1、Occupational Exposure Management of HIV Post-Exposure Prophylaxis HIV职业暴露及其预防和治疗,公共卫生中心,2004年四季度HIV报告16477，病人2036，死亡467，全年HIV报告47606例，占历年累计报告总数44.5%，是2003年的2.2倍。85年以来HIV（+）106990，23955例AIDS，死亡5598。新兵体检HIV（+）1.6/万。,因锐器刺伤引起的感染 (source: Collins & Kennedy, 1987),芽生菌病 疟疾 普鲁氏菌病 分支杆菌病 隐球菌病 分支胞浆菌病 白喉 洛基山热 埃
2、博拉热 恙虫病 淋病 葡萄球菌病 乙肝 链球菌病 丙肝 梅毒 疱疹 弓形体病 HIV 结核 细螺旋体病,Herpes simplex lesion of the palm six days after a needlestick injury,HIV传播途径,性接触 *男性 男性*男性 女性 or 相反*女性 女性 ？血行传播 *毒品静脉注射/公用注射器*职业暴露*输注血制品垂直传播 *宫内*产程*母乳喂养,传染危险性?,逆转录酶,未整合的双链 DNA,整合的病毒DNA,病毒 mRNA,整合酶,gag-pol 多聚蛋白,1,2,3,4,5,6,组装与释放,蛋白酶抑制剂,NRTIs,NNRTIs
3、,Nucleus,Cellular DNA,CCR5 or CXCR4 辅助受体,HIV Virions,粘附抑制剂,Adapted:Levy JA. HIV and the Pathogenesis of AIDS. 2nd ed. Washington, DC: American Society for Microbiology; 1998:9-11 .,HIV in Body Fluids,HIV Transmission,HIV 进入血流途径： 开放性伤口破损皮肤粘膜直接注射,引起传染的常见液体: 血液精液阴道分泌液人乳,暴露类型,皮肤完整 接触粘膜 破损皮肤 导致出血 进入血管,体液
4、/组织类型,血液 含血液体 潜在感染液体/组织: Semen（精液） Vaginal Secretions（阴道分泌液） Human Breast milk（人母乳） CSF（脑脊液） Synovial（滑膜液） Pleural（胸水） Peritoneal（腹水） Pericardial（心包液） Amniotic（羊膜液）,直接接触高浓度病毒(实验室;疾病终末期) 不具有潜在传染性，除非含有血液: 粪便 鼻腔分泌物 唾液 痰 眼泪 汗液 尿液 呕吐物,体液/组织类型,What does the risk of transmission depend on ?,病人中病毒流行状况 暴露类型
5、经粘膜/皮肤 损伤程度 表浅/深入 器具类型 空心/实心针 病源血浆病毒量 医务人员免疫状况 是否立即处理和预防用药,Worldwide, the first documented case of HIV transmission from patient to HCW was a UK nurse who sustained a needle stick injury whilst obtaining blood from the arterial line of an African patient with AIDS. (Anon., Lancet, 1984, ii:1376-7) 美
6、国亚特兰大疾病控制与预防中心统计从2001年12月至2004年4月已经确诊57例AIDS职业暴露感染者，此外还有138例AIDS病人其感染途径可能与职业暴露有关。,首例报道,Documented HIV seroconversion after a specific occupational exposure (data to Dec 1999),Possible occupationally acquired HIV infection (data to Dec 1999),Documented Occupational Seroconversions UK,High Risk Exposu
7、re Scheme - UK Data to July 2001,Type of exposure (n=1303),Data provided by SCIEH & PHLS Communicable Disease Surveillance Centre,High Risk Exposure Scheme - UK Data to July 2001,Occupational HIV Infection,Occupationally acquired HIV infection among HCW reported through 6/99 137 possible cases of HI
