1、心血管疾病知识讲座 高血压的防治,市立医疗集团市人民医院心内科 王岳松,主要内容,什么是高血压？ 高血压的并发症和危害 高血压的治疗目标 高血压的危险因素有哪些？ 高血压的控制 饮食控制和锻炼 药物治疗 高血压诊治的盲区与对策,什么是血压？,血压是指血液在血管内流动，对血管壁产生的侧压力。 当心脏跳动时，将含氧气和营养的血液通过全身的动脉和静脉运输到各组织和器官。,血液对血管壁 的压力,血压分两类,收缩压是指心脏在收缩时，血液对血管壁的侧压力； 舒张压是指心脏在舒张时，血管壁上的侧压力。计量单位mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕)10kPa (千帕)=75mmHg(毫米汞柱),血压的正确测量方
2、法,病人应保持安静，测量前应休息五分钟以上 脱去被测肢体的衣袖使血循环通畅(一般为右上肢) 肘部应与心脏在同一水平，并外展45度 测量时袖带下缘应距肘弯横纹2-3cm，气袋内空气全部放出，其中部对着肱动脉，缚于上臂，松紧适宜 听诊器胸件放在袖带下缘肘窝处肱动脉上。 向袖带内打气，待触诊肱动脉或桡动脉搏动消失时，再将汞柱提高20-30mmHg缓慢放出袖带中空气，使汞柱缓慢下降(以2mm/秒为宜)以便正确读出结果 听到第一声音所示的压力值是收缩压，舒张压判定取动脉音消失时的压力值,什么是高血压？,收缩压mmHg 舒张压mmHg 理想血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压
3、140 90,中国高血压防治指南(2005)*,*中国高血压防治指南(2005),高血压的诊断,高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据,偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压,必须重复和进一步观察。同时，应注意测量血压时的白大衣高血压现象等。,动态血压监测,正常值参考标准24h平均值130/80mmHg白天平均值135/85mmHg夜间平均值120/70mmHg正常情况下，夜间比白昼低10-15% 动态血压监测用于诊断白大衣高血压、隐蔽性高血压、顽固性高血压、发作性高或低血压评估血压升高程度，用于临床研究，不能取代诊所血压,高血压的评估内容,确定血压
4、水平及其它心血管危险因素 判断高血压原因（明确有无继发性高血压） 寻找靶器官损害以及相关临床情况,高血压的病因*,原发性高血压-占95% (原因不明) 危险因素：遗传基因、肥胖、缺乏运动、高盐高脂饮食、老年、饮酒过量、精神压力等 继发性高血压-占5% 肾脏疾病、肾动脉狭窄 肾上腺疾病 长期应用糖皮质激素等,*中国高血压防治指南(2005),常见继发性高血压,柯兴氏综合征症状：向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血压升高、血糖增高实验室检查：尿17-羟17-酮皮质类固醇增多，颅内蝶鞍X线检查、肾上腺扫描有助于定位和病因诊断 嗜络细胞瘤症状：阵发性高血压，骤然升高可达200/130mm
5、Hg，伴头痛、出汗、心悸，全身发冷、肢端冰凉。常由体位改变而诱发。实验室检查：尿和血儿茶酚胺升高，超声或CT定位诊断,常见继发性高血压,肾血管性高血压症状：药物难以控制的高血压病因：大动脉炎（年轻人）；纤维肌性发育不良（少见）实验室检查：肾素增高；肾功能进行性减退，肾脏体积缩小；彩色多普勒超声检查；肾动脉造影可确诊 原发性醛固酮增多症症状：血压升高伴肌无力或麻痹实验室检查：低血钾；血浆醛固酮/肾素50；CT/MRI有助于确定腺瘤或增生,高血压的临床危害,心肌梗死,左心室肥厚 心力衰竭,高血压,动脉硬化,终末期 肾病,中风,视网膜出血失明,高血压的潜在风险*,与没有高血压的患者相比：高血压患者的
