1、各种治疗术中及术后的注意事项1 根管治疗术后的注意事项根管治疗问：什么根管治疗？答：根管治疗一般俗称抽神经，其实严格说来抽神经只是根管治疗的一部份，因为根管治疗包括，牙髓的去除(抽神经)，根管的开创及消毒，细细的根管要用根管锉慢慢的扩大。再加上双氧水及次氯钠的冲洗，让根管内壁不要有组织碎屑的残留及细菌的滋生，等到扩大到可以达到干净的地步及临床上可以充填的情况下，再进行最后的步骤，也就是根管的充填，通常医生会用马来胶加上糊状的药剂，将根管紧密的充填，最后牙冠部份以临时材料充填这样就算大功告成。问：为什么要做根管治疗？答：根管治疗的目的主要有以下几点：1.减轻病人的病痛，防止感染的蔓延：已经有齿髓
2、炎的牙齿会继续恶化，终至齿髓坏死，甚至牙根尖周围病变，这个过程是相当痛苦，而根管治疗不但可以减轻患者的病痛，并可缩短整个病程预防疾病的恶化。 2.尽可能保持牙齿避免拔除：根管治疗的目的，是在保存齿髓或牙根尖周围组织，使已被侵犯的牙齿仍能以一种良好的健康状态处于它的支持组织中，避免拔除或继续恶化至崩毁的命运。3.消灭病灶的传染，重建患牙的健康：根管治疗不但可以扑灭根管内的病菌及其分解物和毒素，并可以治疗牙根尖周围组织的创伤，促使牙根周围组织的修补及愈合，消灭口腔病灶传染的来源。 问：根管治疗的优点？答：根管治疗有下列几项主要优点1.根管制疗可以保持天然牙齿排列的完整性，预防邻接牙齿的移位、蛀牙、
3、牙周病的发生，可防止拔牙后的支持骨质丧失过多，影响脸形的外观及假牙的稳定性，更由于牙齿的保持可解决若干假牙制作上的困难。2.避免因牙齿早期拔除所造成的不正咬合，进而免除矫正治疗的麻烦。 3.对于患者有严重的全身性疾病者(例如：先天性心脏病、糖尿病、结核病、血友病、恶性贫血、风湿性热、白血病、高血压、梅毒等)选用根管治疗可减少危险性。由于根管治疗可 以保持天然牙处于完整及生物学的适当状态，而不用将患牙拔除，如此就不需借用邻近牙齿来支持假牙装 置，免除不正常的压力，并且减少假牙制作的经费。 虽然根管治疗有如此多的优点，至于对患牙该保留或拔除，则要请教牙医师来决定。问：根管治疗后，牙医师建议装牙冠
4、，为什么？答：根管治疗是以药物以及器械的操作来将根管内的残渣以及细菌尽可能地清除消毒干净。然而，这样的消毒过程如果要详细的进行，却必须去除掉不少被细菌感染的牙齿，以及不得不修整的牙齿齿质。所以大部分的牙齿一旦进行根管治疗，则可能不太足够支持咀嚼的力量而可能断裂。所以一般牙医师会建议一旦进行根管治疗成功的牙齿得尽快地以固定假牙保护好。第一讲 现代根管治疗概念根管治疗术是治疗口腔科常见疾病“牙髓和根尖周病”的最根本和最有效的方法。二十世纪80 年代以来，根管治疗术已逐步发展为理论系统完善、操作步骤规范、器械设备标准化及疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。近二十多年来，根管治疗术的医学科学基础研究、根
5、管预备器械和预备方法、根管充填材料和方法，以及显微根管治疗技术等均有明显进步，根管治疗的成功率可达 95左右，而且明显扩大了牙齿保存的范围，也为修复技术的进步奠定了基础。近十几年来，现代根管治疗在国内的研究和应用逐步推广，但在临床应用、根管治疗的完善程度和长期疗效方面仍有许多问题值得商讨。本讲座分“现代根管治疗的概念” 、 “根管预备方法、问题和对策”、 “根管充填方法、问题和对策” 和“疑难问题处理”四部分介绍“现代根管治疗” 的现状、方法，并结合临床实际讨论临床应用方面的诸多问题。一、根管治疗术的发展过程 尽管牙髓根尖周病的治疗历史悠久，但根管治疗学是近代牙科保存治疗学中最为年轻的专业学科
6、之一。被誉为“牙髓病学之父”的 Louis Grossman 将 1776-1976 年的 200 年根管治疗史分为 4 个阶段：17761826 年：水蛭治疗脓肿牙齿，用烧红的金属丝烫死牙髓，用金箔充填根管；1826 1876 年：全麻，橡皮障，牙胶尖的出现，原始的拔髓针和根管锉的产生，砷剂用于杀死牙髓；18761926 年：X 线的发明，局榈挠 茫 苣谙?CMCP) 的应用；19261976 年：X线根尖片的应用，局麻和根管治疗方法的逐步提高，根管预备器械的标准化。牙髓病学的先驱Edgar Coolidge 提出了大量的实例证明原来认为必须拔除的患牙可以用根管治疗得以保存。1945 年后，
