1、肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会 结核病严重影响人民健康 , 是我国重点防治疾 病之一 。对肺结核病及时 、 准确的诊断和彻底治愈 患者 ,不仅在于恢复患者健康 , 而且是消除传染源 、 控制结核病流行的最重要措施 。随着细菌学 、 影像 学、 免疫学等诊断技术的进展 ,短程化学疗法的广泛 应用和老年患者 、 耐药患者 、 合并糖尿病 、 免疫损害 等肺结核患者的增多 , 使肺结核的诊断和治疗日趋 复杂 ,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则 ,以 便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取 得共识 ,正确掌握诊断技术 , 合理使用化疗方案 , 提 高肺结核病的诊断和处理水平 。
2、一、 肺结核的临床表现 有下列表现应考虑肺结核的可能 , 应进一步做 痰和胸部 X 线检查 。应注意约有 20 %活动肺结核 患者也可以无症状或仅有轻微症状 。 呼吸困难等症状 。 21 发热 ( 常午后低热 ) , 可伴盗汗 、 乏力 、 食欲降 低、 体重减轻 、 月经失调 。 31 结核变态反应引起的过敏表现 : 结节性红 斑、 泡性结膜炎和结核风湿症 ( Poncet 病) 等 。 41 结核菌素 ( PPD2C 5TU) 皮肤试验 : 我国是结 核病高流行国家 ,儿童普种卡介苗 ,阳性对诊断结核 病意义不大 ,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核 分支杆菌 ( 简称结核菌 ) 感染或体内
3、有活动性结核 病 。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态 , 发 病机率高 ,可做为临床诊断结核病的参考指征 。 51 患肺结核时 , 肺部体征常不明显 。肺部病变 较广泛时可有相应体征 , 有明显空洞或并发支气管 扩张时可闻及中小水泡音 。康尼峡缩小提示肺尖有 病变 。 二、 肺结核的影像诊断 细菌学检查是肺结核诊断的确切依据 , 但不是 所有的肺结核都可得到细菌学证实 。胸部 X 线检通信作者 : 张培元 ,北京胸科医院 ,100095查也常是重要的 。但是肺结核的胸部 X 线表现并 无特征性改变 ,需注意与其它肺部疾病鉴别 。 一般而言 , 肺结核胸部 X 线表现可有如下特 点: 底段
4、。11 多发生在肺上叶尖后段 、 肺下叶背段 、 后基 21 病变可局限也可多肺段侵犯 。 41 易合并空洞 。 51 可伴有支气管播散灶 。 21 早期发现肺内粟粒阴影 。 61 囊肿与实体肿块的鉴别 。 61 可伴胸腔积液 、 胸膜增厚与粘连 。 71 呈球形病灶时 ( 结核球) 直径多在 3 cm 以内 ,增殖 、 纤维和干酪性病变) ,也可伴有钙化 。11 咳嗽 、 咳痰三周或以上 , 可伴有咯血 、 胸痛 、1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.周围可有卫星病
5、灶 ,内侧端可有引流支气管征 。 81 病变吸收慢 ( 一个月以内变化较小) 。 内的病变 。 浸润阴影的鉴别诊断 。 淋巴结结核与肿瘤 。 胸膜病变的检出 。 三、 肺结核的病原学诊断 当患者痰少时 ,可采用高渗盐水超声雾化导痰 。http:/超声雾化导痰 、 下呼吸道采样 、 支气管冲洗液 、 支气 管肺泡灌洗液 (BALF) 、 肺及支气管活检标本 。痰标 本质量好坏 ,是否停抗结核药直接影响结核菌检出 阳性结果和培养分离率 。晨痰涂片阳性率比较高 ,集菌法阳性率高于直接涂片法 。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在 , 不能区分是结核菌还是非结核31X 线影像可呈多形态表现 ( 即同时呈现
6、渗出 、胸部 CT 扫描对如下情况有补充性诊断价值 :11 发现胸内隐匿部位病变 , 包括气管 、 支气管 31 诊断有困难的肿块阴影 、 空洞 、 孤立结节和 41 了解肺门 、 纵隔淋巴结肿大情况 , 鉴别纵隔 51 少量胸腔积液 、 包裹积液 、 叶间积液和其它11 标本采集和结核菌的检测 : 标本来源 : 痰液 、涂片检查采用萋 2 尼抗酸染色和荧光染色法 。中华结核和呼吸杂志 2001 年 2 月第 24 卷第 2 期 Chin J Tuberc Respir Dis , February 2001 , Vol 24 , No. 271 分支杆菌 。由于我国非结核分支杆菌病发病较少
