1、序贯结肠透析延缓CKD的 临床应用,王会玲 解放军第四五五医院中医科,背 景,慢性肾脏病（CKD）发病率呈上升趋势。 仅北京、上海两地新增透析患者约4000例/每年，增加透析费用4亿元/年 延缓CKD进展可提高患者生存质量、节省医疗费用 但如何延缓CKD进展仍是一个重大的临床课题。,陈香美，等. 中华肾脏病杂志，2006，22（2）：65-66,CKD时肠道排毒能力增强,肠道是机体代谢产物及毒素排出体外的重要通道。正常情况下，机体代谢废物75%由肾脏排泄，25%从肠道排泄 CKD时肠道毒素排泄由25%上升至80%，每天排出尿素70g，肌酐2.9g、尿酸2.5g、磷2.0g，明显多于尿液中的含量
2、 肠道透析可清除滞留在肠道内的毒素，防止对其重吸收,Spark,RE. Clin Nephrol,1979,11:81),多种方法加强肠道毒素清除,数十年前用口服胃肠透析液如甘露醇盐水制剂等。耐受性差，基本淘汰 服用泻药，如大黄类中药。长期应用后泻下作用减弱 传统保留灌肠法：肛管插入深度较浅、肠腔内药液保留时间较短、药量有限、患者灌肠后便意较强、排便次数增多等缺点,导致临床疗效有限,治疗效果不稳定 新的肠道清除方法序贯结肠透析,序贯结肠透析介绍,1、治疗原理 2、序贯结肠透析机 3、临床应用及疗效,结肠的结构与功能,成人大肠全长1.52.0m，分盲肠、结肠和直肠三部分。,一、结肠透析治疗原理,
3、结肠粘膜交换面积巨大,结肠粘膜和粘膜皱襞使结肠的表面积达10m，比腹膜面积大5倍 如此天然广阔的结肠表面积，奠定了结肠透析的物质基础,肠粘膜为生物半透膜,结肠粘膜和粘膜皱襞与腹膜类似，具备生物半透膜特性。 肠粘膜血流丰富： 允许溶质交换：根据血液与结肠透析液之间形成溶质浓度和渗透压梯度，通过弥散和渗透的原理，可清除体内潴留的水份及代谢产物，并将这些物质排出体外。 结肠袋：可保留置换液和中药灌肠液，在肠腔内形成许多小透析池,利于溶质交换。 选择性吸收：粘膜表面的上皮细胞具有选择性吸收和排泄功能，可摄取透析液中电解质如钙离子、碱性物质等，有利于改善水-电解质平衡。,利用结肠粘膜的透析膜性质，促进代
4、谢废物由肠道排出 针对CKD35期的一项中医药新技术,序贯结肠透析,肠道清洗,结肠透析,中药保留灌肠,三位一体、序贯进行、肠道透析,肠道清洗：清除肠道内的宿便及蓄积的毒素，防止对其重吸收，扩大结肠粘膜接触面积，为下一步的结肠透析、药物灌肠进行肠道准备 结肠透析：使全结肠充盈透析液，利用透析液中离子浓度不同，建立跨结肠粘膜离子梯度，通过弥散和渗透作用，析出体内蓄积的毒素并排除体外，调节调整机体水电解质和酸碱平衡 中医保留灌肠：将中药液灌入已清洁的肠道，经肠道粘膜吸收，5070%药物经肠静脉和肛管静脉吸收入血，直接进入体循环，发挥治疗作用。,三部曲,治疗步骤,1.透析液配制：血液透析液的浓缩A液1
5、000ml、浓缩B 液2000ml，加入纯水至20L，渗透压316mosm/L 2.建立管路通道：患者取左侧卧位，放松腹部，将一次性管路插肛器插入肛门10-18cm，取出内探条，连接排污管，用止血钳固定好插肛器，平卧位 3.肠道冲洗：清洁肠道，建立有效的结肠透析环境。压力选择为5kpa，温度在3338，进行全结肠灌注，持续30min，至肠道清洁无粪便排出,由结肠透析机自动交换透析液 3.结肠透析:进液量为500 2000 ml，一般在1000 ml 左右，保留1015 min后排出，连续3次更换透析液 4.中药保留灌肠：制大黄、煅牡蛎、藕节炭等为主的中药煎剂200ml灌肠，保留1h以上,肠道给
6、药优点,较口服给药生物利用度高 胃肠刺激小，反应轻 可减少药物对肝脏的毒副作用 适用于恶心呕吐等胃肠道症状突出、难以口服药物的患者 无创、简便，患者易于接受,结肠透析不同于传统灌肠疗法,序贯结肠透析与传统肠道透析比较,适用于AKI和CKD患者,主要适应症： CKD3-5期，尚不需作血透或腹透的患者 AKI伴肾功能衰竭患者 急性高尿酸血症等次要适应症： 身体或经济条件有限暂时无法承受血透或腹透者 患者不接受血液透析和腹膜透析者 腹部手术或腹透置管前清洁肠道,禁忌症,人工肛门，严重内痔及直肠癌者 肛管黏膜炎症、水肿及有活动性出血 结肠、直肠术后14天内 严重的脑血管疾病、昏迷病人 有严重的出血倾向