7、根管治疗逐惭在保存牙医学的领域中占有重要的地位。Grossman1编著的Endodontic practice 奠定了根管治疗术的实践基础。近 20 多年的发展，根管治疗技术有了明显的进步。经过许多学者和临床专家的实践和研究，根管治疗学已发展为一门独立的治疗学科，成为牙髓病学中的重要部分。详细阐述根管治疗术的牙髓病学专著也在不断更新。如 lngel 和 Bakland2编著的 Endodonties、Cohen 和 Burns3编著的 Pathway Of the pulp、Wine4编著的 Endodontic therapy 等较全面地介绍了根管治疗学的理论和实践；Seltzer5 编著的
8、 Endodontology biologic considerations in endodontics procedures 强调了根管治疗学的生物学基础，Gutmann 等6编著的 Problem solving in endodonties 主要阐述了临床根管治疗中的难题及解决方法等。国内作为口腔医学本科生教材用的口腔内科学7-10、牙体牙髓病学11和口腔医学实验教程12中讲述根管治疗术的篇幅逐渐增多，内容逐渐丰富，并有相应的专著出版，如王晓仪13的现代根管治疗学、张光诚14的实用根管治疗学等。随着根管治疗器械、设备和技术的引进，国内牙体牙髓科和口腔科应用根管治疗术的比例迅速增高，一些
9、口腔医学院和口腔专科医院还设立了解决根管治疗中疑难问题的专家诊室，并不断举办国内、外专家的继续教育讲座。根管治疗学中的问题已成为许多口腔临床研究生的研究课题，研究根管治疗学的论文也日益增多，上述情况表明现代根管治疗术已在国内得到应用，并正在逐步推广。现代根管治疗学不仅有了完整的理论系统，而且根管治疗技术有了明显的进步，具体内容将陆续在以后的讲座中介绍。二、现代根管治疗的原理及其医学科学基础 根管治疗术的原理是通过清创、化学和机械预备彻底除去根管内感染源，井严密充填根管以促进根尖周病变的愈合或防止发生根尖周病变。为了能达到“彻底消灭根管内感染源”和“ 严密充填根管，防止再感染” 的目的，许多学者
10、进行大量的医学科学的基础研究，与根管治疗技术有关的研究简要归纳如下：1根管内微生物学研究：随着厌氧培养和厌氧菌分析鉴定技术的进步，已确定厌氧菌是感染根管内的优势菌，约占 23 以上；厌氧菌中以革兰阴性菌最多，如产黑色素类杆菌群、不产黑色素类杆菌群和梭杆菌属等。根管治疗的主要任务就是去除根管内的感染源。虽然根管内细菌培养阴性已不作为根管充填前的常规检查，但从根管治疗效果来看，根管预备后细菌培养阴性者的成功率高于阳性者15。当患根尖炎的感染根管经过化学和机械预备后，根管内残留的细菌 85是革兰阳性菌，偶见革兰阴性厌氧菌。根管治疗期间急症的发生率为 15-22O，原因包括不完善的根管预备、感染物挤出
11、根尖孔及根管内氧化还原电位的变化致使兼性厌氧菌数量的急剧增多。有研究表明，根管治疗失败伴有根尖透射区的患牙，根管内细菌培养分离最多的是专性厌氧菌(426)。与根管内微生物相关的研究还包括根管内冲洗剂和消毒剂的大量研究。上述研究结果均表明，根管内感染源的控制是根管治疗成功的首要条件。2根管系统类型的研究：Vertucci16根据根管和根尖孔的分布将根管类型分为 类 8 分类；岳保利和吴友农17根据中国人 1 769 个透明恒牙标本描述了各牙位错综复杂的根管解剖形态，并按根管口和根尖孔的分布将根管系统分为 7 型；上颌磨牙近中颊第二根管自 1925 年首次报道以来有关文献颇多，由于研究方法不同，近
12、中颊根第二根管(MB2)的检出率为 38O -952。下颌第二磨牙“c”型根管的发生率文献报道不一，国内报道为 158-455，并有详细的分型。不同根管类型的预备和充填方法均有其特殊性，因此上述研究资料对提高根管治疗的质量起了重要作用。3有关根管壁玷污层(smearlayer)的研究：玷污层是指根管预备时压贴在根管壁上的由细菌、坏死组织及扩锉下来的牙本质碎屑组成的混合物。玷污层厚度约 2-5 微米，可贴附在牙本质表面，也可能深入到牙本质小管内。玷污层的存在可以阻止或延迟消毒剂对牙本质小管中细菌的作用，妨碍根充材料与根管壁的渗透和紧密贴合；玷污层可以是根管治疗过程中或充填后微生物生长和定植的底物