8、V transmission 57 documented cases of HIV infection 26/57 AIDS Most exposures do not result in infection,Source Fluids for Exposures Resulting in Occupational HIV Transmission,US HCW reported through 12/98,U.S. Health-Care Workers with Documented Occupationally Acquired HIV Infection, by Occupation
9、through June 1999,OCCUPATION Nurse 24 Clinical laboratory technician 16 Physician (non-surgeon) 6 Non-clinical laboratory technician 3 Surgical technician 2 Housekeeper / maintenance worker 2 Morgue technician 1 Emergency med technician/paramedic 1 Respiratory therapist 1 Dialysis technician 1 Total
10、 57,PEP in Humans / HCW,CDC Case Control Study 33 cases / 679 controls Identify risk factors Logistic regression model 81% reduction in risk of HIV seroconversion in AZT group,英国职业暴露后预防指导意见,紧急处理 传报 危险性评估 咨询 决定是否预防用药 随访,Exposure Risk,Riskiest 空心针深刺，带血量多 感染源病毒载量高 Less Risky 实心针，带血少 粘膜暴露/破损皮肤暴露 Risk no
11、t identified 皮肤完整 尿液、唾液、眼泪、汗液暴露,Exposure Risk,经皮肤 0.3%经粘膜 0.09%破损皮肤 0.1%,Risk Factor Adjusted Odds Ratio (95% CI) 深刺 16.2 (6.1-44.6) 可视性出血 6 (1.8-17.7) 终末期病变 6 (2.2-18.9) 进入血管 4 (1.9-14.8) 服用ZDV 0.2 (0.1-0.6)Cardo et al., NEJM;1997;337:1485-90 (updated),Risk Factors For HIV Transmission CDC Case Con
12、trol Study,健康工作者中的HIV血清转换,HIV原发综合征 25天内 (81%) 血清转换 46天 95% 血清转换 6个月内,我国尚未有因医务界职业暴露而感染 HIV的报道 广州八院13名医务人员职业暴露 地坛医院,地坛医院HIV职业暴露,艾滋病病房22名医务人员10年来HIV/AIDS暴露情况,8位医务人员职业暴露的原因及暴露的程度（昆明）,ZDV PEP Treatment Failures in HCWs,World-wide Cases 21 failures in health care providers 5 failures in other settings no
13、delay in time to seroconversion no adverse effects on natural history,Potential Explanations delay in treatment dose too low / low drug levels resistant virus high inoculum exposure treatment duration too short monotherapy is not efficacious host factors,“Window Period”,感染后抗体阴性的一段时间 90% of cases 暴露后
14、3个月内阳性 剩余10% 暴露后3-6个月内阳性,IMMEDIATE TREATMENT OF EXPOSURE SITE,皮肤上用肥皂和水洗伤口 粘膜用流水冲洗 抗生素应用 ( no evidence) 迅速挤压出血 不推荐腐蚀性药物局敷或局部注射抗生素,对暴露和暴露源的评估,所涉及身体组织的类型 暴露源 暴露者暴露途径和严重性,Post Exposure Prophylaxis,Health-care worker (HCW) exposure,Treat exposure site Immediately flush exposed skin with soap and water Im
15、mediately flush exposed mucous membrane with water,Assessment of infection risk,Evaluation of exposure source Patient or source material HIV, Hep B, Hep C Syphilis / Malaria,Source Material Sharp instrument Blunt instrument Visible blood,Type of exposure Duration, volume, severity of injury Onto int
