用对于创伤性失血等大出血患者具有较好的止血效果 冷沉淀外用于烧伤清创术、能促进上皮细胞生长 用于皮肤创伤减少创面渗出、防止伤口感染及减少疤痕形成，提高皮肤移植成功率 用于痔瘘创面和复发性口疮溃疡，可缩短患者创面平均愈合时间。,冷沉淀输注的用法,输注时，在37环境中以最短的时间融化，一般不超过10分钟，以病人能耐受的最快速度输注，必须经输血器输入体内（粘稠时可稍加生理盐水稀释） 注：融化温度不宜超过37，融化后要立即输入，不得存放，更不能再次冷冻保存。,冷沉淀输注的剂量,冷沉淀用于补充受血者的纤维蛋白原时，1单位一般可提高成年人纤维蛋白原50-100mg/L，
9、一般成年人的常用剂量为每次输8-10个单位，使血中的纤维蛋白原维持在正常止血功能的最低浓度0.5-1.0g/L；儿童酌减，可按每10kg体重输2个单位计算。(考虑患者纤维蛋白原基础水平）,冷沉淀输注的剂量,甲型血友病患者需要补充外源性因子时，先计算所需补充因子总量。参考标准：轻度10-15U/Kg、中度10-15U/Kg、重度10-15U/Kg。 例如50Kg体重的轻度患者需要50*10=500U因子，需输注6单位冷沉淀（每单位冷沉淀含80U因子）,冷沉淀输注的疗效评价,判断疗效时，主要依靠观察患者的出血表现是否得到改善，有关出凝血的检测指标有重要参考价值。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增
10、加的许可范围内，可适当加大冷沉淀的输注量，在容量负荷增加困难时，对于血友病A、纤维蛋白原缺陷的患者，最好改成单一凝血因子制品。,冷沉淀输注的不良反应,不良反应：过敏反应、荨麻疹、循环超负荷、心功能不全、非溶血性发热反应及输血传播疾病的风险等。,成分血输注的基础知识,各种成分血的容量：1单位红细胞约 150ml 1治疗量血小板约 250ml （尽快输注） 1单位冷沉淀约 30ml （尽快输注） 全血及血浆按血袋上标注的规格数,成分血输血操作规程,1、血型及配血标本的采集：配血标本：根据医生的输血申请单准确无误 的采集患者标本，如果同时为两名以上的患者采血时，要求一人一次一管的次序，逐个完成并在抽
11、血人处签名，避免张冠李戴。 2、取血时必须核对供、受血者血型、血袋号、采血日期、床号、住院号，交叉配血报告单，核对无误后在取血者处签名，登记完毕后将血液装入专用的取血容器。,成分血输血操作规程,输血前查对患者床号、住院号、姓名、血袋编号、血型结果（包括血型化验单、输血申请）、交叉配血报告单、血液成分名称、血量是否与医嘱相符，确定无误方可准备输血（三查八对）。,临床输血病案规范,临 床 输 血 病 案 规 范,第一步 输血申请(备血),填写临床输血申请单 填写输血知情同意书 检测输血前九项检测血常规检测ABO+Rh(D) 血型检测 向家属及患者交待输血相关内容,主管医生,目前病毒“窗口期”的存在
12、 检测水平的限制 新病毒的出现 未知病毒的存在,为什么要重视履行告知义务？,过敏 溶血 发热 血小板输注无效 急性肺损伤 输血相关的移植物抗宿主病（GVHD）,为什么要重视履行告知义务？,输血指征 为什么要给患者输血？,患者自觉症状、体征 患者出血量、贫血程度 各项化验指标 上级医生针对输血患者提出的治疗意见,医生职责,Hb低于70 g/L时应给予红细胞 Hb高于100 g/L时则不必输入红细胞 Hb在70 g/L - 100 g/L之间者,应根据病人器官缺血的进行性表现(速度和程度)、血容量及病人在氧合不足时发生并发症等危险因素来决定是否给予红细胞,监测失血输红细胞,选择何种血液成分 可达预
13、期治疗目的？,输血成分,悬浮红细胞、洗涤红细胞、血浆、血小板、冷沉淀,医生职责,医生职责,确认血液数量多少 可达预期治疗效果？,输血数量,输血疗效评估,70Kg体重成人输注1单位红细胞悬液可使血红蛋白升高约5g/L 婴儿每公斤体重输注红细胞10ml可使血红蛋白升高约30 g/L 儿童每kg体重输入6ml全血，大约可提高血红蛋白10g/L 输注1单位血浆 多数凝血因子水平将上升25% - 50% 成人输用一个治疗量血小板,大约可提高血小板数7.5109-10109/L,输血病案第一步关键点：,填写输血知情同意书、输血申请单要准确！不能空项！不能漏项！ 输血成分名称、数量要与临时医嘱相符。 输血相
14、关化验报告单要齐全！时效性要准确！ 特殊情况要注明血标本已抽，结果未归！ 病程记录中要详细描述输血指征。,第二步 决定输血治疗（术中输血）,填写输血申请单送输血科 严格掌握输血时机、输血数量！ 血液一经发出，不得退回！,临 床 输 血 病 案 规 范,第二步关键点：,要准确把握输血时机、输血数量。以免造成血液污染、有效成分失活、溶血、报废、违规存放各种血液成分。患者、家属、医保办等因血费提出质疑。,第三步 输 血,责任护士严格遵守临床输血技术规范操作规程。 主管医生、护士要认真观察输血过程并做好记录。 患者一旦出现输血不良反应，按其“处理流程”处理。 “输血报告单”要粘贴病历中。,临 床 输
15、血 病 案 规 范,输血治疗风险,明确各种血液成分 在输用过程中可能 出现的风险性？,医生、护士职责,异型血输入后的抢救,典型的症状：发热、休克、血尿、急性肾衰竭等抢救：1、大剂量的激素（地塞米松）2、输入O型洗涤红细胞3、贮存10月左右的AB型血浆,输血科的特殊性,其工作为诸多法规限定下的医疗行为合情不合法;合法不合情 血事无小事-貌似简单,但工作程序控制严谨 要求整体经济效益的考虑 安全是输血科工作永恒的主题,我院存在的问题,输血申请单填写不全、漏项。如：申请医师、上级医师、抽血人、检验项目 血型、合血标本与检验单、申请单患者姓名不符，（音同字不同），甚至标本上无任何标识。 取血人员、容器待规范，人员对取血登记内容不清楚。,临床输血展望,美国马萨诸塞州细胞高级研究所报告：胚胎干细胞可用来培植红细胞。 干细胞造血为人类输血带来新的突破O型血与任何血型匹配，O型血干细胞一经确认，将可以生产出与任何血型匹配的“万能血”，合成的O型血可储备起来，在紧急情况下使用（交通事故、恐怖袭击、战争）,ABH抗原物质化学结构,谢谢！,
