1、1,呕血 (hematemesis),上消化道疾病（屈氏韧带以上） (upper gastrointestinal diseasesupper gastrointestinal haemorrhage) 全身性疾病（血液病、传染病等） (generalized diseasesupper gastrointestinal haemorrhage) 鉴别 口鼻咽喉等部位出血咽下呼吸道疾病咯血,2,Etiology,1. Esophageal dis：食管静脉曲张破裂、肿瘤、炎症、溃疡、异物、裂孔疝、Mallory-Weiss Syndrome 2. Gastrointestinal dis：PU
2、(DU、GU)、 CG、NSAIDs、Stress、Stomach Cancer 、 Dieulafoy Syndrome 3. Hepatocholeic dis: LC和肝癌引起静脉曲张破裂、肝脓肿、肝动脉瘤破裂出血、胆道出血 4. Pancreatic dis: SAP合并脓肿、囊肿，胰腺癌破裂出血 5. Hemopathy: ITP、过敏性紫癜、白血病、血友病、DIC 6. Infectious dis: 流行性出血热、钩体病、暴肝、登革热 7. Others: 尿毒症、呼衰、肝衰,3,Dieulafoys Lesion,喷出的血柱,4,Mallory-Weiss tear,马洛里韦斯
3、氏综合症（马洛里韦斯氏撕裂）,5,隆起型胃癌(Borrmann Type I).,6,胃体溃疡型癌(Borrmann Type II),7,良性胃溃疡,8,Diffuse subepithelial hemorrhages,9,中度食管静脉曲张（红色征）,10,Clinical features,1. 先恶心呕血便血（黑便） 2. 颜色：可为鲜红色、暗红色、咖啡色（Hb与胃酸形成酸化正铁血红蛋白）取决于：出血量，胃内停留时间,出血部位 3. 出血胃内储留250-300ml 食管呕出 4. 有呕血必有黑便（melena)，有黑便不一定伴呕血 5. 上消化道大出血：循环障碍的体征（休克等） 6.
4、大量呕血氮质血症、发热等,11,Assessment of severity:1015%：头晕、畏寒。P、Bp不变大于20%：急性失血症状（冷汗，四肢厥冷，心慌，脉搏）大于30%：急性循环衰竭（休克）表现,Clinical features,12,Attention: 上消化道隐性出血仅仅大便隐血阳性，不一定伴贫血 上消化道大出血早期，首先出现循环障碍表现，以后血液稀释RBC，Hb大出血早期，不能以RBC，Hb来判断出血严重性,13,Associated with symptoms 确定病因、估计失血量,1、上腹痛：中青年、慢性周期性节律性反复发作PU中老年、慢性无规律性、厌食消瘦胃癌 2、肝
5、脾肿大：蜘蛛痣，肝掌，腹水，静脉曲张，肝功异常肝硬化门脉高压、PLC（HCC） 3、黄疸：+寒战、发热、右上腹绞痛而呕血肝胆疾病+发热、皮肤粘膜出血败血症、钩体病等 4、皮肤粘膜出血：血液病、凝血障碍 5、头晕、黑蒙、口渴、冷汗：血容量不足 6、其他：服NSAIDs、各种应激状态急性胃粘膜病变,酗酒、剧烈呕吐、呕血为Mallory-Weiss Syndrome三联症,14,Inquiry points,1. 确定是否呕血：排除口鼻咽部出血、咯血 2. 诱因：饮食、饮酒、毒物、药物 3. 颜色：确定呕血部位和速度 4. 量：全身反应估计出血量 5. 一般情况：有无循环衰竭等休克表现 6. 过去史
6、：上腹痛，反酸，嗳气，消化不良；肝病史；长期用药史（药名，剂量）,15,便血（hematochezia),即：消化道出血血液自肛门排出 便血颜色：鲜红色、暗红色、黑色、隐血试验确定者为隐血(occult blood，OB),16,Etiology,1. Upper gastrointestinal dis. ：出血量大、速度快 2. Small intestine dis.：结核、伤寒、肿瘤、血管瘤、平滑肌瘤、憩室及溃疡、肠套叠、急性出血坏死性肠炎、肠寄生虫、Crohn dis. 3. Colon dis.：菌痢、阿米巴痢疾、溃结、肿瘤、息肉、憩室炎、血吸虫病、缺血性肠炎 4. Rectoan