7、, 故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义 。 直接涂片方法简单 、 快速 , 但敏感性不高 , 应作 为常规检查方法 。涂片阴性不能排除肺结核 , 连续 检查 次 ,可提高其检出率 。 3 分离培养法灵敏度高于涂片镜检法 , 可直接获 得菌落 ,便于与非结核分支杆菌鉴别 ,是结核病诊断 金标准 。未进行抗结核治疗或停药 48 72 h 的肺 结核患者可获得比较高的分离率 。分离培养法采用 改良罗氏和 BACTEC 法 ,BACTEC 法较常规改良罗 氏培养法提高初代分离率 10 %左右 , 又可鉴别非结 核分支杆菌 ,检测时间也明显缩短 。 后复阳 、 化学治疗 36 个月痰菌仍持续阳性
8、、 经治 疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏 感性检测 。原发耐药率较高地区 , 有条件时初治肺 结核也可行药物敏感性检测 。21 结核菌药物敏感性检测 : 对肺结核痰菌阴转表 1 绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限药 物 培养基内含药 浓度 ( g/ ml)1 10 1 5 50 10 25 10 10 20术 。核酸探针和 PCR 为结核病细菌学基因诊断提 供了可能 。PCR 是选用一对特定的寡核苷酸引物介导的结核菌某特定核酸序列的 DNA 体外扩增技术 。它可 以在短时间使特定的核酸序列拷贝数增加数百万 倍 ,在此基础上进行探针杂交 ,提高了检出的灵敏度 和特异性 。研究结果显
9、示痰液 PCR + 探针检测可获 得比涂片镜检明显高的阳性率和略高于培养的阳性 率 ,且省时快速 , 成为结核病病原学诊断重要参考 , 但是尚有一些技术问题需进一步解决 。 41 血清抗结核抗体检查 : 血清学诊断可成为结 核病的快速辅助诊断手段 ,但由于特异性欠强 ,敏感 性较低 ,尚需进一步研究 。 四、 菌阴肺结核的诊断 定义 : 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴 性的肺结核 ,其诊断标准为 : 11 典型肺结核临床症状和胸部 X 线表现 。 具备 1 6 中 3 项或 7 8 条中任何 1 项可确 诊。 五、 特殊人群和不典型肺结核21 抗结核治疗有效 。 31 临床可排除其它非结核
10、性肺部疾患 。 51 痰结核菌 PCR + 探针检测呈阳性 。 61 肺外组织病理证实结核病变 。 71BALF 检出抗酸分支杆菌 。http:/目前国内采用绝对浓度间接法 , 也可采用比例 法 ,常用的抗结核药物耐药界限见表 1 。高浓度10 100 10 50 250 100 100 100 100 40低浓度耐药 界限 ( g/ ml) 1 10 1 5 50 1 25 10 10 20异烟肼 ( INH ,H) 链霉素 (SM ,S) 对氨基水杨酸钠 ( PAS ,P) 乙胺丁醇 ( EMB ,E) 利福平 ( RFP ,R) 氨硫脲 ( TB1) 丙硫乙烟胺 (1321TH ,PTH
11、 ,TH) 卡那霉素 ( K M) 卷曲霉素 (CPM) 环丝氨酸 (CS): 一般认为 INH 1 、 50 、 20 、EMB 5 、M 100 、 注 RFP SM K CPM 100 、1321TH 25 、 1 、 40 ml 完全耐药时 , 临床已无效 。INH 011 、 PAS CS g/ EMB 215 ml 浓度完全耐药时治疗效果显著降低 ; PZA 临床尚未确 g/立公认的有意义的检查耐药性方法应用 BACTEC 法进行结核菌药物敏感试验 , 由 于采用液体培养基 、14 同位素测定结核菌代谢产物 C 判断生长情况 ,明显缩短了检测时间 ,其结果与常规 的改良罗氏培养基的
