1、骨关节炎的非手术治疗北京大学第三医院骨科 蔡宏 娄思权骨关节炎（ Osteoarthritis ， OA ）是引起成人局部或广泛关节疼痛的常见原因，起病缓慢，常常没有症状，呈良性的发展过程，疾病的终末期可出现明显的疼痛、僵硬、关节活动受限，导致关节失用，特别容易发生在膝、髋、脊柱、手等关节。 骨关节炎一旦发生几乎无法改变其病程，因此预防就显得尤为重要。年龄大于 50 岁，女性，患有手的骨关节炎，直系亲属中有患骨关节炎者，既往有膝髋外伤史，肥胖，工作中需要屈腿或者经常搬抬重物，这些都是膝、髋关节发生骨关节炎的危险因素。其中，肥胖与骨关节炎之间关系最为密切，同时它也是能够改变的危险因素之一。通过饮
2、食控制结合低撞击性的运动可以达到较好的减肥效果，并且可以避免在运动过程中关节过度的疲劳损伤。另外，尽量避免大的膝关节外伤，避免反复的膝关节屈曲和负重也能够降低骨关节炎的发病。目前，国际上尚未发现真正有效的预防骨关节炎的药物和保健品。 骨关节炎患者的疼痛程度、功能障碍与结构性破坏的程度往往并不具备很强的相关性。患者的个性、情感、职业等的不同也使得其对骨关节炎的自我调节能力有很大的差别。另外，生活方式、伴随疾病以及功能障碍程度都增加了对这种慢性疾患的治疗的复杂性。因此， 对于骨关节炎的治疗，应该遵循综合的个性化治疗的原则 。其基本的治疗计划主要为非手术治疗，如药物治疗、物理康复治疗和心理治疗。只有
3、在非手术治疗无效，病变严重影响功能和生活的时候才需要进行手术治疗。 药物治疗 在我们的印象中，镇痛剂总是能不使用则尽量不要使用，而在骨关节炎的治疗中，短期使用足量的镇痛剂却是首选。（一）口服药物治疗 1镇痛剂 骨关节炎疼痛的原因不是很明确，并非完全因滑膜炎引起，也与骨赘形成、关节内静脉压升高、关节囊牵张、附近韧带及腱组织受刺激、软骨下骨微骨折等因素有关。肌肉痉挛或对邻近神经的压迫，尤其是在脊柱附近，也可引起疼痛。镇痛剂比非甾体类抗炎药的副作用小，短期使用足剂量的镇痛剂是治疗骨关节炎的首选。 2非甾体类抗炎药（ NSAIDs ） 前列腺素 E 被认为是引起疼痛的主要炎性物质。花生四烯酸在环氧化酶
4、的作用下可以形成前列腺素 E ，环氧化酶至少存在两种亚型， COX 1 和 COX 2 。 NSAIDs 类药物主要是通过抑制环氧化酶，从而降低前列腺素 E 的合成来起到抗炎和镇痛作用的。由于 COX 1 在保护胃肠道粘膜正常的生理功能中有很重要的作用，因此过度的抑制此酶可以引起消化性溃疡。 FDA 报告，应用 NSAIDs 类药物总体的不良反应发生率为 2 4，包括胃肠道、肾脏、中枢神经系统、血液、以及过敏等不良反应，其中 15 20的患者发生胃肠道不良反应。 目前所有的 NSAIDs 类药物按照它们对环氧化酶抑制情况的分类为 COX1 特异性选择药物：如阿司匹林等； COX 非特异性选择药
5、物：如消炎痛等； COX 2 倾向性选择药物：如萘丁美酮、瑞力芬、莫比可等； COX 2 特异性选择药物：如罗非昔布（由于存在心血管不良反应已经停用）、塞来昔布等。因此，为了减轻胃肠道的不良反应，在治疗骨关节炎时应首先选择 COX 2 倾向性选择或者特异性选择的药物。 3软骨保护剂 氨基葡萄糖、硫酸氨基葡萄糖、盐酸氨基葡萄糖、硫酸软骨素等作为软骨的保护修复剂，有报道认为其在长期服用后有减少软骨磨损，保护修复软骨，改善关节功能的作用。但进一步的证实尚需大样本、长时间的随机对照研究。 4中药 中药中的杜仲等药物，目前已有研究表明在治疗和延缓骨关节炎方面有很好的作用。中药作为中华医学的瑰宝理应得到重
6、视和发展。 （二）关节内注射治疗 透明质酸盐作为一种新的关节内注射药物已被临床广泛应用，然而，这种治疗仍然只能作为综合治疗中的一种辅助手段。1皮质激素关节内注射治疗 1951 年，氢化可的松开始广泛用于局部关节内注射治疗。在此后的若干年内，通过大量的观察和经验总结，证实了它和其它一些皮质激素在治疗局部组织疼痛和炎症时具有很高的价值。由于缺乏足够的前瞻性对比研究，因此对于在关节内注射皮质激素治疗骨性关节炎仍然存在很多的争论。关节内注射治疗的主要目的是在缓解疼痛的情况下保护和恢复关节的活动度。注射可以在全身各个关节进行，最常进行注射治疗的是膝关节。选择的药物为皮质激素。由于皮质激素存在多种类型，根
