1、眩 晕,按病灶部位分为周围性眩晕和中枢性眩晕 周围性眩晕：内耳和（或）前庭神经颅外段病变引起的平衡障碍 中枢性眩晕：脑干、小脑神经核以及核上性（前庭神经颅内段的前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区）病变被认为是中枢性前庭系统疾病,眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉 头晕指的是自身不稳感 头昏指的是头脑不清晰感,眩晕的定义及分类,流行病学,周围性眩晕占30%-50%（前三位为良性发作性位置性眩晕、梅尼埃病和前庭神经炎） 中枢性性眩晕占20%-30% 精神疾病和全身疾病相关性头晕分别占15%-50%和5%-30% 尚有15%-25%的眩晕原因不明 儿童眩晕与成人有
2、一定的区别，但总体趋势是：中枢性眩晕(主要是外伤后眩晕和偏头痛相关性眩晕)的比例明显高于成人，约占19%-49%； 单病种疾病发病率较高的是：良性阵发性眩晕、外伤后眩晕以及中耳 炎相关性眩晕,前庭周围性眩晕在占眩晕 70% 左右，具体可分为： 良性发作性位置性眩晕即耳石症（占眩晕总数 1/3 甚至更高） 偏头痛性眩晕 梅尼埃病 前庭神经元炎 迷路卒中 前庭阵发症 药物中毒 听神经瘤 晕动症,前庭周围性眩晕,前庭中枢性眩晕,前庭中枢性眩晕占眩晕的 10%-20% ，具体可分为： 后循环缺血及其他脑血管病 延髓外侧综合征 脑干肿瘤 多发性硬化脑干肿瘤第四脑室肿瘤或囊虫 基底动脉偏头痛 眩晕性癫痫
3、锁骨下盗血综合征 延髓空洞,精神、心理疾病和全身疾病相关性眩晕占眩晕的9%-20% 眩晕描述的比率较高，主要表现为自身不稳感，自身转动感，而非周围物体的天旋地转，有时甚至是担心平衡障碍的恐怖感，患者通常伴有焦虑抑郁，出现入睡困难、易激惹等焦虑症状，易早醒、易疲劳、兴趣下降等抑郁表现，心悸、纳差、疼痛等躯体化症状，可伴有多汗、畏寒等表现 问诊如能全面，一般可以确诊 治疗主要为抗焦虑、抑郁和心理干预,精神、心理疾病全身疾病眩晕,全身疾病眩晕,全身疾病相关性头晕也主要表现为自身不稳感，当病变损伤前庭系统时可引发眩晕 血液病( 白血病、贫血等 ) 内分泌疾病 ( 包括低血糖、甲状腺功能低下或亢进等 )
4、 心脏疾病时的射血减少 低血压性 各种原因造成的体液离子、酸碱度紊乱 眼部疾患 (眼肌麻痹、眼球阵挛、双眼视力显著不一致性等) 颈性眩晕,大多患者为突发性、旋转性的眩晕 持续时间较短，可自行缓解或恢复正常 眼震可被固视抑制 眩晕时伴随波动性耳鸣、面色苍白、浑身无力、血压下降等植物神经症状 无其他神经系统症状,前庭周围性眩晕特点,眩晕程度较轻 持续时间较长 与头位或体位改变无关 眼震不可被固视抑制 站立不稳或向一侧运动感 自主神经症状不明显 大多伴有中枢神经系统损害的定位体征,前庭中枢性眩晕特点,诊断流程,病史采集,病史采集,急骤起病-发病突然，短时内达高潮-多见于脑血管性眩晕 急性起病-持续2
5、4h以上，3天内达高峰-前庭神经元炎、迷路炎等 慢性起病-发病缓和，一般超过3天以上，长时间逐步高峰-前庭焦虑症等 反复发作性起病-每次发作数秒至数天不等-梅尼埃病、前庭阵发症等,持续时间,发作类型,急性单次发作,多次反复发作,慢性持续性和不稳型,诱发因素,位置性变化 转颈的影响 直立性体位改变 视觉诱发因素（多为眼源性如眼肌病变或非前庭性眼震） 高调声音或压力改变（外周淋巴瘘、上半规管闭合不全） 与饮食有关的诱因 高度紧张和过度换气 头部外伤和手术 感染 血管性风险因素和心脑血管病史,位置性变化,伴随症状,神经系统伴随症状,脑干小脑症状：复视、言语肢体功能障碍、面麻面瘫、感觉障碍、吞咽困难、
