1、心房颤动抗凝治疗中国专家共识 2013 版(转载)发表者：朱舜明 1720 人已访问心房颤动（房颤）是最常见的心律失常之一。根据 2004 年所发表的数据，我国 30 岁至85 岁居民中房颤患病率为 0.77，其中 80 岁以上人群中患病率达 30以上 1,2。血栓栓塞性并发症是房颤致死致残的主要原因，而脑卒中则是最为常见的表现类型。在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的每年发生率（约 5）是非房颤患者的 27 倍 3-6。预防卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。越来越多的研究证实，对于发生卒中风险增高的患者，合理应用抗凝药物有助于显著降低缺血性卒中的发生率，然而在我国大多数房
2、颤患者未得到抗凝治疗 1,2。进一步增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善患者预后进而减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。目前已有多种口服抗凝药物应用于临床，如华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等。为促进与规范房颤患者的抗凝治疗，降低缺血性卒中等血栓栓塞性并发症的发生率，中华医学会心血管病学分会、中华医学会心电生理和起搏分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会、中国生物医学工程学心律分会、中国医师协会循证医学专业委员会、与心律失常联盟（中国）组织国内专家制定了此专家共识。1 .房颤患者卒中和血栓栓塞的危险分层与抗凝治疗原则合理的抗凝治疗是预
3、防房颤患者血栓栓塞事件的有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其获益风险比，只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。房颤患者发生缺血性卒中的风险水平与其基线特征密切相关，根据基线特征对患者进行危险分层是制定正确的抗凝治疗策略的基础 7。目前 CHADS2 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具，其计分方法如表 1 所示 8。随着 CHADS2 评分的增高，房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐增高。若无禁忌证，所有 CHADS2 评分2 分的房颤患者均应进行长期口服抗凝药治疗。若房颤患者 CHADS2 评分为 1
4、 分，可应用阿司匹林（100mg300mg, qd）治疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药治疗。CHADS2 评分为 0 分时一般无需抗凝治疗。虽然已有确凿研究证据表明，为血栓栓塞事件风险增高的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比率（INR ），或 INR 保持在无效的低水平（ 1.3-1.5）。导致这一现状的原因是多方面的，其中临床医生对于血栓栓塞性并发症危害性的认识不足以及对传统抗凝药物华法林治疗所伴随的出血风险增加的过度担忧可能是其主要原因。实际上，只要遵照相关指南原则正确掌握适应证并按要求
5、监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其抗凝治疗相关并发症的风险。2 .房颤患者的抗凝治疗2.1 华法林在房颤患者抗凝治疗中的应用60 余年以来，华法林一直广泛应用于临床，在房颤患者缺血性卒中的预防中一直发挥着重要作用。该药通过减少凝血因子 II、VII、IX 与 X 的合成等环节发挥抗凝作用。只有所有依赖于 维生素 K 的凝血因子全部被抑制后才能发挥充分的抗凝作用，因此华法林的最大疗效多于连续服药 4-5 天后达到，停药 5-7 天后其抗凝作用才完全消失。2.1.1 研究证据迄今已有多项随机化临床研究论证了华法林在房颤患者卒中一级预防与二级预防中的作用，结果显示在密切监测 INR 的情况
6、下，为中高危房颤患者长期应用华法林治疗可以有效降低患者发生缺血性卒中的风险，其疗效显著优于安慰剂、阿司匹林、以及阿司匹林联合氯吡格雷9-11。对现有研究进行荟萃分析表明12 ，华法林治疗可使房颤患者发生卒中的相对危险度降低 64，每年发生卒中的绝对风险降低 2.7。若仅计算缺血性卒中，应用剂量调整的华法林治疗可使其相对风险降低 67，且在预防卒中初发与复发时获益幅度相同。华法林治疗可使全因死亡率显著降低 26，而颅内出血发生率很低。这项荟萃分析同时发现，房颤患者应用华法林治疗过程中中断用药或抗凝强度不足可显著增高发生卒中的风险。2. 1.2 用药方法虽然美国等指南推荐华法林的起始治疗剂量为 5
7、mg/d-10mg/d13，但由于种族和体重差异，我国人群达到 INR 目标值所需的华法林剂量可能低于欧美国家患者，因此在应用华法林治疗时应从较低剂量（如 1.5mg/d-3.0mg/d）开始。初始剂量治疗 INR 不达标时，可按照1.0mg/d-1.5mg/d 的幅度逐渐递增并连续检测 INR，直至其达到目标值。特殊人群（如老年人、体质虚弱、营养不良、心力衰竭、肝脏疾病、近期曾进行手术治疗、或正在服用可增强华法林作用的药物者）应从更低剂量（如1.5 但患者需要及早手术，可予患者口服小剂量（ 1-2mg）维生素K，使 INR 尽快恢复正常。对于植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高危因素的房颤患者围