7、据各种类型溶解率的不同，其作用的时间也各不相同，使用的剂量也有差异。 应用关节内注射皮质激素治疗骨关节炎是为了缓解关节疼痛和抑制滑膜的炎症反应；在其它全身性治疗反应不佳时提供 1 2 个关节的辅助治疗；或者为了促进物理康复计划的实施；防止关节囊和韧带的松弛；以及进行“药物滑膜切除术”；对无法耐受全身口服给药治疗的患者进行治疗和某些晶体沉积相关疾病的治疗。 如果患者存在全身或局部的感染病灶；正在进行抗凝治疗；关节存在血性渗出；没有有效的控制糖尿病；严重的关节损坏和畸形；肢端营养过度时应禁忌进行关节内注射治疗。 关节内注射治疗的主要并发症为感染、注射后发热、晶体诱导的滑膜炎、注射部位的皮肤萎缩、以
8、及类固醇关节病。 通常建议关节内注射治疗的最短间隔时间是 4 周，而在负重的关节，应把两次注射的间隔时间延长到 6 12 周。注射不应成为一种主要的常规治疗而反复的进行，而且对于一个特殊的负重关节，每年重复注射不应超过 2 3 次。关节周围的炎性软组织可以进行多次注射治疗。膝关节注射后，通常建议患者进行休息制动。除了必要的起床洗漱和用餐，患者应该卧床 3 4 天；随后应扶拐负重，用三点支撑的步态保护进行注射治疗的膝关节，持续 2 4 周。如果觉得拐杖不合适或者不舒服，可以用手杖来替代。这种注射后的休息制动可以促进关节的康复，同时避免“过度疲劳”，以及过度使用正在治疗的关节。减少关节的活动另一个
9、有利的方面是减少了由于皮质激素的延迟吸收引起的全身性反应。 2非皮质激素关节内注射治疗 非皮质激素的应用相比皮质激素应用有更早的历史。用于注射的药物包括乳酸、保泰松、细胞毒素混合物、水杨酸钠、阿司匹林等。但这些药物存在较多的毒副作用，而且效果也没有皮质激素那样长久有效，所以目前已经很少应用。 透明质酸盐作为一种新的关节内注射药物于 1997 年 FDA 批准用于临床关节内注射治疗。透明质酸是一种多糖，存在于滑液、软骨基质中，它的作用机制是重新恢复发生病理改变的滑液的正常粘滞特性，其它可能的有益的影响包括保护软骨和改善关节的活动功能。就目前现有的研究报告应用透明质酸盐进行关节内注射治疗，可以有助
10、于减轻疼痛和改善关节功能，并且没有明显的副作用。而且除了感染、局部注射区域皮疹和过敏外，没有其它的禁忌症。然而，这种治疗仍然只能作为综合治疗中的一种辅助手段。 另外可以用于关节内注射治疗的药物包括用于治疗滑膜炎的放射性同位素和锇酸等，可以起到放射性或化学性的滑膜“切除”。但都没有得到广泛的临床应用。 物理康复治疗 物理康复治疗可以减轻疼痛、僵硬和改善关节功能，但不能治愈骨关节炎。物理康复治疗是骨关节炎患者综合治疗中的一项重要的辅助治疗措施，较之于药物和手术治疗，其具有副作用小，花费少，易为患者接受的特点。治疗的主要目标是减轻疼痛、僵硬和改善关节功能。预防、恢复和维持是康复治疗的阶段性目标。 以
11、上目标在顺序上是循序渐进的。如果达成了以上所有的目标，就可以极大的维持和提高患者的生活质量。 物理康复治疗的方法很多，这些方法既可以单独使用，也可以互相结合。在实施康复治疗之前，必须要有专业的康复医生和关节外科医生共同制定一个计划。计划包括目前患者关节的评价，所患骨关节炎严重的程度，患者需要解决的主要问题，预期治疗的目标，以及确保计划实施而需要的药物、矫正装置、辅助器械和教育计划。制定计划要专业化、个性化。 目前常用的物理治疗方法包括热疗、冷疗、经皮电神经刺激、脉冲电磁场、激光、单向电刺激、针灸等。康复的方法有牵引、按摩、各种锻炼、各种辅助性（适应性）装置、活动装置和矫正装置。心理治疗 疾病知
12、识的教育对于骨关节炎患者非常重要，并且这种教育还可能成为大多数人的一种重要的治疗方法。良好的疾病知识教育不仅可以改善患者的日常活动和生活质量，而且能够有效的降低医疗保健费用的支出。膝髋关节骨关节炎患者的疼痛和功能障碍在很大程度上是因为受到心理因素的影响。有研究发现，在这类患者中，约有 17 很可能长期处于抑郁状态中。关节的疼痛和功能障碍伴随着睡眠障碍、体重变化、精神萎靡、神情恍惚、焦虑恐惧、对疾病的过分重视和担忧猜疑都可以诊断为躯体疾病合并有心理抑郁状态。对于此类患者的治疗，单纯应用骨关节炎药物治疗是远远不够的，需要辅以良好的沟通、心理辅助治疗以及适当的应用抗抑郁药物。而社会也应给予足够的支持，这些支持包括信息支持、情感支持、物质支持。 总之，骨关节炎的非手术治疗是一项综合的治疗措施，必须由多学科的专业医生共同制定实施一个专业的、个性化的、持久的治疗计划，才能取得良好的治疗效果。