6、共济失调等（VA卒中、VA-TIA、MS、肿瘤等） 孤立性前庭综合征症状：仅局限于前庭症状，无其他中枢性症状（可能为VA-TIA的唯一症状） 意识丧失：心律失常性晕厥、血管迷走反应、自主神经疾病伴直立性低血压（单纯性自主神经衰竭、多系统性病变）,伴随症状,听觉伴随症状,急性单侧突聋： 原发性突聋：（主要局限于外周）需要及时激素治疗 病毒性迷路炎：可由腮腺炎引发 不明原因的外伤和压力导致外淋巴漏（耳内压力感+高频感音性听力障碍） 小脑前下动脉卒中,波动性耳鸣耳闷胀感听力下降： MD：进行性、伴耳闷胀感、早期低频损害 VA-TIA：发作期出现耳鸣、听力下降，有时可伴有其他一过性眼动异常或其它脑干症
7、状，通常有血管性风险因素,伴随症状,听觉伴随症状,进行性单侧耳鸣耳聋：听神经瘤 老年性听力症状：常见首先累及双侧高频听力区，出现单侧时 注意莫轻易诊断MD 听力障碍性质：SCD和耳硬化症表现为传导性；内耳胆脂瘤从传导性变为感音性转化过程；听神经瘤进行性 感音听力丧失,伴随症状,听觉伴随症状,复视：VA卒中、脱髓鞘病变、血管炎、脑干内外肿瘤 视震荡：双侧前庭病：双侧前庭眼动反射消失扫视性侵扰：大脑或小脑病变造成对脑干扫视启动中枢抑制减弱， 出现过多扫视性眼球运动，不能稳定固视 视觉眩晕：某些川流不息或运动不止的视觉环境背景下产生眩晕。 前庭疾病及精神源性疾病均可发生。,伴随症状,视觉伴随症状（前
8、庭系统病变视觉系统病变眼动系统病变眼源性疾病）,视觉诱发性眩晕或头晕：置身于反复重复性视觉刺激环境或复杂视 觉运动环境，包括与身体运动相关的视环 境相对性运动 视觉先兆：弯曲的线、发光的幻视、闪烁的暗点，持续2-60min。偏头痛发作之前常见 眼源性疾病造成的视敏度下降：影响视觉传入、视力或VOR传出通路,伴随症状,视觉伴随症状,自主神经伴发症状：呼吸困难、心率加快、胸痛、汗出，2-5min达高 峰，15-60min自然消退，如惊恐发作 精神源性伴发症状：大多数迁延不愈的眩晕转化为慢性头晕后，大多 伴有行为或精神性症状（如持续性-自觉性头晕 综合征）,伴随症状,精神或心因性伴随症状,各类病史,
9、现病史 既往病史 药物史 家族史（偏头痛、BPPV、梅尼埃病、耳硬化症、某些神经退行性病变）,药物史,老年人用药多，副作用机会多 肝肾的清除功能减低 血管反射的降低，导致直立性低血压的增加,酒精 抗焦虑药 抗组胺药 利尿剂 抗高血压药钙通道阻滞剂交感神经受体阻断剂其它 抗癫痫发作药 抗抑郁药 化学治疗 抗生素 抗炎药,眩晕床边常规检查,生命体征检查 眼部检查 头动检查 听力检查 步态检查 位置性检查,眩晕床边常规检查,生命体征检查,血压：两臂血压：差值大提示锁骨下盗血综合征（VA-TIA原因之一）直立行血压：差值20mmHg或收缩压低于90mmHg 心脏：心率/心律、心脏杂音、心功能状态 意识
10、：意识模糊、意识障碍 颈部：颈部活动度及范围、颈部压痛或后枕部疼痛（椎动脉夹层、后颅卒中可能）、颈部杂音听诊,生命体征检查,视模拟尺（VAS）快速从病人眼前先水平后垂直方向来回扫过，询问病人是否 有眩晕/头晕、视震荡、不稳感并评分,眼部检查,视觉功能,静态视敏度（视力） 动态视敏度（DVA）：(1-2Hz左右或上下)较静止时下降3行，疑有前庭-眼动功能减退，双侧前庭病通常以视振荡的形式表现出来 视野：手指法检测,眼球静止状态,瞳孔 眼睑 双眼固视功能 原位固视,睁闭目检查,眼球静止状态,自发性眼震 方波跳动 扫视性视振荡（眼球快速往返跳动，无间歇期） 闭目时是否引起眼球异常运动（中枢性）,睁闭
11、目检查,眼球静止状态,分级：1级：眼震快相2级：眼震快相+原位固视3级：眼震快相+原位固视+眼震慢相,自发性眼震,眼球静止状态,分类：假性自发性眼震：头位前倾后仰影响 生理性终末性眼震：一侧极度注视时（30）病理性自发性眼震,自发性眼震,眼球静止状态,前庭外周损害：内耳或前庭神经导致两侧外周性静息电位张力不平衡（多为单侧，且方向不变） 前庭中枢性损害：小脑或脑干某些病变导致两侧张力不平衡（类型多）,病理性自发性眼震,周围性及中枢性眼震区别,眼震慢相波形,中枢性自发性眼震,眼球运动功能,眼球运动范围：范围、协同性、非协同性 离心性固视：水平10-30，垂直10-20（中枢性、先天性、镇静剂治疗）