7、、消化道活动性出血患者 严重高血压和心血管疾病者 极度衰竭、临终患者 精神病及不合作者、不同意肠道透析者,今健JS-308D型结肠透析机,技术优势突出 1.设有自动化纯水处理系统和消毒装置、透析液恒温导入装置、进口压力传感器、智能排污方式。 2.计算机处理数据库，对治疗计划设置、治疗过程的控制及实施进行全程监测，确保运行精度。 3.及时对超温、低温、超压等故障进行报警，并自动停机,设备安全性较强,仪器的安全性能： 温度控制：采用大容量已预先加热的恒温水箱，借助水箱及出液口两道水温监测、水温超高、超低报警系统来保证安全性。 压力控制：采用摩托罗拉公司的压力转感器，随时监测肠道内的压力值，并有超压
8、报警系统。 操作简单： 国内应用总例数已超过10000例,国内有关文献,黄远航等.序贯结肠透析治疗早中期慢性肾功能衰竭的临床研究. 中国中西医结合急救杂志,2006,13(3):159-161. 赵宁等.肠道清洗,结肠透析联合尿毒清颗粒灌肠治疗慢性肾衰竭. 中国中西医结合肾病杂志,2007,8(4):221-222 王海涛等.序贯结肠透析、血液透析及腹膜透析在治疗高尿酸血症中的对比研究.中国中西医结合杂志，2007,27(6):492-494. 孙鲁英等.结肠透析治疗慢性肾功能衰竭的临床研究.北京中医药大学学报,2006,13(6):9-11. 徐春英.中药保留灌肠几结肠透析治疗慢性肾衰56例
9、. 中医杂志,2005,32(9):935.,序贯结肠治疗142 例CKD, 临床症状明显好转，血肌酐、尿素氮、尿酸及中分子水平下降,Ccr升高,黄远航，等，广东医学，2006,27（3）：426,治疗高尿酸血症, 293 例患者观察结果：有效降低血尿酸水平,王海涛,等. 中国中西医结合杂志2007,27(6):492,结肠透析人员安排,我科2008年开始使用今健JS-308D结肠透析机。 设置专门结肠透析室 专门的结肠透析治疗小组 操作护士2名 医生小组负责病人病情评估，治疗方案制定，开具个体化中药灌肠处方，观察治疗效果 护士培训上岗，熟练操作,我科应用体会,护士细心操作，患者认真配合,临床
10、应用经验,选择CKD34期的患者：确诊为CKD34期患者（GFR15CKD59ml/min)，近期无肠道及肛区出血，无严重水、电解质、酸碱平衡紊，高血压已控制者。 分组：治疗组50例（男28例、女22例）；年龄2172岁，平均（49.4911.51）岁。对照组50例（男26例、女24例），年龄1871岁，平均（44.1415.29）。所有患者均伦理委员会通过，并签定知情同意书； 治疗：两组患者均给予肾衰宁胶囊 1 400 mg*3次/日，口服，同时给予优质低蛋白饮食、控制血压、改善贫血、服用碳酸氢钠片和骨化三醇胶囊等。 治疗组加用J-S308D型结肠透析机行序贯结肠透析治疗，中药灌肠1号方（由
11、制大黄、煅牡蛎、藕节炭、熟附片等组成）浓煎成200ml保留灌肠， 3次/周，4周为一疗程。 观察治疗组前后尿素氮、肌酐、尿酸、电解质。,孙晶，周巍 中国中西医结合肾病杂志，2011，,*,结果：治疗组血SCr、BUN、UA等较对照组显著下降,治疗组的iPTH、磷、血钾水平水平较对照组明显下降，血pH及BE值显著升高,注：治疗后与治疗前相比，aP0.05；治疗组与对照组相比，bP0.05,表1 各组治疗前后钙磷代谢指标比较（XS）,表2 各组治疗前后电解质及血气分析比较（XS）,典型病例：,林*，男，47岁，CKD4期。 2012-4月在我科开始行结肠透析治疗，每月6次*3个月； 结果：患者血B
12、UN、Scr、US显著下降，食欲明显改进，精神体力增强,尚待明确的问题,能否改善肾病综合征水肿等？ 结肠透析机序贯治疗急性肾衰竭，报道较少。 已行血液透析或腹膜透析，但同时伴有习惯性便秘的患者，如间断配合使用结肠透析,是否能更进一步清除体内毒素,改善预后，缺乏临床依据 结肠透析过程中灌注压力范围、透析剂量等安全性问题 长期结肠透析是否会产生结肠粘膜功能衰竭，尚无报道,张小鹿 王 怡，中国中西医结合肾病杂志 2010,11（6）：555,结 论,序贯结肠透析加中药保留灌肠对CKD 34期患者具有延缓和改善肾功能的临床疗效。 操作简单，费用低，安全性高，不良反应少，治疗有效。,谢谢! Happy New Year,