16、act skin or broken skin Onto mucous membrane Penetrating injury,动 物 实 验,预防用药动物试验: 用Tenofovir (阿德福韦双特戊酰氰基甲酯，300mg每日一次)预防短尾猴感染SIV,24个短尾猴 - 4 个/研究组 静脉接种SIV 动物半感染剂量的10倍 暴露后24, 48, 72小时用药 疗程3,10, 28天,Tsai et al, J Virol, 1998;72:4265,预防用药动物试验: 用Tenofovir预防短尾猴感染SIV,开始时间/疗程 保护率24h / 28d 100%48h / 28d 50%72
17、h / 28d 50% 24h / 10d 75% 24h / 3d 0,Tsai et al, J Virol, 1998;72:4265,PEP的理论研究（动物研究）,用猴免疫缺陷病毒（SIV）对猴子进行粘膜暴露 24小时后，SIV感染暴露区域的树枝状细胞 24-48小时后，SIV进入暴露区域的淋巴结 5天后，可在外周血检测到 SIV 用Tenofovir治疗SIV经静脉暴露的长尾猿 暴露后24小时内治疗可以完全预防SIV感染 暴露后4872小时内治疗就无法完全预防SIV感染 暴露后治疗仅持续310天也无法完全预防SIV感染 因此，暴露后尽快应用抗逆转录病毒药物(ART) 抑制靶细胞和局部
18、淋巴结中的病毒复制，就可能防止或抑制全身感染,EXPOSURE CODE,HIV STATUS CODE,确定预防用药方案,HIV Occupational Exposure,检索处理手册和传报 医学随访，以确定暴露危险度和疗程 基线和随访期的HIV检测 4周用药/开始于暴露后1-2小时 肝功能等监测药物耐受性,HIV Non-Occupational Exposure,没有非职业暴露抗病毒药物预防有效性的报道 提供医学监护，病人在权衡之后，可能会决定采用抗病毒治疗 抗病毒治疗不能用于低危险性传播或暴露超过72小时的预防,PREVENTION - FIRST,NO PEP RECOMMENDE
19、D FOR,身体组织未受感染 皮肤完整性未受影响 暴露源HIV阴性,美国FDA已经批准的23种抗病毒药,Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors AZT(齐多夫定,ZDV) 双脱氧胞苷(zalcitabine，dideoxycytidine，ddc) ddI-EC(去羟肌苷) 3TC(拉米夫定) d4T(司他夫定) abacavir(阿巴卡韦) Combivir (双肽芝) Trizavir(三协唯) Emtriva(emtricitabine,FTC) Epzicom：3TC+ABC Nucleotide RTIs tenofovir DF,No
20、n-nucleoside RTIs nevirapine(奈韦拉平) efavirenz(依法韦仑) delavirdine(德拉韦定) Protease Inhibitors indinavir(茚地那韦) ritonavir(利托那韦) saquinavir (Invirase, Fortovase) amprenavir(阿佩那韦) nelfinavir(奈费那韦) lopinavir/ritonavir BMS232632 (atanazavir) Tipranavir（TPV） Fosamprenavir Fusion Inhibitors T-20,用于预防的抗逆转录病毒药物,.
21、核苷类逆转录酶抑制剂：齐多夫定(zidovudine)、拉米夫定(1amivudine)、司他夫定(stavudine)、硫酸阿巴卡韦（abacavir）； 非核苷类逆转录酶抑制剂：奈韦拉平（nevirapine）、地拉韦定（delavirdine）、依非韦伦（efavirenz）； 蛋白酶抑制剂：茚地那韦(indinavir)、奈非那韦(nelfinavir)、沙奎那韦(saquinavir)、利托那韦(ritonavir)。,BASIC 2-DRUG REGIMEN,Zidovudine(ZDV, 300mg Bid) +Lamivudine(3TC, 150mg Bid)Lamivudi
22、ne(3TC, 150mg Bid) +Stavudine(d4T, 40mg Bid; 30mg for wt.60kg)Didanosine(ddI, 200mg Bid;125 mg Bid for wt. 60kg) +Stavudine(d4T, 40mg Bid),PEP in Humans,076 study randomized ZDV last trimester, intrapartum and post-partum vs no rx controls 25% rate of transmissionZDV 7% rate of transmission,扩大的3药方案,
