1、场景卷名：脑卒中溶栓治疗患者的护理放置：高仿真模拟人场所：外科病房纲要：此模拟临床情景向学生展示的是一位 68 岁的男性患者主因突发晕厥入院。虽然患者发现有短暂的无症状性房颤，但已排除心脏疾病。患者收入院进行 24 小时观察，入院后第二天早晨，日常护理时发现患者出现脑卒中症状。需要紧急确认患者起病时间以确认是否适合进行溶栓治疗。随着时间的进展是场景的关键。患者经历高血压发作，静脉注射拉贝洛尔并开始进行血液溶栓疗法。此模拟临床情景设置五个场景，适用于第四学期的学生学习。病史/信息：患者男性，68 岁，前一天晚上由于晕厥发作入院。入院后出现两次晕厥（患者妻子主诉而医护人员并未观察到） 。收入急诊科
2、时：正常窦性心率 80 次/分，无症状。12 导联心电图及心脏酶类正常。患者有已知的 II 型糖尿病，通过口服降糖药进行控制。入院时血糖110，患者妻子称每次发作时查血糖都高于 100。患者有高血压（ACE 抑制剂控制） ，高胆固醇血症（饮食控制，近期开始使用阿托伐他丁） ，胃食管反流病（GERD） ，无已知过敏史。患者已婚 45 年，入院时妻子在场。她晚上回家，打算第二天上午回病房接患者回家，为患者的症状和住院感到焦虑。三个儿子都在国外，会定期打电话并经常回家探望。患者是虔诚的天主教徒，打高尔夫进行运动，喜欢每天喝两杯马提尼酒放松。入院观察，进行遥测，右手置入静脉盐水锁，入院期间出现两次房颤
3、，已得到控制，无明显体征和晕厥。这些都是自身限制，每次持续 2-3min。除此之外夜里无其它症状。你是白班护士，只听到夜班护士的交接班报告，进入病房，对患者进行评估。医嘱：（1）进入内科病房观察 24 小时；（2）遥测；（3）可随意走动；（4）监测生命体征，4 小时一次；（5）美国糖尿病协会（ADA）1800 卡路里，低胆固醇饮食；（6）留置静脉盐水锁，每班冲洗；（7）用药与在家时一样：二甲双胍：500mg，口服，每天 2 次；泮托拉唑：40mg，口服，每日晨起；阿托伐他汀：10mg，口服，每日；依那普利：20mg，口服，每日 2 次；开始使用阿司匹林肠溶片：325mg，口服，每日；阿替洛尔：
4、25mg，口服，每日；（8）实验室检查：CBC，电解质，BUN，肌酐，血糖，肌钙蛋白，血红蛋白A1C，AST/SGOT，LDH，胆固醇，甘油三酯，LDL，HDL，PT，PTT；（9）CPK 及同工酶，8 小时一次，共 3 次；（10）12 导联心电图以检查胸痛并通知医生；（11）胸部 X 线检查，后背及前胸/侧部；（12）计划上午出院，接下来两周由主要健康照顾提供者进行护理。学习目标/问题：1、脑卒中病理学的定义（了解） 。2、分析脑卒中患者的病史及评估结果（分析） 。3、对脑卒中患者重点进行神经系统评估（应用） 。4、预期急性脑卒中患者的诊断医嘱和治疗，包括用药（理解） 。5、区分急性脑卒中
5、患者护理措施的优先顺序（分析） 。6、安全进行溶栓治疗（应用） 。7、评价脑卒中和急性高血压患者对护理措施的反应（评价） 。8、分析病情，确定合适的委派职责（分析） 。为模拟情景教学准备的问题：1、区分下列名词。每个名词的意义以及它们之间的区别是什么？什么时候会用到？a.脑卒中b.脑血管意外（CVA）c.中风2、鉴别大脑各个叶及其功能。3、讨论脑卒中（中风）的危险因素及相关预防措施。4、什么心律导致患者易患卒中？为什么？5、讨论下列实验室结果：生化，肝功，心肌酶，CBC，凝血试验（PT，PTT，INR） ，血脂（胆固醇，LDL，HDL 及甘油三酯）以及对脑卒中患者的意义。6、描述局部缺血和出血
6、性脑卒中（中风）的病理生理学。7、局部缺血和出血性脑卒中（中风）的各种因素是什么？8、练习实施并记录神经系统检查。包括评估意识水平，颅神经，运动神经，感觉，协调，步态及反射（巴宾斯基） 。9、回顾美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS，www.strokecenter.org/trials/scales/nihss.html） ，并讨论什么时候提示可以使用。10、血压对于卒中受害者的意义是什么？11、描述卒中患者的吞咽困难和潜在并发症。12、卒中患者“忽略”的症状有哪些？13、讨论重组阿替普酶在溶栓疗法中的使用。列出以下问题：a.这是什么药？b.哪些人适用？哪些人不适用？c.接受此药物治疗的时
