1、温州医学院附属第一医院 蔡雪黎,病例分析：冠心病应用受体阻滞剂,CV-1112-BE-0029 有效期至2012年12月,基本情况,患者吴某，男性，66岁，退休，上海人近日于活动后出现胸闷、轻微气促，伴出冷汗与头昏，自行休息后无法缓解，去居住附近医院就诊，经服药后（具体不详）症状没有改善且进行性加重，出现呼吸困难、夜间不能平卧、恶心等表现，遂来我院急诊就诊入院以前无呼吸道感染及发热，发病以来无胸痛、无昏厥及黑朦等表现,基本情况,既往有高血压史8余年，血压最高160/100mmHg,服用ACEI、CCB、受体阻滞剂控制血压尚可 8年前有脑梗 否认糖尿病史、否认高血脂史 吸烟多年，每天一包左右 兄
2、妹中有多人患高血压,体格检查,急诊查体：神清、气促、唇紫绀。BP：160/90mmHg，HR：140次/分钟，律不齐，AF，双肺可闻及湿罗音双下肢浮肿+,实验室检查,血常规示： WBC 11.2*109/l N 46.2% Hb 182g/l Plt 212*109/l血气分析示： PH 7.2 SaO2 83.7% PaO2 7.86kpa,辅助检查,心电图示：-快室率Af-左室高电压-ST变化胸片示： -双肺散在片状模糊阴影,急诊处理,立即予以面罩吸氧、强心、利尿、扩血管、平喘、抗感染等治疗 留观期间曾出现短暂意识丧失一次，无四肢抽搐、二便失禁及口吐白沫，自行清醒 经上述积极治疗，病情逐渐
3、好转，收入心内科病房,讨论1,该名患者的入院诊断为何？,入院诊断,心功能不全原因待查 高血压 心律失常（Af） 肺部感染 脑梗后,入院后心脏彩超,讨论2,该名患者入院后的治疗方案为何？,入院后治疗,倍他乐克 12.5mg bid 口服 培哚普利 4mg qd 口服 地高辛 0.125mg qd 口服 利尿剂 速尿、安体舒通 阿司匹林 100mg qd 口服 氟伐他汀 40mg qn 口服 抗生素 控制肺部感染,治疗经过,入院后经药物治疗病情渐好转，浮肿消退，病情稳定，加大倍他乐克剂量至25mg bid 口服 于3周后行冠状动脉造影术，术中（见下张）发现左主干正常，左前降支中段多处50%狭窄.左
4、回旋支正常，右冠脉远端85%狭窄。双肾动脉造影未见狭窄。右冠脉置入支架一枚 术后加用氯吡格雷，一般情况稳定，出院继续治疗,冠状动脉造影结果,出院诊断,冠心病 经皮冠状动脉介入治疗术后（术后） 缺血性心肌病 NYHA III级 高血压（极高危） 心律失常（阵发性房颤） 肺部感染 脑梗后,出院后门诊随访,继续服用上述药物 倍他乐克逐渐加大剂量从12.5mg Bid25mg Bid 37.5mg Bid 50mg Bid,加量过程中症状渐好转，血压心率稳定，继续加大倍他乐克剂量至75mg Bid，三周后加至100mg Bid口服 心电图示：窦性心律，心率60次/分钟,7个月后复查心脏彩超较前好转,1
5、年后再次就诊,不慎感冒、伴咳嗽及发热，体温最高达38.3，经治疗后体温下降至正常。但咳嗽加重，咳黄浓痰，一周后出现气促加重，不能平卧，再次来我院急诊，体检发现患者气促状、半卧位，唇紫绀，双肺呼吸音粗、右肺闻及湿罗音，心率120次/分钟、律不齐、Af 收入心内科进一步治疗 入院后经积极控制肺部感染、利尿，并加用左西孟旦治疗后病情明显好转，倍他乐克维持100mg Bid,出院后门诊随访,出院门诊随访过程中出现心动过缓，心电图示：窦性心率，50次/分钟,讨论3,该名患者的倍他乐克剂量是否需要调整？如何调整？,门诊随访过程中的治疗调整,减少倍他乐克剂量至75mg Bid 3天后心率渐恢复至55-60次
6、/分钟，其他情况稳定,3个月后心电图检查,5个月后心脏彩超检查,治疗体会：,受体阻滞剂是冠心病治疗的基石受体阻滞剂在具体应用中有许多要点必须掌握受体阻滞剂的治疗剂量需在指南指导下实现个体化严密地观察病情变化，并及时调整受体阻滞剂的剂量，可以避免副作用和病情反复,国内外权威指南一致推荐，倍他乐克为冠心病治疗的基础用药之一,1.Fraker TD Jr, et al. Circulation. 2007;116(23):2762-72. 2. Foxk , et al. Eur Heart J. 2006;27(11):1341-81. 3.中华心血管病杂志。2007;35(3):195-206
7、4. Anderson JL, et al. Circulation. 2007;116(7):e148-304. 5.Bassand JP, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. 6.中华心血管病杂志。2007;35(4):295-304. 7. Antman EM, et al. Circulation. 2008;117(2):296-329. 8. Van de Werf F, et al. Eur Heart J. 2003;24(1):28-66. 9. Sidney C,Smith, Jr, et al. Circulation. 2