6、心力衰竭危险性增加6倍高血压使中风危险增加4倍舒张压每降低5mmHg，终末期肾病的危险性至少降低25%,*上海预防医学杂志 2003;15(5):208-9.,高血压的三“高”*,患病率高 2004年我国患病人口1.6亿, 每年新增患者600万 致残率高 现有脑卒中患者600万，其中2/3不同程度丧失劳动力 每年200万人新发脑卒中 死亡率高 并发冠心病、心力衰竭、中风、肾衰等引起死亡,*中国高血压防治指南(2005),高血压的三“低”*,知晓率低 服药(治疗)率低 控制率低,*中国居民2002年营养与健康状况调查 中华流行病学杂志 2005;26(7):478-84,Time of day,
7、血压(mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,清醒时间,睡眠时间,180,160,140,120,100,80,Millar-Craig et al, 1978; Mancia et al, 1983,血压的“晨峰”现象与心血管事件,心肌缺血 myocardial ischemia 心肌梗死 myocardial infarction 心源性猝死 Cardiogenic sudden death 中风 stroke,Elliott WJ。 Am J hypertens 2001;14:291S-295S,清晨,清晨!,清晨危险!,中国高
8、血压防治指南*：目标血压,普通高血压 140/90mmHg 糖尿病或肾病 130/80mmHg 老年人高血压(收缩压) 150mmHg,*中国高血压防治指南 (2005),控制高血压,饮食调整 减少盐的摄入：每天在6克左右 多吃蔬菜水果，少吃脂肪 戒烟 控制饮酒 适量运动 慢跑、太极拳等 减轻压力 药物治疗,药物治疗原则,平稳降压，长期、持续治疗从低剂量开始，逐渐增加剂量两种药物的低剂量联合使用，好于大剂量单一用药不可突然停药或撤药,理想的降压药物,降压效果好 24小时平稳降压 一天一次，方便患者服用 副作用小，患者易于坚持 经研究证明，可以保护患者的心、脑、肾等靶器官,主要降压药物分类,利尿
9、剂 受体阻滞剂 a受体拮抗剂 钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体阻断剂 ARB,降压药物的联合应用,钙拮抗剂+ACEI或ARB ACEI或ARB+利尿剂 钙拮抗剂+ 受体阻滞剂 利尿剂+受体阻滞剂 钙拮抗剂+利尿剂 受体阻滞剂+ 受体阻滞剂,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存，并发症多 继发性高血压容易漏诊,老年高血压的治疗,小剂量开始，平稳降压 谨慎选药，严密观察 多药联合，逐步达标 因人而异，个体化治疗 监测立位血压，避免低血压 重视家庭自测血压及24小时血压监测,妊娠高血压的处
10、理,妊娠高血压综合征妊娠20周后，孕妇发生高血压、蛋白尿及水肿 处理原则镇静、防止抽搐：硫酸镁积极降压：硝苯地平（急）甲基多巴(缓）终止妊娠：根据产科的情况决定,高血压合并冠心病的处理,高血压合并稳定型心绞痛：受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB 高血压合并心肌梗死和心力衰竭： ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,高血压合并肾损害的处理,高血压合并肾脏疾病（包括糖尿病肾病）血压目标值1g/d时，血压目标值2mg/dl时，推荐使用袢利尿剂，逐渐增加用药品种和剂量，避免血压急剧下降，同时注意观察血压下降时肾功能的变化,高血压合并糖尿病的处理,高血压合并糖尿病目标血压1g/d时，血压目