8、术期的抗凝治疗尚存争议，一般认为应停用华法林并使用低分子量肝素或普通肝素进行过渡性抗凝治疗。3.2 稳定型心绞痛与外周动脉疾病房颤患者合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化性疾病或外周动脉疾病时，其最佳抗凝治疗策略尚有待探讨。虽然一些学者建议为此类患者联合应用抗血小板药（特别是阿司匹林）与华法林，但现有研究提示在华法林治疗基础上加用阿司匹林并不能进一步降低卒中与心肌梗死发生率，却显著增加出血事件风险。稳定性冠心病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。3.3 急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术不稳定型心绞痛与冠状动脉支架置入术后的患者应用双联抗血小
9、板治疗（阿司匹林加氯吡格雷；金属裸支架 4 周，药物洗脱支架 6-12 个月）可显著降低不良心血管事件风险。当房颤患者合并上述情况时，在华法林治疗基础上加用双联抗血小板药物治疗亦可减少血栓栓塞事件的发生。现有证据提示，与仅应用双联抗血小板药物治疗者相比，短期（如 4 周）加用华法林并不会显著增加出血事件风险，具有可接受的获益/风险比，但长期应用三联抗栓药物的安全性尚有待论证。置入金属裸支架的房颤患者可短期（4 周）进行三联抗栓治疗，随后应用华法林与一种抗血小板药物（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。12 个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用华法林抗凝治疗。置入药物洗脱支架后需要
10、进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少 6 个月），之后给予华法林加氯吡格雷（ 75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗，必要时可联用质子泵抑制剂或 H2 受体拮抗剂。12 个月后若病情稳定，可单独应用华法林抗凝治疗。若无禁忌证，非 ST 抬高心肌梗死患者应联合应用阿司匹林与氯吡格雷进行双重抗血小板疗法。若患者伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，还需同时进行抗凝治疗。急性期患者可选用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐卢定和/或糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂，随后应用三联抗栓治疗（华法林、阿司匹林和氯吡格雷
11、）至少 3-6 个月。若患者出血风险较低而血栓栓塞风险较高，可应用华法林与氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保护剂）治疗 12 个月。此后单独应用华法林长期治疗。急性 ST 段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。当患者具有高血栓负荷时，可临时给予比伐卢定或糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂。由于这种联合抗栓疗法可显著增加出血风险，在 INR2 时不应常规使用糖蛋白 IIb/IIIa 抑制剂或比伐卢定。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非 ST 抬高心肌梗死相同。3.4 急性缺血性卒中迄今关于缺血性卒中急性期抗栓治疗的研究尚少。急性脑卒中常作为房颤患者的首
12、发表现，且心源性卒中后的最初 2 周内卒中复发的风险最高，然而在卒中急性期进行抗凝治疗将会增加颅内出血或梗死后出血的风险，因此不推荐为发病 2 周以内的缺血性卒中患者进行抗栓治疗。发病 2 周以后若无禁忌证应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。3.5 心房扑动回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。3.6 房颤复律在房颤持续时间48 小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0）进行至
13、少 3 周的抗栓治疗。由于复律后常存在左心房功能障碍（心房顿抑），患者发生心房内血栓的风险显著增加，故复律后应继续进行约 4 周的抗凝治疗。房颤发作48 小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。口服抗凝治疗的持续时间（4 周或终生）取决于患者是否存在脑卒中的高危因素。4. 结语脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残的主要原因，合理的抗凝治疗对于改善房颤患者生活质量和远期预后具有重要意义。虽然国内外相关指南均建议为高危房颤患者进行血栓预防治疗，但迄今多数患者并未得到相应处理，因此在今后临床工作中应着力加强房颤患者的规范化抗凝治疗，降低血栓栓塞事件的危险性。新型口服抗凝药物的临床应用将为房颤患者的血栓栓塞并发症的预防提供新手段。这些药物具有用法简便、药代动力学特性稳定、不需要常规监测凝血指标、药物作用较少受食物和其他药物影响等优点，对于有效提高房颤患者的抗凝治疗覆盖率和依从性必将起到积极促进作用。