13、，也可以是微渗漏的通道。因此关于去除玷污层的化学制剂、根管预备方法和充填技术有大量的研究报道。现代根管治疗术中，根管预备后根管壁玷污层的情况已成为评定根管预备器械、冲洗液和预备方法优劣的重要指标之一。4根管充填后微渗漏(microleakage)的研究：现代根管治疗学认为，根管系统的三维严密充填是根管治疗成功与否的关键因素。根管充填后存在的微渗漏使微生物及其代谢产物再次进入根尖周组织，约 60的失败病例是由于根尖区不完全封闭所致。因此，研究微渗漏方法与根管充填质量的研究密切相关。体外研究微渗漏的方法很多，包括示踪剂浸润法、示踪剂透过法、电化学技术、电镜观察和液压技术。与其他研究方法比较，由 P
14、ashley 等提出，经 Wu 等18改进的流体输送模型可以对根管微渗漏进行连续和动态的观察，定量准确，但需要一定的设备。国外学者推荐的葡萄糖定量分析模型方法简便，定量灵敏，已引起了许多学者的重视19。目前，根管充填后微渗漏的检测是评定各类根管充填材料、器械和充填技术对根管封闭效果优劣的重要指标。5毒理学、组织学和分子生物学等方面的研究：当研究新的药物和材料是否可以用于根管治疗术时，根尖周组织的生物相容性是最基本的一个评价指标。有关口腔根管治疗生物材料鉴定的国际标准规定在用于人体之前，必须通过严格的毒性测验和动物实验鉴定，以保证根管治疗所用的药物和材料具有良好的生物相容性。分子生物学的研究又进
15、一步为根管治疗材料的优良生物性能提供了科学依据。近 20 年来对 Ca(OH)2 制剂的大量研究结果奠定了其在根管治疗术中应用的重要地位。三、根管治疗适应证范围的扩大 随着根管治疗技术和器械的进步，只要患牙有保留的价值，患者同意选择，根管治疗无牙位的限制，全口牙齿均可进行完善的根管治疗；也没有年龄的限制，只要患者有适当的开口度。机用旋转 NiTi 预备器械的广泛应用，使磨牙的根管预备变得相对容易，对患者开口度的要求有所降低。弯曲钙化根管治疗的成功率与正常根管治疗成功率相近，90以上的钙化根管能够成功扩通和预备，由于显微根管治疗技术和超声根管治疗技术的应用与推广，根管内折断器械及堵塞物的取出率明
16、显提高，使得非手术根管再治疗成为可能。四、无菌观念的加强 1橡皮障的应用：根管治疗要求手术区域和周围均处在无菌环境中。口腔内和周围环境微生物对根管的污染会影响根管治疗的效果，导致根管治疗的最终失败。橡皮障的使用是标准根管治疗的必要步骤，不可缺少。橡皮障具有以下作用：隔离治疗牙齿，获得干燥、清洁和无菌的治疗区；预防患者的误吸；避免软组织受伤；有效隔湿防止唾液进入术区。2约诊间严密封药的意义：开髓孔的严密暂封是防止微生物再次污染根管系统的关键步骤之一，它的重要性一直未受到临床医生的足够重视。根管治疗约诊之间和根管充填后都应进行严密的暂封，而且暂封的时间不宜过长，一般不应超过 4 周。体外研究表明，
17、根充后髓腔暴露于唾液中几天，唾液能渗入到根管全长的 3385。这种微渗漏可能是根管治疗失败的重要原因之一。暂封材料至少应具备良好的严密的边缘封闭作用；能阻止细菌和液体的通透；能在数分钟内硬固；能形成良好的固位；具有一定的抗压强度，承受咀嚼压力；操作方便。临床应用的暂封材料种类较多。最常用氧化锌丁香油水门汀，暂封厚度应不少于 35 mm。双封技术是 Grossman 建议采用的方法，内层放入牙胶，外层放上水门汀。由于 ZOE 的抗压强度较差，牙胶能增加 ZOE 的抗压强度；在去除 ZOE 时，牙胶的存在也能防止水门汀碎屑进人根管。3冠部封闭的重要性：冠部修复体或充填体是完善的根管治疗的必要步骤。
18、如果没有良好的冠部修复体将影响根管治疗的远期疗效。一些研究证实，x 线上可见修复体(充填体) 边缘不密合或继发龋的病例，其根尖病变明显高于修复体完好组；充填物下有垫底层比无垫底层根尖病变率低；银汞充填比树脂充填的根尖病变率低。而且，全冠修复能显著延长根管治疗后牙齿的寿命。五、根管治疗方法的进步(一)根管预备方法的进步 1根管预备的时机：应该在急性炎症控制后进行。2开髓孔和髓腔预备的要求：去除全部髓顶；开髓孔的壁应与根管的根尖 13 成直线，器械与冠部根管壁无阻力；使暂封药固位良好；提供冲洗液存流的空间，获得良好的寻找根管口的视线和细小器械进入的通道。对于弯曲钙化根管开髓孔应尽可能取得便利型，有
19、时甚至需要牺牲更多的牙体组织。3根管工作长度的确定：临床上，医生不能看到牙齿的根尖部，不能直接确定根管长度，需要采用各种不同的手段或几种手段相结合的方法，确定临床工作长度。理想的工作长度测量方法应具备下列条件：适应于不同的牙髓状况和根管内容物；能快速准确地确定根尖狭窄处；能不停地监测和确定工作长度的变化；医生和患者舒适；放射量小；费用较低。目前为止，没有任何一种方法能完全达到理想方法的要求。要获得高度准确的工作长度，应将几种不同的方法结合起来，特别是在测定根管工作长度有困难或有疑问的病例。最常用的方法为：x 线法，电测法和手感法。纸捻法和根尖牙周膜敏感法也有人采用。将 x 线诊断丝照相与电测法