11、标值125/75mmHg 药物选择首选ACEI或ARB（对肾脏有独特保护作用），定期检查血钾和肾功能如血压未达标，加用钙拮抗剂、利尿剂或受体阻滞剂联合应用,难治性高血压,定义：在改善生活方式的基础上，合理应用足量可耐受3种或以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血 压仍未达标，或应用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制，称为难治性高血压 病因：1.高盐摄入 2.肥胖 3.颈动脉压力反射功能减退4.RAAS系统的激活 5.中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神经活性的过度增高 6.肾动脉硬化和粥样硬化的发生和进展 7.药物的影响,难治性高血压的处理,药物：RASI(ACEI或ARB)+CCB+噻嗪类
12、利尿剂必要时：或受体阻滞剂，醛固酮拮抗剂 介入：由于肾脏交感神经过度激活是高血压发病和维持的重要病理生理基础，并且肾交感神经纤维进出肾脏绝大部分经肾动脉主干外膜，通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内中膜，选择性毁坏外膜的部分交感神经，从而达到降低肾交感神经的目的（肾动脉交感神经消融术）,高血压诊治的盲区与对策,盲区一,医师仅仅根据诊室血压判断患者血压情况血压认识上的盲区：全天侯的血压白大衣高血压：过度医疗隐匿性高血压：反白大衣高血压,盲区二：对夜间高血压关注不足,正常血压节律：勺型（夜间比白天下降10- 20%） 异常血压节律：非勺型（夜间下降 20%）反勺型（夜间血压反而升高）
13、非勺型和反勺型：睡眠呼吸暂停综合症，失眠，慢性肾功能不全，顽固性高血压，糖尿病，自主神经功能紊乱，代谢综合征，前列腺增生 心血管事件和靶器官损害发生率增加,盲区三：对血压晨峰关注不足,晨峰危险：清晨6.00-10.00交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统儿茶酚胺 动态血压监测 高血压时间治疗学 减少心脑血管事件,盲区四 对患者整体心血管病风险关注不足,高血压是心血管综合征 应根据心血管总体风险决定治疗措施 高血压治疗的重要参考指标高龄，肥胖，缺乏体力活动，高脂血症糖尿病，早发心血管疾病家族史 危险分层：危险因素，靶器官损害，伴随合并症中低危患者：高血压1-2级，2种以下危险因素高危患者：高
14、血压1-2级，2种以上危险因素，高血压3级，或合并靶器官损害,血压控制重要目标,全天侯控制血压130/80mmHg 维持昼夜血压正常节律 高质量降压（5B方法）最佳的药物选择(best choice of meiction)最佳的药物组合(best combination of medication)最佳的服药时间(best time totake medication)最佳的药物剂量(best dosage of medication)最佳的危险因素控制(best risks control),高血压健康教育知识要点,高血压是常见的心血管病，可能危及每一个人的健康，因此成年人每年至少测量一次
15、血压 高血压病人早期常无症状，往往悄然起病；高血压是“无声杀手”急需引起全社会的高度重视 重度肥胖、高盐饮食、过度饮酒是高血压发病的主要危险因素；控制体重、限盐、限酒是防治高血压的有效措施 高血压并发的脑卒中、心脏病及肾脏等疾病严重危害我国人民健康，造成巨大的社会和经济负担 血压易受环境、情绪及用药不规范等多种因素的影响而发生波动，因此高血压病人要经常测量血压,高血压健康教育知识要点,降低高血压患者的血压水平，是保护靶器官、预防脑卒中、心脏病及肾脏病的关键 全面评估各种心脑血管病危险因素，药物与非药物疗法相结合，全面达到治疗目标 健康的生活方式是高血压防治的基石，持之以恒将终生受益 合理选择、长期坚持、规律服用治疗高血压药物，是持续平稳有效降压的基本保证 全社会共同参与，构筑高血压防治的全面战线，努力提高我国人群高血压的知晓率、治疗率和控制率,总 结,高血压造成心、脑、肾的损害，是导致冠心病 、脑卒中发病和死亡的主要危险因素 治疗高血压，不仅要降压，更重要是保护心、脑、肾等靶器官 一定要长久、持续、平稳地控制血压，才能达到靶器官的保护，即选择理想降压药物，并坚持治疗 除药物治疗外，健康的生活方式也非常重要,全面控制危险因素 预防心脑血管疾病,让我们为健康共同努力！,