7、al dis.：损伤、炎症、痔、肛裂（瘘）、息肉、直肠癌 5. Generalized dis.：血液病、传染病、肝病,17,Clinical features,1. 便血颜色：出血部位、出血量和肠道停留时间有关鲜红出血量多；暗红停留时间长鲜血附在粪便表面或便后滴血直肠肛管疾病（痔，肛裂，直肠肿瘤）黑便上消化道出血或量少、停留时间长 2. 5ml/日隐血便（肉眼无颜色改变） 3. 50-60ml/日柏油样便(tarry stool),18,Clinical features,4. Differentiation:假阳性隐血便食用动物血，猪肝，假黑便药物（铋剂，炭粉，铁剂，中药） 5. 阿米巴痢
8、疾暗红色果酱样脓血便细菌性痢疾粘液脓血便急性出血坏死性肠炎腥臭的洗肉水样血便,19,Associated with symptoms,1、腹痛：慢性周期性节律性上腹痛PU上腹绞痛或黄疸伴便血肝胆出血排脓血便腹痛缓解菌痢、阿米巴、溃结+便血急性出血坏死性肠炎、肠套叠、肠血管病变 2、里急后重(tenesmus)：排便未净，排便频繁，便后无轻松直肠肛管疾病（菌痢和直肠癌、炎） 3、发热：传染病（败血症、钩体病、出血热）、淋巴瘤、白血病 4、全身出血：血液病（紫癜、白血病和血友病）传染病（重肝和出血热） 5、皮肤改变：蜘蛛痣及肝掌LC 6、腹部包块：淋巴瘤、癌、TB、Crohns、肠套叠,20,In
9、quiry points,1. 病因与诱因：饮食史(生冷，辛辣，不洁），服药史；便血颜色与大便的关系（推测部位，速度，原因） 2. 量：估计失血量（结合全身反应） 3. 伴随症状：腹痛，里急后重，包块，梗阻，皮肤粘膜出血 4. 一般情况：判断有效血容量 5. 其他：过去史、服药史和手术史等,21,黄 疸 (juandice),Concept ：血清中胆红素升高致皮肤、粘膜、巩膜发黄的症状和体征 隐性黄疸：胆红素在17.134.2mol/L；临床肉眼不易发现的黄染 显性黄疸：34.2mol/L(2.0mg/dl)；临床肉眼可以发现的黄染,22,一 . 溶血性黄疸,1. Etiology and
10、mechanism: 先天性溶贫：海洋性、遗传性球形红细胞增多症 后天性获得性溶贫：自身免疫性、新生儿溶血、 输血后溶血；蚕豆病、伯奎、蛇毒、 毒蕈、阵发性睡眠性血红蛋白尿等大量RBC破坏UCB超过肝脏摄，结，转，排泌能力血中UCBjaundice,23,. Hemolytic jaundice,2. Clinical features ：轻度黄疸(浅柠檬色)Acute hemolysis ：寒战、发热、头痛、呕吐、腰痛、贫血和血红蛋白尿（酱油色或茶色尿），重者ARFChronic hemolysis ：多为先天性，贫血+脾大,24,3. Lab. Test: TBL以UCB为主，CB正常；肠
11、道URO，粪胆素粪色加深；URO的肠肝循环血中URO；尿中URO，但无胆红素；急性溶血Hb尿、隐血阳性；Blood test: 贫血+Met+骨髓红系增生旺盛,. Hemolytic jaundice,25,二 . 肝细胞性黄疸,1. Etiology and mechanism:损害肝细胞的任何疾病如肝炎、肝硬化、药物、中毒、钩体病、败血症等。 肝细胞受损UCB不能全部变为CB血中UCB jaundice 残存正常肝细胞将UCB变为CB 经坏死肝细胞反流入血或从毛细胆管反流入血血中CBjaundice,26,. Hepatocellular jaundice,2. Clinical feat