8、006;113(19):2363-72.,1-9,10. Bongers V, et al.Clin Drug Invest. 1999; 17: 103-10.,2.07,19.15,2.14,10,30天内心绞痛发生次数,24小时内心肌缺血发生次数,*P0.001,研究显示：倍他乐克显著改善心绞痛患者的心肌缺血,本研究纳入52例稳定性心绞痛患者，在给予安慰剂洗脱9天后，随机分为两组，用倍他乐克治疗8周（一组先给予控释剂ZOK95mg/天 治疗4周，随后给予缓释剂200mg/天治疗4周，另一组给药次序相反），对比用药前后心肌缺血和心绞痛的发生情况,倍他乐克 ZOK,安慰剂,发生次数,10,8
9、9%,78%,11. Herlitz J, et al.Am J Cardiol 1984; 53:9D-14D.,哥德堡美托洛尔研究，试验组纳入698例急性心肌梗死患者，患者入院后先静脉给予美托洛尔15mg，随后每天口服倍他乐克200mg(每天2次，每次100mg)，安慰剂组纳入697例急性心肌梗死患者，治疗持续90天，随访2年，观察两组的死亡率,安慰剂,N=697,倍他乐克,N=698,P=0.024,P=0.017,P=0.043,倍他乐克显著降低心梗患者的急性期和 长期死亡率,100,60,0,40,相对 危险 降低 35%,20,80,120,3,12,24,相对 危险 降低 31%
10、,相对 危险 降低 23%,累计死亡人数,时间（月）,11,120,80,40,0,安慰剂,倍他乐克,心梗5项研究汇总分析，包括了哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor干预研究，共计5474例心梗患者，随机分组接受倍他乐克或安慰剂治疗，随访3个月到3年，观察总死亡和猝死风险及其相关影响因素,3年累计猝死人数,40%,倍他乐克显著降低心梗患者的长期猝死风险,P=0.002,安慰剂 n=2721,倍他乐克 n=2753,12,104,62,12. Olsson G, et al. Euro Heart J. 1992; 13(1):28-32.,30
11、%,20%,10%,0%,安慰剂,倍他乐克,本研究试验组纳入154例急性心肌梗死患者，每天口服倍他乐克200mg（每天2次，每次100mg），安慰剂组纳入147例急性心肌梗死患者，随访36个月，观察总死亡、猝死和再梗死发生率,再梗死发生率,45%,倍他乐克显著降低心梗患者的长期再梗死风险,P0.05,安慰剂 n=147,倍他乐克 n=154,13,21.1%,11.7%,13. Olsson G, et al. J Am Coll Cardiol. 1985; 5(6):1428-37.,20,10,0,P0.00042,死亡风险比,05,02,01,5,10,15,20,14. Cucher
12、at M. et al. Eur Heart J. 2007; 28(24):3012-19.,心率下降绝对值 ( 次/分钟 ),受体阻滞剂降低心梗后心源性死亡风险与其 降心率作用紧密相关,14,本研究纳入了25项随机对照研究，其中21项为受体阻滞剂，4项为钙通道阻滞剂，研究了这两类药物的治疗效果与其对心率控制的关系,3.中华心血管病杂志。2007;35(3):195-206,对于慢性稳定性心绞痛，静息心率应控制为55-60次/分,3,中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南指出：,0,-10,-20,-25,倍他乐克 50mg/次/天 (n=12),两项研究都是以健康青年男性为研究对象，口服不同剂
13、量的倍他乐克，观察其对运动时心率的影响,运动时心率下降的最大百分比,倍他乐克对心率的控制作用与使用剂量显著相关,15-16,-19.1%,15. P Lucker , et al. J Clin Pharmacol. 1990; 30(2 suppl):17-27.16. I Wieselgren , et al. J Clin Pharmacol. 1990; 30:28-32.,-5,-15,-30,0,-10,-20,-25,倍他乐克 100mg/次/天 (n=16),运动时心率下降的最大百分比,-23.3%,-5,-15,-30,17. Herlitz J , et al. Cardi