7、间窗是什么？d.如何给药？e.接受溶栓治疗患者的护理管理是什么？f.进行溶栓的潜在副作用？g.注册护士可以将哪些责任委派出去？可委派给谁？建议采用的仪器、设备及模拟系统：静脉注射用品 其它用物18ga 静脉留置针静脉输液启动装置盐水锁静脉注射泵管静脉注射泵无菌水 1000ml（标注 0.9%NS）无菌水 20ml 小瓶（标注0.9%NS）3ml 静脉注射器5ml 静脉注射器1ml 静脉注射器20ml 静脉注射器胶布111221122311氧用品鼻导管氧气装置脉搏血氧仪111吸引用品吸引罐吸引管扁桃体尖端吸引装置111药物用品无菌水 100mL（标注 0.9%NS）无菌水 5mL 小瓶（标注重组
8、阿替普酶 tPA 50mg/5mL2，拉贝洛尔 10mg/mL）无菌水 20mL 小瓶（标注 KCl 10mEq/5mL）131溶栓给药同意书美国国立卫生研究院卒中量表尖锐物体和棉签反射锤压舌板体温计棉絮凝胶包护理记录表单已得到控制的房颤遥测带注明日期交给夜班正常窦性心律的遥测带注明日期交给夜班正常窦性心率的 12 导联心电图（心率在 80-100 次/分）病例卡听诊器适合模拟人的血压袖带非无菌手套废物处置锐器盒摄像机和录像带（如果需要）1111111 卷111111111 盒11泌尿生殖用品 所需监测16Fr 带有引流袋的导尿包无菌水 800ml黄色人工色素111心电图无创血压动脉血氧饱和度
9、体温教学提示：1、此场景发生在内外科病房 7：30 交接班时。白班护士发现 7：30 患者在床上出现神经症状改变，需要与夜班护士合作确定患者该症状开始时间，以确定患者是否适合进行溶栓疗法。2、可在患者腹部皮肤下放置一个枕头形状，床单或毛巾以模拟患者肥胖。3、为患者连接导联以进行遥测。获取打印出来的断断续续的遥测带，隔 3-5 分钟向学生展示一次得到控制的房颤发作。4、在静脉注射手预先置入周围静脉输入通路，用敷料固定，并注明上一班的日期和时间。5、患者 12 小时无排泄，可触及膀胱。在腹部皮肤下放置棉絮或凝胶包以模拟膀胱。6、预先准备患者的泌尿生殖系统，用无菌水加入黄色人工色素以模拟尿液。如果是
10、 ECS，允许 800mL 尿液流入引流袋。如果是 HPS，更换为一个装有 800mL 尿液的引流袋。7、患者卧位，左臂弯在背后，左腿悬在床下（忽略） 。8、用透明润滑剂模拟患者从左侧嘴角流出唾液，不要让润滑剂进入气道。9、让一个学生扮演无照助理（UAP） ，另一个扮演患者的妻子。10、从 www.strokecenter.org/trials/scales/nihss.html 网站上获取一份 NIHSS。11、学生通过角色扮演，进行医学专科间关于患者的护理措施结果的沟通和汇报。如果现有材料未经组织或资料主要部分丢失，请医务人员对患者采取无效救护。主要强调组织材料和材料完整的重要性。12、让
11、学生扮演“患者收入或转入病房”或者“交接班情况” ，从而学习不同医学专科人员之间的沟通交流。13、除非学生要求，教师将不为学生提供实验室化验结果。14、希望学生在模拟情景的准备和演示阶段，可以将科学、人文及以前所学的护理课程融合在一起应用。模拟场景设置：情景 检查项目 护理实践操作内容 护理实践讨论场景一：基线/初步评估7：20教师注意：学生使用氧气时，打开氧气治疗场景选择合适的流量。HR=94 次/分；BP=180/104 次/分；RR=16 次/分，无费力，表浅；SpO2=95%，室内空气下；呼吸音清亮；心律=窦性；肠鸣音=正常；膀胱明显高于耻骨联合；瞳孔反射灵敏；言语不清，构音障碍；对人
12、物、地点、时间清醒但无法活动；无知觉，无法移动左侧；否认疼痛；要求去洗手间；左侧卧位；左腿悬在床旁；学生要求时可告知：T=37；肺底部缩小；根据报告 19:00 以后无排泄；瞳孔反应从 4mm 到3mm；神经系统评估发现：左臂弱（2/5） ；腿部虚弱（3/5） ；左面部下垂至嘴部；垂涎；咽反射减弱；眼外运动各个方向都正常；忽略左臂和腿部；站在左侧与其交谈时无法看向左侧；左侧视野减少（双侧（1）完成身体评估，解释数据，干预措施并记录；（2）执行 NIHSS 并记录；（3）随机测量血糖；（4）与夜班护士或其它医护人员合作确定起病时间；（5）通知医生患者状态；（6）通知放射科可能立即进行头部 CT检