20、结合是临床上最常用和相对准确的方法。4根管预备的基本原则：根尖 13 预备之前一定要有准确的工作长度；根管预备时一定保持根管湿润，保证足够的冲洗；根管锉不可跳号；根管锉应做适当的预弯；预备后的根管为连续锥状；保持根管原始的解剖形态；根尖孔位置不变；根尖狭窄处直径越小越好；避免在急性炎症期做根管预备。根管预备的各类方法将在第二讲中详细讨论。5根管预备器械的进步：根管治疗的进步很大一方面受到材料和器械发展的影响。近年来，根管预备器械在材料，锥度，手用器械与旋转器械等方面有很大的进步。1958 年以前，根管预备器械分为 1-6 号，没有统一的规则和规格，多采用碳钢材料。 1976年确定了根管预备器械
21、的国际标准，锥度为 0.02mmmm 。2002 年根管预备器械最新修订标准为：器械从 6-160 号，以尖端的直径确定号数 (D0，1100mm)，锥度为 0.02 mmmm，材料多为不锈钢。最近，大锥度根管预备器械的出现，0.04、0.06 及 0.08 锥度能形成更好的根管冠部的扩展，材料多为 NiTi 合金。与大锥度相反，0.02 锥度的半号锉用于极细小根管的预备。机用根管预备系统能明显提高临床工作效率并减低医生的疲劳程度。M4 手机使用不锈钢根管锉在较直的根管内效果良好，但在弯曲根管内会造成肩台、根管拉直、侧穿或人造根管。NiTi 机用预备系统由于 NiTi 合金的超弹性和记忆性，有
22、利于沿根管原始形态预备；但应避免 NiTi 合金的疲劳或使用方法不当，防止器械折断，并及时更换器械。(二)根管冲洗的原则 根管荡洗是根管预备过程的重要环节之一，对根管治疗成败起关键作用。根管蔼洗主要目的：去除根管内容物，溶解组织，破坏和杀灭病原微生物，润滑作用，去除玷污层，避免被推向深部或出根尖孔。根管冲洗的三重含义：根管冲洗液量要足够，每次冲洗液量应在 1-2ml 以上；次数要足够，每次换锉均应冲洗；冲洗的深度要足够，冲洗器应能疏松地进入根管的 23或离根尖狭窄处 4-6 mm。玷污层去除及乙二胺四乙酸(EDTA)的使用：超声根管预备成型效果不十分明显，但超声根管荡洗去除根管壁玷污层的作用非
23、常显著。超声根管荡洗与 NaOCl 结合效果更好。螯合剂如EDTA、REDTA 、EDTAC 等，其中的活性成分是 15 EDTA，研究已证实 15EDTA 与5.25次氯酸钠交替冲洗根管能有效去除根管壁的玷污层。此外，含 EDTA 和过氧化脲的糊状混合物，如：RC-Prep、Glyoxide、Glyde 等是良好的根管润滑剂，在预备钙化和弯曲根管的初始阶段有明显的辅助作用。(三)根管内封药的意义 根管内封药消毒曾被认为是根管治疗的重要步骤。很长一段时间，许多学者强调两次复诊之间，根管内封药消毒是根管治疗成功的重要因素。现在的研究证实，目前根管消毒药物难以使根管内达到完全无菌；而且，根管内完全
24、无菌也不是根管充填的必要前提。因此，根管消毒不能忽视，但也不能过分强调完全无菌。药物性能应具备持久的、较强的杀菌作用，对根尖周无刺激，无全身性的毒副作用，无耐药性，使用方便等。根管消毒药物如酚类(CMCP)，醛类(FC)在杀菌的同时，都有一定的副作用；Ca(OH)2 的强 pH 值具有很好的抑菌性，能够降解细菌的内毒素，同时能降低根尖周的炎症，诱导根尖周组织的愈合，使得 Ca(OH)2 类根管内封药临床应用更广泛。根管预备时，荡洗的液体也具有一定的杀菌作用。Ca(OH)2 制剂是目前根管内封药的最常用药物，有糊状或与牙胶混合做成牙胶尖状。Ca(OH)2 糊剂的表面最好放一小棉球，然后再放暂封材
25、，以便于 Ca(OH)2 的取出。封药时间为1 周。对于活髓牙，在充分的根管预备和荡洗后也可不封药，只封干棉球。FC、CP 应用于根管内封药逐渐减少。(四)根管充填方法的进步严密的根管系统的三维充填是根管治疗成功的关键。不论根尖状况如何，超填和差填都是不适当的，恰填是良好根管充填的标准。认为超填比差填好缺乏科学根据。根充物应以牙胶为主，根充糊剂为辅，采用相应的侧压法或垂直加压法，使根充物致密。单纯用糊剂，特别是可吸收的碘仿类糊剂治疗恒牙是错误的，银尖法也已被淘汰。单牙胶根管充填也难以获得良好的三维封闭，已少用。在良好的根管预备的基础上，目前最常用的方法为：侧压法包括冷侧压和热侧压；垂直加压法；