12、ures ：浅黄至深黄色；乏力、纳差，重者有出血倾向 3. Lab. Test: 血中TB,CB,UCB(CBUCB)尿胆红素+，尿URO+,肝功能异常,27,三 . 胆汁淤积性黄疸,1. Etiology and mechanism:分为肝内和肝外性 肝内性：又分为：肝内阻塞性如肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫；肝内胆汁淤积见于毛细胆管型病毒性肝炎、药物性肝炎、PBC、妊娠复发性黄疸 肝外性：结石、狭窄、炎症、肿瘤、寄生虫等。无论肝内外任何部位梗阻胆管压力胆管破裂胆汁中胆红素反流入血jaundice,28,. Cholestatic jaundice,2. Clinical features ：
13、暗黄或黄绿色、瘙痒、心动过缓、尿色深、大便变浅呈白陶土色 3. Lab. Test: TB,CB；尿胆红素+，尿胆原-；粪胆素； ALP、Chol,29,四. 先天性非溶血性黄疸,1. Etiology and mechanism:肝细胞对胆红素摄取，结合，排泄任一环节有先天性缺陷时jaundice,30,. Non-hemolytic jaundice,2. Clinical features ： Gilbert Syndrome：肝细胞摄取UCB功能障碍+葡萄糖醛酸转移酶血中UCBjaundice临床 黄疸，余无不适。肝功能基本正常 Crigler-Najjar Syndrome：肝细胞缺
14、乏葡萄糖醛酸转移酶UCB不能变为CB血中UCBjaundice( UCB核黄疸)临床 新生儿，预后差,31,Rotor Syndrome：肝细胞摄取UCB障碍+排泄CB障碍血中胆红素jaundice Dubin-Johnson Syndrome：肝细胞排泄CB障碍(包括有机阴离子排泄障碍)血中CBjaundice临床 较多见（先天性黄疸）,. Non-hemolytic jaundice,32,三种黄疸实验室检查的区别,33,综上所述 1. 溶血性黄疸：诊断不难 2. 肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸：注意鉴别CB/TB在30%40%(肝细胞性)；CB/TB在50%(胆汁淤积性)；但二者多有重叠
15、3. 血清酶学检查：多有重叠，缺乏特异性 4. 借助于辅助检查：影像学，活检等,34,Diagnostic investigation,1. B Ultrasonic Examination：肝胆脾胰大小，形态，占位，结石等病变 2. X-Ray Examination：结石、钙化、异常阴影 3. ERCP：壶腹部及乳头部病变，造影肝内或肝外梗阻部位，胰腺病变 4. PTC：显示胆道系统，鉴别肝外梗阻和肝内淤胆，了解胆管梗阻部位，程度，范围,35,5. CT：显示肝胆胰病变，有助于鉴别黄疸原因 6. MRI：鉴别肝脏良恶性肿瘤 7. Radionuclide Examination：肝脏有无占
16、位，鉴别肝外阻黄和肝细胞性黄疸 8. Liver Biopsy and Laparoscopy：黄疸鉴别诊断有重要帮助,Diagnostic investigation,36,Associated with symptoms,1. 黄疸+发热：急性胆管炎、肝脓肿、钩体病、败血 症；先发热后黄疸：病毒性肝炎、急性溶血 2. 黄疸+上腹剧痛：胆道结石、肝脓肿、蛔虫病；Charcot三联症：急性化脓性胆管炎 3. 黄疸+肝大：质软、表面光滑肝炎；质硬、凹凸不平有结节肝癌；肝大不显、质较硬、小结节肝硬化 4. 黄疸+大胆囊：胆总管梗阻（胰头癌，壶腹癌等） 5. 黄疸+腹水：重症肝炎、肝硬化、肝癌 6. +脾大： 肝炎、肝硬化；贫血、淋巴瘤；钩体病、败血症、疟疾,37,Inquiry points,1. 有无黄疸：鉴别假性黄疸（球结膜脂肪，胡萝卜素血症等） 2. 起病：缓急，用药，酗酒，肝病，外出，集体发病等 3. 伴随症状：胃肠道症状，发热，腹痛及其关系 4. 时间与波动：鉴别梗阻性和肝细胞性 5. 全身影响：与肝功能损害是否有关（肝细胞病变）；先天性黄疸全身情况逍遥,38,Thank you!,