13、查；（7）适当为患者在床上复位；（8）清洁面部唾液，评估误吸的潜在并发症；（9）获取氧饱和度；（10）委派无照助理安装氧气和吸引设备；（11）鼻导管吸氧2LPM；（12）辨别异常实验室结果以及对患者护理的意义或提示；（13）告知患者发生什么事情以及他的病情变化；1、以下名词的定义：脑卒中，CVA，中风？ 这些名词有一个共同点：脑部的某个部位梗塞2、知道起病时间的重要性是什么？ 溶栓疗法必须在起病后 3 小时开始 回顾溶栓疗法的适应/禁忌标准大于 18 岁NIHSS 低于 22已知起病时间少于 3小时收缩压低于 185mmHg舒张压低于 110mmHg不减轻或者迅速处理卒中卒中起病后无癫痫发作未
14、使用华法林PT 低于 15；INR 低于1.7过去 48 小时无 PTT 升高，未使用肝素血小板高于 100，000血糖大于 50 低于 400无急性 MI无颅内出血、肿瘤、AVM 或动脉瘤病史14 天内未进行大手术3 个月内无中风或严重头部损伤21 天内无胃肠道或尿道出血30 天内未哺乳或妊娠3、患者是否适合溶栓治疗？ 是的4、什么是 NIHSS？它的重要性是什么？左侧偏盲） ；左臂、腿和脸部对棉签或尖锐物品的反应减弱；左侧无法走动或承受重量；左侧巴宾斯基征阳性；由于明显的虚弱，无法评估左侧协调性；右侧身体无异常；晨起生命体征测量后，6:30 首次出现无症状性房颤。学生要求实验室结果时：随机
15、血糖：138；CBC：WBC 9.0，Hgb 13，Hct 39.2%，血小板 275；生化：Na 136，K 3.8，Cl 98，BUN 12，肌酐 0.7，血糖110，AST/SGOT 38，LDH 180，胆固醇 225，甘油三酯200，LDL 149，HDL 40；凝血：PT 11.2，PTT 3018:00 CPK：20，MB 4；2:00 CPK：15，MB 3；肌钙蛋白：0.1；Hgb A1C：6.5；ECG：正常窦性心律，心率为 84 次/分；胸部 X 线：无异常发现。 评价是否适合进行溶栓治疗的标准评估工具5、患者存在的哪些症状被忽略？ 左侧卧位 左腿悬在床旁 尝试不需要协助
16、自己起床，不承认卒中或卒中症状6、当患者忽视或一侧偏盲时，护士对患者说话或交谈时应站在哪一侧？ 站在未受影响的一侧7、患者的血糖和他存在的症状的关系是什么？ 低血糖和卒中的症状很像8、考虑到患者垂涎和咽反射减弱，护士应关注什么？ 潜在的误吸9、回顾患者的病史，ECG 和实验室结果，护士会注意到哪些可识别的卒中的危险因素？ 房颤病史 高血压 糖尿病 肥胖 胆固醇升高 可疑活动或运动计划10、护士如何合理的通知、讨论或接近患者健康状态的改变？ 使用治疗性沟通 应迅速着手应激与评估、诊断和干预的重要性11、哪些措施可委托给无证助理？ 安装吸氧和吸引装置 生命体征 为患者复位 可能插入尿管医嘱：（1）
17、立即进行头部 CT 扫描，以排除出血性卒中；（2）PT，PTT，INR，St.；（3）12 导联心电图以排除急性 MI；（4）建立第二个静脉通路，输入 0.9%NS 加入 40mEq 的 KCl 以 75mL/h；（5）每 15 分钟评估一次生命体征和神经状态；（6）收缩压高于 185 和舒张压高于 110 时，给予拉贝洛尔 10mg 静脉推注，时间大于 2 分钟；可在 10 分钟内重复给药一次；（7）记录估计体重；（8）如果无法排泄，插入尿管；（9）鼻导管吸氧 2LPM，可逐渐增加流量以保持 SpO2高于 90%；（10）禁食。教师注意：学生开始静脉输液时，打开液体治疗场景，选择合适的流量。
18、学生要求时可告知：体重：264 磅。（14）将体重转换为kg（120kg） ；（15）根据医嘱立即进行 CT 扫描，ECG和实验室检查；（16）使用无菌技术建立第二个静脉输液部位；（17）根据规定的速度开始泵入液体；（18）密切观察输液泵和患者，确保操作和流速正确，及早发现渗液现象；（19）根据用药原则给予拉贝洛尔；（20）根据需要增加氧流量以保持 SpO2在 90%以上；（21）开始禁食并告知患者原因；（22）电话通知患者妻子患者病情变化，要求她返回医院。12、如何立即执行医嘱？ 立即电话通知相关部门或采血13、护士如何在电话里告知患者妻子病情变化？ 使用治疗性沟通技巧14、为什么需要建立第二个静脉通路？ 如果医嘱要求溶栓，他们可以通过一个单独的静脉通路给药