26、热牙胶技术如 Obtura 2、Uitrafil 3D、 Thermafil 等。根管充填的各类方法将在第三讲中详细讨论。(五)显微镜的应用 显微镜能够提供良好的视野，放大倍数为 3-26 倍，便于精细操作，扩大了根管治疗的范围并提高了疑难根管的治疗成功率，显微镜在根管治疗中的主要应用有寻找钙化根管、打通钙化桥、寻找和去除再治疗根管的内容物、修补各种穿孔、取出根管内异物及显微根尖手术等。六、根管治疗与知情同意 随着人们生活水平的提高，患者在要求获得高质量的口腔科服务的同时，也更加关注自己的权利。由于根管治疗的复杂性，出现意外的可能性较大，术前详细的临床检查和 x 线分析，将可能发生的问题及预后
27、告之患者，并要求患者在知情同意书上签字是十分必要的。患者的投诉主要包括：诊断错误、检查不完善(如无术前 x 线片)、病历记录不全面、开髓牙位错误、使用材料不当(如可吸收糊剂用于恒牙)、根管穿孔、器械折断、误吞(未用橡皮障) 、过度超填或欠填、下唇麻木等。对于复杂和特殊病例如复杂的多根管、根管分叉、细小钙化根管、堵塞根管(根管内异物) 、弯曲根管、牙齿错位、畸形牙、有严重全身疾病的患者和智力障碍的患者，有条件应转诊给根管专家治疗。知情同意书至少应包括治疗的方法、步骤、术中术后反应、预后、可能出现的意外、其他可选择的治疗方法、不治疗的后果、以及治疗所需的时间和费用等。由于医疗纠纷和诉讼逐年增加，医
28、生应该在更加谨慎和认真地提供医疗服务的同时，有义务让患者对自己的患病情况和治疗效果充分理解，有思想准备与医务人员共同面对治疗过程中出现的并发症及其他问题。根管治疗患者须知1、根管治疗是一种精细复杂的口内治疗技术，就诊次数多，椅旁操作时间长，同时，患者需大张口以利医生操作。2、根管治疗的步骤：去除髓腔的内容物，根管预备，根管充填。3、根管预备时可能有少量内容物被推出牙尖孔，部分患者因此出现术后轻微疼痛，一般 1-2 天可自愈。4、 狭窄或弯曲的根管术中可能夹断扩大针，医生会尽量取出，若无法取出，医生会选择其他方法进一步治疗，本门诊不再收费用。5、 曾作过塑化治疗的根管预备较困难，术后反应重，患者
29、应在医生的指导下服用消炎药及止痛药。6、 对根尖周病变的患牙，医生可能根据具体情况选择超充，以使药物直接作用于根尖周病灶。7、 少量超充的药物会由根尖周组织吸收，不会引起不良反应。8、 患者应遵守医嘱，配合治疗，按时就诊。如有任何不适请患者立即与医生联系。患者要求：根管治疗与牙齿保存小小的牙齿常常不被人们重视，其实它和心脏、肝脏一样也是人体的器官之一，对人体的健康起着不可忽视的作用。 在每个坚硬的牙齿中间都有人们平时看不到的空腔，我们把它叫做-牙髓腔，它是由髓室和根管组成。在这个腔内容纳着对牙齿有形成、营养、感觉和防御功能的牙髓组织（俗称 “牙神经“） ，因为它发病时痛起来能使人坐立不安、心烦
30、意乱、夜不能寐，“牙痛不是病，痛起来要人命“指的就是牙髓的病变，牙髓对牙齿有着举足轻重的作用。 髓腔- 是一个神秘的腔隙，它从儿童牙齿萌出到老年牙齿脱落总在不停的变化着，随着年龄的增长髓腔会变得越来越窄小，有时甚至会消失。位于牙齿根部的髓腔称为根管，成年人的根管由于生理或病理原因使之变得非常复杂，像人一样会逐渐衰老，随年龄增长而发生结构和功能上的变化。老年人的根管就更具有特殊性，几十年的增龄变化，使牙髓组织发生营养不良性钙化，髓腔由大变小，根管由粗变细，部分闭锁甚至全部堵塞；根管走向复杂化，与外界相交通的根尖孔变窄；组织修复能力差；耐受力差，难以配合较长时间的手术治疗；各种不良刺激，如磨损、龋
31、坏、牙周炎等都会加速增龄性钙化，促进根管的堵塞。牙齿经治疗后病变未愈，出现疼痛或牙龈反复肿胀；残根、残冠的保留等，这类牙齿的再治疗都需要进行根管治疗术，但这些根管由于药物的封闭或病变刺激都有不同程度的钙化或闭锁，给治疗造成困难。根管治疗术是目前治疗牙髓病及根尖病的一种最为彻底、有效的方法，通过清除根管内的炎症牙髓和坏死物质，并进行适当消毒，充填根管，以去除根管内容物对根尖周组织的不良刺激，防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合。根管治疗术是国际公认的牙髓病、根尖周病的治疗方法，曾经在我国广为应用的干髓术、塑化治疗等方法在发达国家早已弃用。传统的根管治疗术已有 100 多年的历史，是使用单一的