12、 视跟踪：10-20/s（中枢性）,眼球运动功能,扫视（20）：潜伏期：200ms.扫视启动困难，伴潜伏期延长速度：500-600/s。中脑病变累及垂直扫视启动中枢引起垂直慢扫视；脑桥病变累及水平扫视启动中枢引起水平慢扫视（进行性核上性麻痹、多系统变性等或眼肌病变）准确度：离心性：正常或10%的欠冲向心性：正常或10%欠冲或过冲（小脑及传入纤维的损害为主）,头动检查,头动检查,低频VOR（前庭眼动反射）检查：低频正弦式头动：缺损：与头动方向相反的代偿性扫视；VOR异常高振幅反应，慢相过快，与头动方向相同的反代偿性扫视 （低头20-30，先水平后垂直，0.5Hz频率）,前庭动态功能检查,头动检查
13、,高频VOR检查：头脉冲（HIT）:(10-15（水平）/30-40，10（共轭平面）)）半规管，鉴别前庭外周损害的重要床边检查头Heave检查（HHT）：水平线性加速度（椭圆囊）-耳石眼动反应（OOR）-方向相反的代偿性扫视,前庭动态功能检查,头动检查,HINTS组合检查：水平头脉冲检查凝视性眼震眼偏斜（急性前庭综合征时与中枢性鉴别）,前庭动态功能检查,头动检查,压力敏感性诱发方法： Valslva手法：有两种诱发方法。抵住声门呼气，通过增加颅内压提高中心静脉压。或捏住鼻孔呼气，通过耳咽管提高中耳压力。 Tullio现象：比较大的声音所诱发出眼震的现象，如SCD。 Hennebert现象：外
14、耳道压力试验诱发出眼震。,前庭眼震诱发性检查：诱发性前庭眼震是潜在的两侧前庭张力不平衡诱发出来，从而现察到眼震的方法,头动检查,张力敏感性诱发方法： 振动诱发性眼震（VIN)：乳突头放置振动器，经振动诱发眼震 过度换气诱发眼震（HIN）：深呼吸30-60秒，之后观察眼震。伴有HIN眼震提示潜在前庭张力不平衡，可为前庭性焦虑症类疾患，但无眼震 摇头眼震（HSN）：水平30，2Hz频率持续10s左右，停止摇头后观察眼震（健侧（快相）-衰减-患侧 外周、中枢均可）,前庭眼震诱发性检查,头动检查,头正中抬高30仰卧位 头或全身右侧位 头或全身左侧位 头悬位 面朝前头低30坐位 头左转直立坐位 头右转直
15、立坐位 头后悬直立坐位,位置试验（20-30s）,头动检查,静态： 张闭目双腿站立：（a)病人双腿平行，自然站立，在张闭目条件下，观察病人的躯体平衡状态（b)病人双腿平行站立在海绵垫上，双手交叉胸前抱肩，观 察病人在张闭目条件下的身体平衡状态 Romberg试验：病人双脚前后成一线站立，在张闭目条件下观察病人的躯体平衡状态 单腿站立试验：病人单腿站立，可分别以左右腿单独站立，观察病人的站立时平稳程度,步态检查,头动检查,静态： 过指试验：让病人用手指快速在自己鼻子和医生手指之间往复，在张目条件下，如果病人有小脑疾患，在快达到目标时常会出现意向性震颤。这个检查稍作调整后可以用来检查前庭系统病变，
16、病人闭目，举手从自己头顶快速外展向下达到记忆中的医生的手指位置。注意现察病人的手臂是否会出现一病变侧的飘移,步态检查,头动检查,动态： Fukuda原地踏步：病人闭目原地踏步（50步或30秒）。单侧变，特别是前庭性疾患，在闭目原地踏步时，病人会逐渐偏离最初的原点位置，向病变一侧偏移，大于30为异常 Tandem行走：(1)先以自然病平常步态行走，现察病人步态是否正常，是否蹒跚步态，小碎步行走。(2)脚在另一脚之前的方式行走,观察病人是否可以行走，行走时是否能保持平衡心力负载行走（WMW)：行走的同时做计算，有皮层知觉功能障碍者，行走速度明显降低，或者停止行走,步态检查,头动检查,椎动脉筛查手法（或VAST筛查试验)：椎颈筛查手法之前进行。首先由病人主动左右转颈至最大限度，再后仰位，再左右后仰位。每个位置病人能舒服转动的最大限度，停留10秒后，由检查者观察是否有异常，是否有症状出现。假如阴性，由检查者稍加压力被动重复以上的位置，看是否有症状（头晕、恶心、耳鸣、头痛、视觉症状、言语不畅、面部症状）出现。 颈性眩晕筛查手法：坐位直视前方视靶，头不动，身体转向右侧，正中位，再转向左侧，再回到正中位。要在每个位置停留20-30秒，观察是否有异常症状。,谢谢！,