23、基本方案加上下列任何一个 Indinavir (IDV) 800mg Tid Nelfinavir (NFV) 750 mg Tid Efavirenz (EFV) 600mg QD Abacavir (ABC) 300mg Bid-注意超敏反应,Regimens For Post Exposure Prophylaxis,Type Drugs Regimen Basic Zidovudine 600 mg/day (28 days) (Zidovir) (300 mg bid, 200 mg tid or 100 mg 4 hourly)PlusLamivudine 150 mg bid(L
24、amivir) Expanded As above (28 days) plusIndinavir (Crixivan) 800 mg 8 hourlyorNelfinavir (Viracept) 750 mg tid,PEP 两种药物同时使用的治疗方案为基础的预防方案。常用的药物组合及剂量包括：齐多夫定300mg 每日两次联合拉米夫定150mg 每日两次；拉米夫定150mg 每日两次联合司他夫定40mg 每日两次（体重60kg者30mg每次）；去羟肌苷 (didanosine) 200mg每日两次（体重60kg者125mg每次）联合司他夫定40mg 每日两次。疗程一般为4周。“基础的”二联
25、药物方案适用于大部分HIV暴露者，尤其是那些暴露于HIV含量较低的病人标本者，或暴露方式危险性较低者。,三种药物联合使用的预防方案。三种药物联合是将茚地那韦800mg 每日三次；奈非那韦750mg 每日三次；依非韦伦600mg 每日一次；硫酸阿巴卡韦300mg 每日两次，这四种药物的任意一种加到“基础的”二联药物方案中。,HIV职业暴露后的预防性ART方案,预防的时机和疗程,立刻 24 36小时内 36小时以后：开始和再评估 1周以后，如感染的危险性仍然存在，也可以用药 最佳疗程4周,TOXICITY OF PEP,Common恶心不适头痛食欲减退,药物的毒副作用,药物 常见毒副作用 齐多夫定
26、(AZT) 贫血、中性粒细胞减少、恶心、头痛、失眠、肌肉疼痛、虚弱 拉米夫定(3TC) 腹痛、恶心、腹泻、皮疹、胰腺炎 赛瑞特 (d4T) 周围神经病变、头痛、腹泻、恶心、食欲不振、影响肝功能 惠妥滋 (ddI) 胰腺炎、乳酸积聚、神经病变、腹泻、腹痛、恶心依非韦伦(EFV) 皮疹、失眠、嗜睡、头晕、注意力不集中、多梦茚地那韦(IDV) 肾结石、恶心、腹痛、高胆红素血症,MONITORING & MANAGEMENT OF PEP TOXICITY,Baseline and 2 wks after starting PEP 全血计数 肾功能检测 肝功能检测 注意高血糖症, 血尿, 溶血性贫血,
27、 肝炎, 结晶尿,PEP管理和暴露者的随访,及时传报 评估 咨询 医务人员暴露后检测 医学评估 及时提供抗病毒药物 超过6月的HIV-Ab检测（EIA）(6周,12周,6月) 寻找病变迹象,Result of HIV PEP,灵长类动物模型提示: 暴露后尽快采用抗逆转录病毒治疗预防能强有力的预防全身感染 人体试验表明: ZDV能使医护人员感染HIV的危险性降低81%. ZDV能使感染HIV的孕妇母婴传播率下降67%.,常用防护措施,屏障防护 洗手 安全技术 安全操作 锐器 标本 血/体液溅出 使用一次性/消毒器械,我国建立了四个应急处理中心,卫生部艾滋病预防与 控制中心为提高对职业暴露者感染的
28、处理，在北京、上海、广州、成都建立了四个职业暴露者应急处理中心,预防用药失败的原因,暴露源 病毒载量高 耐药株 存在其他病毒：如合胞病毒 暴露者 暴露量大 细胞免疫低下 开始治疗较迟和/或时间过短,对策,联合用药优于单药治疗 参考暴露源的治疗方案 根据传播风险确定二联或三联治疗 注意抗逆转录酶病毒药物的毒性和药物相互作用,Conclusion,绝大部分HIV职业暴露不会发展为HIV感染 感染的发生与接触到的组织类型、皮肤完整性、含有病毒量的多少等有关 一旦发生暴露，先进行伤口处理 传报评估专家咨询预防治疗 预防用药要早期，疗程要足够,end,Recommendations Hepatitis
29、B,For the unimmunized: prophylactic HBIG initiate the vaccine series,Recommendations Hepatitis C,No effective prophylaxis Immunoglobulin and antiviral agents are NOT recommended Determine status of source Establish baseline serology and serum ALT of employee and repeat testing at 4-6 months post-exposure Early treatment if infection occurs Refer to specialist in Hep C,谢谢 ！,