32、手动器械对根管进行机械、化学的处理，治疗范围受到极大的限制。费时、费力，工作难度大，技术性强，在临床上很难广泛应用。例如我们前面提到的钙化变细、或弯曲根管的患牙以及其它治疗失败的患牙均不能达到理想的治疗效果，使很多牙齿失去了保留的机会，不得不进行拔除。20 世纪末随着根管治疗器械的革新，根管治疗技术在方法上得到了极大的的改进，使根管治疗术在临床上的应用有望得到普及。我院牙体牙髓科为了提高治疗质量，最大限度满足保存牙齿的要求，成立了相应的临床课题组，专门攻克患牙保存中的疑难问题。在根管治疗方面，近年先后引进了镍钛根管扩大系统、超声根管预备系统用于根管治疗，临床应用效果好，得到了患者们的好评。镍钛
33、根管扩大系统是指利用镍钛合金扩孔钻(锉)具有良好的弹性、韧性、记忆性等优点，有效地对弯曲、细小根管进行扩大。超声根管预备是利用超声波使根管扩大针或锉三维振动起来，同时配以不同的冲洗消毒药液，超声波的高频震荡，活化了根管内的冲洗液产生了空化效应、化学效应、热效应，这些效应的协同作用不仅能有效地杀灭根管内细菌，并使清理后的根管壁清洁度明显优于手持器械预备，同时超声锉由于具有高能量的超声震荡，又能预弯，能有效去除根管内感染物质和堵塞物质，对细小、钙化根管，弯曲、变异根管均能进行治疗，为过去无法治疗的患牙提供了保存的希望。同时，我们通过近一年时间的摸索和总结，掌握了应用超声技术处理根管内器械折断的方法
34、，减轻了治疗医师的精神负担和患者的心理负担。不少外院患者慕名来我院取残留于根管内的断针，均得到了很好的解决。我们通过新技术的应用，在弯曲、细小、堵塞、变异根管的治疗；治疗失败后的根管再治疗；残根、残冠的保留等方面，收到了良好的治疗效果，改变了传统的牙齿保存观念，减少了拔牙适应证，扩大了牙齿保存范围。2 拔牙术后的注意事项拔牙后注意事项 拔牙术是口腔科门诊最常用的手术之一。很多病人害怕拔牙，而长期把早该拔除的病牙保存在口腔内，这样对身体非但没有好处，而且会造成很多不良后果。其实拔牙很安全且很少有痛苦。患者要配合医生，听从医师的劝告。拔牙后应注意创口情况，如有很多出血，应及时就医检查。【处方】 1
35、.拔牙后创口上的纱布或棉球，需咬住约半小时才能吐去，24 小时内唾液内有少量血液属正常现象。 2.拔牙后可取半卧位休息，不要平卧，不能马上洗热水澡，以免创口出血。 3.拔牙后过小时才能饮食。可吃流质或半流质，不吃过硬、过热的食物。 4.拔牙当天不能作剧烈运动或重体力劳动，不饮酒、不吹乐器、不吮吸创口、不漱口。 5.麻醉药性消失后，拔牙创口略有疼痛，一般不需服药，若有发热、疼痛剧烈、肿胀或大量出血则应及时就诊。 6.除了第磨牙与多生牙，一般成人拔牙后均需安装假牙，大约拔除后个月可去医院或牙防所安装。拔 牙 须 知一、拔牙禁忌（如有以下疾病请与医生说明） ；1、血液系统疾病：贫血、白血病、出血性疾
36、病2、心血管系统疾病：心脏病，重症高血压，近期心机梗塞3、糖尿病：血糖高于 8.9mmol/h 者4、早亢5、急性炎症期6、恶性肿瘤7、肾脏疾病8、患者9、月经期10 娠期前 3 个月，后 3 个月二、拔牙术中可能有麻醉意外，术后可能感染，拔牙创 11 度的愈合。三、术后医嘱1.嘱患者咬紧纱卷 20-40 分钟后吐出，2 小时后可进食温凉半流质饮食，避免用拔牙侧咀嚼；2.拔牙后当天不能刷牙、漱口，不用舌舔或吮吸伤口，不要吐痰，以免拔牙创口内血凝块脱落；3.拔牙一两天内有少量的血液渗出，或唾液内带有血丝均属正常现象，不必惊慌，不能用手触摸伤口；4.麻醉作用消失后可能感到疼痛，必要时可服用止痛药，
37、如术后 2-3 天再次出现疼痛并逐渐加重，可能发生了继发感染，应及时复查；5.拔牙当天不要喝酒、吸烟，不要作剧烈运动，不坐飞机，不要猛抬头或低头；6.拔牙后一般可以不给予抗生素药物治疗，如是急性炎症期拔牙或阻生牙拔除，可在术前后给予抗生素预防感染；7.如出现下列情况请立即与主治医生联系：出血量多、肿痛等。术后 2-3 个月，建议义齿修复。3 牙周洁治术后的注意事项什么是牙周洁治术？ 牙周洁治术是治疗牙周病的重要疗法。它可以去除菌斑、牙石等牙周病的主要致病因素。牙石是菌斑钙化后形成的，初期沉淀物较松，渐渐增厚变硬。牙石一旦形成必须及时洁治。牙周洁治分龈上洁治术和龈下洁治术。龈上洁治术是指使用龈上