14、ovasc Drugs Ther. 2001;14(6):589-95.,P0.0001,倍他乐克剂量,43%,33%,24%,50mg/d （n=257 ),100mg/d （n=587 ),200mg/d （n=427 ）,本研究纳入2161例急性心肌梗死患者，研究了这些患者在出院时被处方的倍他乐克剂量与随访5年时死亡率的关系,5年死亡率（%）,心肌梗死患者给予倍他乐克长期治疗，随着剂量的增加，死亡率相应降低,17,显著改善心绞痛患者的心肌缺血显著降低心梗患者急性期的死亡率与猝死风险显著降低心梗后长期的死亡率和再梗死发生率理想的静息心率控制，生存率更高,倍他乐克 国内外权威指南一致推荐，冠
15、心病治疗的基础用药之一,倍他乐克简明处方资料 Betaloc Plain tablet_V(1),【药品名称】 通用名称：酒石酸美托洛尔片 商品名称：倍他乐克 英文名称：Metoprolol Tartrate Tablets 【成份】 本品主要成份为酒石酸美托洛尔 【适应症】 用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚型心肌病、主动脉夹层、心律失常、甲状腺功能亢进、心脏神经官能症等。近年来尚用于心力衰竭的治疗，此时应在有经验的医师指导下使用。 【用法用量】 口服。剂量应个体化，以避免心动过缓的发生。应空腹服药，进餐时服药可使美托洛尔的生物利用度增加40%。 治疗高血压：每日100mg200mg，分
16、1至2次服用。 急性心肌梗死：主张在早期，即最初的几小时内使用，因为即刻使用在未能溶栓的患者中可减小梗死范围、降低短期(15天)死亡率(此作用在用药后24小时既出现)。在已经溶栓的患者中可降低再梗死率与再缺血率，若在2小时内用药还可以降低死亡率。一般用法:可先静脉注射美托洛尔一次2.55mg(2分钟内)，毎5分钟一次，共3次总剂量为1015mg。之后15分钟开始口服2550mg，每612小时1次，共2448小时，然后口服一次50100mg，一日2次。 不稳定性心绞痛:也主张早期使用，用法与用量可参照急性心肌梗死。 急性心肌梗死发生心房颤动时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，其方法同上。心肌梗死后若无
17、禁忌应长期使用，因为已经证明这样做可以降低心源性死亡率，包括猝死。一般一次50100mg，一日2次。 在治疗高血压、心绞痛、心律失常、肥厚型心肌病、甲状腺功能亢进等症时一般一次2550mg，一日23次，或一次100mg，一日2次。 心力衰竭:应在使用洋地黄和(或)利尿剂等抗心力衰竭的治疗基础上使用本药。起初一次6.25mg，一日23次，以后视临床情况每数日至一周一次增加6.2512.5mg，一日23次，最大剂量可用至一次50100mg，一日2次。最大剂量一日不应超过300mg400mg。,【不良反应】 不良反应的发生率约为10%，通常与剂量有关。 【禁忌】 心源性休克。病态窦房结综合征。、度房
18、室传导阻滞。不稳定的、失代偿性心力衰竭患者（肺水肿、低灌注或低血压），持续地或间歇地接受受体激动剂正变力性治疗的患者。有症状的心动过缓或低血压。本品不可给予心率0.24秒或收缩压100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者。伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者。对本品中任何成份或其它受体阻滞剂过敏者。 【注意事项】 肾功能对本品清除率无明显影响，通常肝硬化患者所用美托洛尔的剂量与肝功能正常者相同。仅在肝功能非常严重损害（如旁路手术患者）时才需考虑减少剂量。接受受体阻滞剂治疗的患者不可静脉给予维拉帕米。美托洛尔可能使外周血管循环障碍疾病的症状如间歇性跛行加重。对严重的肾功能损害、伴代谢性酸中毒的严重急症
19、，及合用洋地黄时，必须慎重。在没有伴随治疗的情况下，本品不可用于潜在的或有症状的心功能不全的患者。非选择性受体阻滞剂不能用于此类患者。选择性1受体阻滞剂在使用时也必须慎重。对支气管哮喘或其他慢性阻塞性肺病患者，应同时给予足够的扩支气管治疗，2受体激动剂的剂量可能需要增加。美托洛尔的治疗对糖代谢的影响或掩盖低血糖的危险低于非选择性受体阻滞剂。在罕见的情况下，原有的中度房室传导异常可能加重（可能导致房室阻滞）。受体阻滞剂的治疗可能会妨碍对过敏反应的治疗，常规剂量的肾上腺素治疗并不总能得到预期的疗效。嗜铬细胞瘤患者若使用本品，应考虑合并使用受体阻滞剂。本品应尽可能逐步撤药，整个撤药过程至少用二周时间，剂量逐渐减低，直至最后减至25mg（50mg片的半片）。在手术前应告知麻醉医师患者正在服用本品。对接受手术的患者，不推荐停用受体阻滞剂。在需要集中注意力时，如驾驶和操作机械时应慎用。运动员慎用。其他注意事项请详见说明书仅供医疗专业人士参考 详细资料备索,CV-1112-BE-0029 有效期至2012年12月,谢谢！,
