1、全国基层医疗机构抗菌 药物合理应用 手足口病的诊断与治疗培训项目,邓力 广州市儿童医院,定 义,由多种肠道病毒引起的急性出疹性传染病，1959年命名为手足口病(Hand-Foot- Mouth Disease) 以婴幼儿发病为主 大多数患者症状轻微，以发热和手、足、口腔等部位的皮疹、溃疡为主要特征 个别患者可引起心肌炎、肺水肿、脑炎和无菌性脑膜炎等严重并发症 无并发症患儿预后良好,一周左右自愈,病原学,引起手足口病的主要为小RNA病毒科、肠道病毒属的柯萨奇病毒(Coxasckie virus) A组16、4、5、7、9、10 型， B组2、5、13 型；埃可病毒（ECHO viruses）和肠
2、道病毒71型（EV71），其中以EV71及Cox Al6型最为常见,流行病学,手足口病是全球性传染病1957年新西兰首次报道该病 1958年分离出柯萨奇病毒，1959年提出手足口病命名 早期发现的手足口病的病原体主要为Cox A16型，1969年EV71在美国被首次确认。此后EV71感染与Cox A16感染交替出现，成为手足口病的主要病原体,英国1963年以来的流行病学数据显示，手足口病流行的间隔期为2-3年 20世纪90年代后期，EV71开始东亚地区流行。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的手足口病流行，4-8月共有2628人发病，4-6月有29例病人死亡,流行病学,我国于1981年
3、上海首次报道本病，此后，北京、河北、天津、福建、吉林、山东、湖北、青海和广东等10几个省份均有本病报道 1983年天津发生Cox A16引起的手足口病暴发，5-10月间发生了7000余病例。经过2年低水平散发后，1986年再次暴发 1995年武汉病毒研究所从手足口病人中分离出EV71，1998年深圳市卫生防疫站也从手足口病患者标本中分离出EV71,流行病学,1998年，我国台湾地区发生EV71感染引起的手足口病和疱疹性咽峡炎流行，监测哨点共报告129106例病例。当年共发生重症病人405例，死亡78例，大多为5岁以下的幼儿。重症病例的并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性软瘫和心肌
4、炎,流行病学,手足口病流行无明显的地区性 一年四季均可发病，以夏秋季多见，冬季的发病较为少见 该病流行期间，可发生幼儿园和托儿所集体感染和家庭聚集发病现象 肠道病毒传染性强、隐性感染比例大、传播途径复杂、传播速度快，在短时间内可造成较大范围的流行，疫情控制难度大,流行病学,流行病学,人是肠道病毒唯一宿主，患者和隐性感染者均为本病的传染源 肠道病毒主要经粪-口和/或呼吸道飞沫传播，亦可经接触病人皮肤、粘膜泡疹液而感染。是否可经水或食物传播尚不明确 发病前数天，感染者咽部与粪便就可检出病毒，通常以发病后一周内传染性最强,易感人群：主要是幼儿，5岁以下患儿占绝大多数。 流行季节：全年散发，5-8月高
5、峰 病人粪便、疱疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、内衣以及医疗器具等均可造成本病传播,流行病学,临床表现,潜伏期一般27 多数患儿突然起病 约半数病人发病前12或发病的同时有发热,多在38左右 可伴头痛、咳嗽、流涕、口痛、纳差、恶心、呕吐、腹泻等症状,口腔疱疹,性质 小疱疹或溃疡 部位 舌、颊黏膜、硬腭多见，偶可见于软腭、牙龈、扁桃体和咽部 症状 破溃后形成小的溃疡，疼痛较剧，年幼儿常表现烦躁、哭闹、流涎、拒食等,手足及其它部位,出疹时间 口腔疱疹后1-2 天 部位 呈离心性分布，手足多见，掌背均有，可见于臂、腿及臀部，偶见于躯干 性质 初见斑丘疹很
6、快变为疱疹，疱疹呈圆形或椭圆形、扁平凸起，长径与皮纹走向一致，米粒至豌豆大，质地较硬，多不破溃，内有混浊液体，周围绕以红晕 数量 少则几个，多则百余个 疱疹一般 5-7天消退，疹退后无瘢痕及色素沉着,重症病例,危重患者的特点,年龄小于3岁，持续高热 心率增快。呼吸急促、困难、节律改变 血压明显升高或低血压 精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪等中枢神经系统症状 血常规WBC计数增高或明显减低 血糖轻度升高 四肢末梢循环不良,EV 71 感染特点,-神经系统并发症比例较高,危重症病例表现,尤其在3岁以下者出现 重症患者多起病后13天内发生 脑干脑炎、脑脊髓炎、脑膜炎 肺水肿 循环衰竭,死亡原
7、因,神经源性肺水肿 脑干脑炎、脑疝 循环功能衰竭,神经系统严重表现,精神差、嗜睡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、无力或瘫痪；颈抵抗、腱反射减弱或消失 危重病例可表现为频繁抽搐、昏迷，脑水肿、脑疝,呼吸系统重症表现,呼吸浅促、困难，口唇紫绀，口吐白色、粉红色或血性泡沫液（痰） 呼吸节律改变 肺部可闻及痰鸣音或湿罗音,循环系统重症表现,心率增快或缓慢，脉搏浅速、减弱甚至消失 四肢发凉，大理石样花纹，指（趾）发绀，毛细血管再充盈时间明显延长 面色苍白，口唇发绀 血压升高或下降,重症病例的实验室检查,外周血白细胞 重症病例白细胞计数可明显升高 血生化检查 部分病例ALT、AST、CK-MB轻度升高 重症
8、病例血糖可升高 血气 脑脊液检查 外观清亮，压力增高 白细胞增多（危重病例多核细胞多于单核细胞） 蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常,重症病例的物理学检查,X线胸片 双肺纹理增多，网格状、点片状、大片状阴影，部分病例以单侧为著，快速进展为双侧大片阴影 头颅核磁共振 以脑干、脊髓灰质损害为主 脑电图 部分病例可表现为弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波 心电图 无特异性改变，可见窦性心动过速或过缓，ST-T改变,病危标准,生命体征不稳定或至少出现脏器功能障碍之一者（MODS）凡符合病危标准者均需入住ICU,重症治疗措施,严密监测生命指征（定期评价） 防止GER 抬高体位1530度，头后仰15度，缓
9、慢增加摄入量！ 给氧 鼻导管、面罩、插管 避免刺激 肠道管理 胃酸抑制 西米替丁/法莫替丁/洛赛克 清肠 乳果糖、生大黄等 尽早进食 可用持续肠内营养,合理用药,根据临床症状合理用药 脑水肿 心血管用药 惊厥 大剂量丙球1g/kg.次2次，2g/kg.次1次 激素治疗重症及危重症及早使用，短期使用没有明显副作用（高血压、电解质、溃疡等） 无明确细菌感染征象者不使用抗菌素,关键措施,早期甄别，严密观察，及时评估 出现肺水肿、肺出血即将呼吸功能衰竭时，及时气管插管使用正压机械通气 甲基强的松龙冲击 1020mg/kgd3天 大剂量丙球 降颅压治疗 米力浓 25g/kg10分钟静推，30分钟后以0.250.75ug/kg.min维持 目标收缩压:婴儿70mmHg，儿童 70年龄2Hg,