38、洁治器械除去牙石和菌斑，并磨光牙面，防止菌斑和牙石再次沉积。洁治器械分超声洁牙机和手用洁治器。超声洁牙机洁治牙齿，高效、省时、省力，去除大块牙石的效果好。操作时首先开启主机电源；调节功率旋钮，踩下脚踏开关，将工作头以 15角轻轻接触牙石；对厚而硬的牙石用大功率达到快速碎石的目的，但对细小的残余牙石，大功率会造成牙质的损伤，故超声振动只能振击在牙石和菌斑上，中小功率还适用于牙面残留的细小牙石或烟斑，以短的垂直来回或水平来回手法洁净牙石和平整根面；注意不宜将工作头停留于一点上震动，以免造成牙质表面的粗纹、凹陷及凿孔。超声洁治不宜用于安装了心脏起搏器的患者，一般用手用洁治器来最后完成洁治。在使用时，
39、要有稳定的支点，使用握笔法，或改良握笔法，或掌拇法控制好器械。器械的干要与牙的长轴方向一致，工作端的刃部置于牙石下缘，使持握器械的手指体会到牙石部位，然后使刃口紧贴牙面并使刃口与牙面成 80角，利用推拉动作或垂直，或水平，或斜向作拉刮动作。使用锄形器时，主要依靠手指的拉力。使用镰形器时是靠手的腕旋转力以去除邻面的牙石。龈下洁治术是在牙周袋内操作的。使用匙形或锄形刮治器，入袋时匙形器工作端与根面平行，交角为 0。进入袋后，匙形器凹面转向牙合方与根面成 45，以探查根面牙石。转动器械，与根面相交成 80时作短刮连刮洁治动作，动作之间必须重叠。操作完成后恢复原来与根面平行的位置，取出器械。超声洁治器
40、使用专用的工作头，也可去除龈下牙石，但因震碎的细小牙石会滞留或推入软组织内，操作时要注意方向，并及时冲出碎牙石屑。4 活动义齿修复后的注意事项活动修复患者须知1、在治疗过程中，医生将尽一切努力减轻患者的不适，患者也应该注意在磨牙时绝对不能突然移动，以免发生问题。2、活动义齿取模前要作适当的牙体调磨，调磨后如出现冷热敏感可做脱敏治疗；脱敏无效将酌情去除牙髓，做彻底根管治疗，已向患者讲清，并已征得患者同意。3、活动义齿如需在前牙区放卡环固位装置，会影响美观，已向患者讲清，并已征得患者同意。4、因个体差异，部分患者活动义齿固位较差，容易脱落，向患者讲清，注意不要误吞，并已征得患者同意。5、活动义齿需
41、要随牙槽嵴情况变化做相应设计，可能与原义齿在形态等方面有不同之处，已向患者讲清，并已征得患者同意。6、设计、制作活动义齿应以义齿功能、对牙槽嵴、邻牙保键等生理因素为主，其次考虑美观。如对美观有特殊要求者，应在取模前向主治医生讲清并仔细协商。7、初次戴全口义齿或复杂局部义齿可能疼痛、恶心、呕吐、发音不清、咀嚼功能不良、义齿咬颊或咬舌等一系列症状，在主治医生指导下，患者应坚持正确使用，经过 1-2 个月适应，情况会有明显好转。8、活动义齿与口腔粘膜及牙齿间有一定的间隙，较细小的食物会进入少许，患者应在饭后清洗，并睡前摘下，浸泡冷水中。9、为了修复设计、治疗的连贯性，未经主治医生同意，请勿让其他医疗
42、机构参与修复。否则，恕本门诊不能确保修复质量。10、活动义齿修复价格不含治疗费、放射费、药费等修复科以外费用。加急加收 10%。为了更好的质量，门诊希望患者能在时间方面给予支持。11、戴牙后可能出现疼痛，患者可来我门诊调磨，请在复诊前两小时内戴上义齿。12、患者应遵守医嘱，配合治疗，按时复诊。如有任何不适，请患者立即与医生联系。13、患者要求：镶牙固定修复好，还是活动修复好?固定义齿主要是利用缺牙间隙相邻两侧或一侧的天然牙作为支持，通过其上的固位体将义齿粘固于天然牙上，患者不能自行摘戴。活动义齿是利用天然牙与粘膜作为支持，通过固位体卡环基托将义齿固定在牙列内，患者可以自行摘戴。固定义齿和活动义
43、齿修复的目的都是为了恢复缺失的生理功能和形态，但各有其优缺点和适应范围。固定修复具有以下特点： (1)义齿所接受的牙合力全部通过基牙传导至牙周支持组织，而不是靠缺牙区的牙槽嵴来承担。其传导牙合力的方式近似于天然牙。 (2)义齿在行使咀嚼功能时稳固，不变位，支持良好，因而咀嚼效率高。 (3)义齿体积小，接近于原缺失牙的大小，无异物感，舒适。 (4)修复后舌的功能活动障碍少，不会妨碍发音活动修复适用范围较广，磨除牙体组织少，便于洗刷，能够较好地保持口腔清洁，易于修理和加补。如果基托折断或增添人工牙，以及其他问题都可在原假牙上改造。制作所需设备简单，制作较简便，费用低。其缺点是可摘义齿体积大，部件多