12、结果有明显的一致性 , 在国内 也常被应用 。近来为克服放射污染采用了荧光和比 色等技术 ,同样收到了良好效果 。 31 痰 、 BALF 、 胸液结核菌聚合酶链反应 ( PCR)+ 探针检查 : 由于结核菌生长缓慢 ,分离培养阳性率不高 ,需要快速 、 灵敏和特异的病原学检查和鉴定技1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.某些特殊人群患肺结核可在症状 、 体征和胸部 X 线表现及临床经过等诸多方面与一般肺结核患者 有许多不同特点 ,即所谓 “不典型肺结核”较易延误 ,
13、诊断 。为引起临床重视 ,概括有如下情况 。 11 免疫损害者 ( 指原发免疫缺陷性疾病及接受 放化疗和免疫抑制药物治疗患者) ,由于皮质激素或 其它免疫抑制药物和因素的干扰或掩盖 , 肺结核的 症状隐匿或轻微 ,可缺乏呼吸道症状 ,也可由于免疫 防御机制受损以突发高热起病 , 病变进展迅速呈暴 发性经过 。 21 免疫损害患者的肺结核 , 以血行播散肺结核居多 ,合并胸膜炎或肺外结核多 。X 线上 “多形性” 不明显 ,以均质性片絮状阴影表现多 ,可在结核病非 好发部位 、 中下肺叶及上叶前段发生 ,需和急性肺炎 鉴别 。 31 极度免疫功能低下患者可首先出现高热 、 侵41PPD ( 5T
14、U) 强阳性 ; 血清抗结核抗体阳性 。 81 支气管或肺部组织病理证实结核病变 。72 中华结核和呼吸杂志 2001 年 2 月第 24 卷第 2 期 Chin J Tuberc Respir Dis , February 2001 , Vol 24 , No. 2犯肝 、 脾和淋巴结等全身症状 , 而肺部 X 线阴影出 现时间明显延长或长时间表现为无典型粟粒样病变 的无反应性结核病 ( 暴发性结核性败血症) 。 结肿大 、 中下肺野浸润病变多 , 类似原发肺结核表 现 ,且有合并胸膜炎与肺外结核多 、 试验 ( - ) 等 PPD 特点 。41 艾滋病合并肺结核时可表现肺门 、 纵隔淋巴
15、51 糖尿病合并肺结核时 X 线特点以渗出干酪 11 原发型肺结核 : 为原发结核感染所致的临床缓慢静注 , 持续 10 15 min 。非紧急状态也可用 1020 U 加入 5 %葡萄糖 500 ml 缓慢静滴 。对脑垂 体后叶素有禁忌的患者可采用酚妥拉明 10 20 mg 加入 25 %葡萄糖 40 ml 静注 ,持续 1015 min 或 10 20 mg 加入 5 %葡萄糖 250 ml 静滴 ( 注意观察血 压) 。以中下肺野病变为主 , 引起大咯血的肺结核 , 无膈肌粘连者也可采用人工气腹萎陷疗法止血 。近 年支气管动脉拴塞术介入疗法治疗肺结核大咯血收 到了近期良好的效果 。 21
16、 自发性气胸 : 肺结核为气胸常见病因 。多种 肺结核病变可引起气胸 : 胸膜下病灶或空洞破入胸 腔 ;结核病灶纤维化或瘢痕化导致肺气肿或肺大疱31 肺 部 继 发 感 染 : 肺 结 核 空 洞 ( 尤 其 纤 维 空http:/为主 ,可呈大片状 、 巨块状 ,易形成空洞 ,好发于肺门 区及中下肺野 ,病变进展快 , 应注意与急性肺炎 、 肺 化脓症 、 肺癌鉴别 。 61 支气管结核所致肺结核多在中下肺野或邻 近肺段 ,由于有支气管狭窄因素存在 ,常可合并细菌 感染致病变表现不典型 ,易与肺炎混淆 ,肺不张也常 是支气管结核的并发症 。 六、 结核病分类 ( 1999 年结核病分类标准)
17、 型 ,包括浸润性 、 纤维空洞及干酪性肺炎等 。 41 结核性胸膜炎 : 临床上已排除其它原因引起 的胸膜炎 。包括结核性干性胸膜炎 、 结核性渗出性 胸膜炎 、 结核性脓胸 。 51 其它肺外结核 : 按部位及脏器命名 , 如骨关 少数也可在肺结核已好转或稳定时发生 。肺结核咯 血原因多为渗出和空洞病变存在或支气管结核及局 部结核病变引起支气管变形 、 扭曲和扩张 。肺结核 患者咯血可引起窒息 、 失血性休克 、 肺不张 、 结核支 气管播散和吸入性肺炎等严重合并症 。 咯血者应进行抗结核治疗 ,中 、 大量咯血应积极 止血 ,保持气道通畅 ,注意防止窒息和出血性休克发 生 。一般改善凝血
18、机制的止血药对肺结核大咯血疗 效不理想 。脑垂体后叶素仍是治疗肺结核大咯血最 有效的止血药 ,可用 510 U 加入 25 %葡萄糖 40 ml病症 ,包括原发综合征及胸内淋巴结结核 。 21 血行播散型肺结核 : 包括急性血行播散型肺 结核 ( 急性粟粒型肺结核 ) 及亚急性 、 慢性血行播散 型肺结核 。 31 继发型肺结核 : 是肺结核中的一个主要类 节结核 、 结核性脑膜炎 、 肾结核 、 肠结核等 。 在诊断肺结核时 ,可按上述分类名称书写诊断 , 并应注明范围 ( 左 、 右侧 、 双侧 ) 、 痰菌和初 、 复治情 况。 七、 肺结核常见并发症及处理 11 咯血 : 绝大多数情况