44、，初戴时患者常有异物感，影响发音，甚至引起恶心，且咀嚼功能不如固定义齿。5 固定义齿修复后的注意事项固定修复患者须知1、在医疗过程中，医生将尽一切努力减轻患者的不适，患者也应该注意在磨牙时绝对不能突然移动，以免发生问题。2、修复操作需磨小牙体，切端或颌面 2-2.5mm 舌侧 1-1.5mm 唇侧 1.2-1.5mm。已向患者讲清，宾征得患者同意。3、本院为减少对牙齿的损害，已活髓备牙为主，但活髓、死髓的选择应以提高医疗质量为原则。本门诊将酌情去除牙髓，做彻底根管治疗，已向患者讲清，并征得患者同意。4、为了修复设计、治疗的连贯性，未经主治医生同意，请勿让其他医疗机构参与修复。否则，恕本门诊不能
45、确保修复质量。5、桥体基牙与缺失牙价格累计。以上价格不含治疗费、放射费、药费等修复科以外的费用。4天之内加急加收 10%，为了确保质量，本门诊希望患者能在时间方面给予支持。6、外院修复失败重新修复加收 30%，同时本门诊不能确保修复的完美效果，但确保明显超过原牙效果。7、修复过程中会出现牙齿的暂时性冷热敏感及轻微疼痛，属正常现象，治疗过程中请勿使用过冷、过热、过硬、过黏及易染色食物，不要用牙签等工具剔牙以免使临时冠脱落。8、戴牙后可能有轻微冷热敏感，并有轻度咬和不适，请患者在戴牙后三天内来我门诊精细调磨一次。治疗完毕后注意勿吃过硬的食物，如栗子、松籽等。9、固定修复以恢复使用功能为重要目的，在
46、保证不影响功能的前提下，对患者提出的美观要求尽量满足。10、在正常使用情况下，此项修复的质量保证期为年由于外力损伤或食用过硬食品导致的牙齿损坏不在保修范围，再次修复需另付费用。11、修复项目：12、患者要求：固定义齿修复容易出现什么问题?)基牙疼痛：固定义齿粘固后，短时间内出现基牙疼痛，多因有早接触点引起咬合创伤，产生咬合痛，一般经调改后，疼痛即可消失。由于固位体与邻牙接触过紧，或基牙的共同就位道稍差，勉强就位而引起牙周膜损伤，产生轻微疼痛，一般数日内自行消失。若由于多余粘固剂未去净，压迫牙龈引起疼痛或出现炎症，必须去净多余粘固剂。 (2)龈炎：固位体边缘过长或不贴合，食物嵌塞，桥体龈面与牙槽
47、嵴粘膜不密合或压迫过紧，或桥体外形不正确，使固定义齿缺乏自洁作用又难于清洁保持卫生，易产生牙龈炎。无法修改者应重新修复。 (3)基牙松动：造成基牙松动的原因是咬合力过大，或基牙支持力不够，使基牙负担过重，引起牙槽骨吸收所致。需拆除重新设计制作。 (4)继发龋：由于固位体边缘不密合，粘固剂溶解，固定义齿松动，食物嵌塞等原因都可能使基牙产生继发龋，严重者可发生牙髓和根尖周病变。应拆除，在治愈后重新设计制作。 (5)固定义齿松动：固位体的固位力不足或固位体未完全就位，引起固定义齿翘动而勉强粘固；牙合力不平衡，有早接触点或侧向牙合力过大；粘固剂失效或调拌过稀、过稠等都可造成义齿松动。 (6)固定义齿破
48、坏。世界首创 CBW 无冠套固定桥(固定义齿)之 一世界首创 CBW 无冠套固定桥(固定义齿)CBW 是一种相对磨牙少，操作快捷的镶牙方法。它是利用特殊手机、钻和专用固位体并配合抗力桥架精制而成。优点是美观舒适。坚固 耐用、费用相对较低。广泛流行于欧洲。当患者因为失去一颗牙齿所造成的美观上或咀嚼功能上的缺陷而难过的时候，如果牙医告诉他要补救的办法：必须再将失牙区两旁的健康牙齿磨小来镶装固定假牙，患者常会心疼两旁的健康牙而陷入极端的矛盾中，有的人忍痛去做，有的人则选择不做而听任假牙所造成的不便，近年来，在国际上烤瓷牙的修复发展及 CBW 技术的提高就可以解决患者这个困扰。CBW 技术设计的原理是
49、一种相对磨牙少，操作快捷的镶牙方法。它是利用特殊手机、钻头和专用固位体并配合抗力桥架精制而成。在假牙的两侧各延伸有一片翼状的金属片，利用粘着性特强的特殊树脂将金属片粘附在两旁支柱牙的舌侧面以固定之，因此支柱牙不必磨小只须略作些微的修形，保留了支柱牙的珐琅质，制作时不须要打药所花时间也较为节省，患者也较为轻松，费用亦较宜。那么 CBW 无冠套固定牙桥的成功率如何？我想大家一定想知道的，CBW 无冠套固定牙桥再国外已发展了十余年，在技术及材料上均一再改进，从金属的选择、金属架的设计、金属表面的处理、牙齿粘着面的处理、粘着剂的选择，都经过适当的调整，而使粘着式假牙迈入了成熟期，获得了相当令人满意的成功率。牙桥的优点何在？应用上有没有什么限制？CBW 无冠套固定牙桥最大的优点就是保留了基牙的健康牙质，它适用于大部份的小缺牙区 (缺 1-2 颗牙以內 )，前牙或后牙皆可适用。若是缺牙区太长，或是缺牙区旁的支柱牙原就有很大的蛀蚀或破损，那就不一 定合用。6 牙齿矫正过程中的注意事项矫正牙齿过程中的注意事项第一：固定矫正器是通过特殊材料粘结在牙齿上的，其中两到五天里，牙齿可能因受力而感到