19、表明病情活动 、 进展 , 但1994-2007 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.破裂 ; 粟粒型肺结核的病变在肺间质也可引起间质 性肺气肿性肺大疱破裂 。病灶或空洞破入胸腔 , 胸 腔常见渗出液体多 ,可形成液气胸 、 脓气胸 。 对闭合性气胸 ,肺压缩 50 kg (mg/ kg) 013 115 810 014 014 013 016 0175 0145 0175 0175 0175 013 016 115 110 110 014 016 013 019 1015 0175 1
20、530 1020 2030 1525 1020 1020 0175间歇疗法 成人 (g)50 kg 015 016 210 110 014 0175 0175 50 kg 016 016 210 112 014主要毒副反应 肝毒性 听力障碍 、 、 眩晕 肾功能障碍 、 过敏反应 肝毒性 、 胃肠反应 、 过敏反应 同利福平 肝毒性 、 胃肠反应 、 过敏反应 、 高尿酸血症 视力障碍 、 视野缩小 胃肠反应 、 口感金属味 肝毒性 、 胃肠反应 、 过敏反应 同链霉素 同链霉素 、 电解质紊乱 肝肾毒性 、 胃肠反应 、 、 过敏 光 敏反应 、 中枢神经系统反 、 应 肌腱反应 同氧氟沙星
21、 同异烟肼每日 1 次顿服 每日 1 次左氧氟沙星 (LVFX、 V) 异烟肼对氨基水杨酸 ( 帕星肼 、 盐 PSNZ)称分别是卫非特 、 卫非宁 ,复合制剂的优点是有利于保证患者联合 、 足量的化疗 ,并便于督导管理定疗程是肺结核治疗能否成功的关键 , 为此必须对 治疗中的患者采取有效管理措施 ,具体要求为 : 11 归口管理 : 目前结核病治疗管理已有较为完 整的技术规范 ,结核病防治机构医务人员必须接受 系统培训 ,并有专人管理负责到底 ,直至痊愈 。按我 国法规要求 ,各级医疗卫生单位发现肺结核患者或 疑似肺结核患者时 , 应及时向当地卫生保健机构报 告 ,并将患者转至结核病防治机构
22、进行统一检查 ,督 导化疗与管理 。 21 督导化疗 : 结核病防治机构组织对痰菌阳性: 3 每周 2 次 , 3 3 间歇疗法指用药日 注 药 名 异烟肼利福平吡嗪酰胺 ( 卫非特 ,RIFATER) 异烟肼利福平( 卫非宁 ,RIFINAH)各药所含剂量 (mg)R 120 , H 80 , Z 250R 150 , H 100: 固定复合剂是由各种药物按固定剂量的配比制成的复合制剂 ,如由异烟肼 、 注 利福平 、 吡嗪酰胺和由异烟肼 、 利福平组成的复合制剂 , 名、 九 肺结核患者的治疗管理 保证患者在治疗过程中坚持规律用药 、 完成规1994-2007 China Academic
23、 Journal Electronic Publishing House. All rights reserved.810 15025010表 3 抗结核固定复合剂剂量和副作用疗程 ( 月)2 40145 3120175 0175016 3每日 1 次饭前 2 h 顿服 每日 1 次 ,饭前或饭后顿服 每日 1 次顿服或分 23 次 服用 每日 1 次顿服 每日分 3 次服用 每日分 3 次服用 每日 1 次肌注 每日 1 次肌注 每日 1 次或分 23 次每日 1 次或分 23 次 每日分 23 次每日用量用法 每日 1 次 ,顿服 每日 1 次 ,顿服体重 50 kg 4 片 60 kg 5 片3 片同异烟肼 、 利福平 、 吡嗪酰胺 同异烟肼 、 利福平用法 3毒副反应3肺结核患者实施督导化疗管理 , 每次用药应在医务 人员面视下进行 , 监控治疗 。对不能实施督导管理 的菌阳患者和菌阴肺结核患者也要采用家庭访视 、 家庭督导等方法 ,加强治疗管理 。 31 住院与不住院治疗 : 肺结核患者一般采用不 住院化疗 ,结核病专科医院负责急 、 、 危 重肺结核患 者和有严重并发症 、 合并症 、 药物毒副反应和耐多药 等肺结核患者的住院治疗 , 未愈出院患者转到结防 机构继续督导化疗 ,完成规定疗程 。( 收稿日期 :2000207231)
